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    正中神經(jīng)外膜顯微松解術(shù)在腕管綜合征中的應(yīng)用

    2020-12-19 04:39:40陸大明巨積輝成超徐雪平陸向榮游朝勇
    實(shí)用手外科雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:大魚際腕管外膜

    陸大明,巨積輝,成超,徐雪平,陸向榮,游朝勇

    (1.昆山市第一人民醫(yī)院 手外科,江蘇 昆山 215300;2.蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手外科,江蘇 蘇州 215100)

    外周神經(jīng)卡壓性疾病中最常見的是腕管綜合征(carpal tunnel syndrome,CTS)。正中神經(jīng)在通過腕管時受到壓迫,正中神經(jīng)慢性缺血,繼而發(fā)生神經(jīng)病變[1-3]。長時間的卡壓可引起神經(jīng)病變,造成神經(jīng)變細(xì),神經(jīng)壓迫加重。2014年3月-2017年12月,我院采用正中神經(jīng)外膜顯微松解聯(lián)合腕橫韌帶松解術(shù)治療伴有正中神經(jīng)病變的腕管綜合征16例,取得滿意的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組16例,男4例,女12例;年齡43~65歲,平均52歲。病程6~30個月,術(shù)前均有3個半手指麻木,感覺異常,有夜間麻醒史,大魚際肌萎縮。Tinel征(+),Phalen征(+),肌電圖檢查均有正中神經(jīng)潛伏期延長(CAMP)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)波幅下降或缺失,均診斷為腕管綜合征。按浜田分類方法將患者分為三型,Ⅰ型:正中神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木(+),無大魚際肌萎縮及拇指對掌功能障礙;Ⅱ型:正中神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木(+),大魚際肌萎縮(+),但無拇指對掌功能障礙;Ⅲ型:正中神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木(+),大魚際肌萎縮及拇指對掌功能障礙均為(+)。其中Ⅰ型0例,Ⅱ型15例,Ⅲ型1例。按照顧玉東腕管綜合征臨床分型的輕、中、重度三型標(biāo)準(zhǔn):中度15例,重度1例。術(shù)中切開腕橫韌帶見正中神經(jīng)部分節(jié)段明顯變細(xì)12例,觸及正中神經(jīng)部分節(jié)段有硬結(jié)4例。

    1.2 手術(shù)方法

    本術(shù)式在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及上肢氣壓止血帶下進(jìn)行。采用Bromley的小切口在魚際紋的尺側(cè)與其平行做一弧形切口。逐層切開皮膚、皮下筋膜暴露腕橫韌帶。于腕橫韌帶尺側(cè)用剪刀縱向切小口,通過此小口向兩端縱向剪開腕橫韌帶,探查腕橫韌帶是否完全切開。注意保護(hù)正中神經(jīng)及其返支、掌淺弓動脈。創(chuàng)面止血,用拉鉤暴露正中神經(jīng)視野,再在顯微鏡下尋找并用顯微器械將正中神經(jīng)變細(xì)部位的神經(jīng)外膜松解,對于含有硬結(jié)病例,去除硬結(jié)同時行神經(jīng)外膜松解術(shù),即將神經(jīng)外膜縱向剪開,注意避開伴行的小血管。松止血帶,用雙極電凝徹底止血,切口內(nèi)置引流皮片。修補(bǔ)掌筋膜,縫合切口。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后3 d以地塞米松10 mg/d靜脈滴注減少水腫,鼠神經(jīng)生長因子30 μg/d靜滴促進(jìn)神經(jīng)生長,支具或石膏外固定制動2 d后換藥拔出引流條,指導(dǎo)主被動功能訓(xùn)練,術(shù)后14 d拆線,切口甲級愈合。

    1.4 術(shù)后隨訪及療效評價(jià)

    所有患者均定期(半年內(nèi)每月隨訪1次,半年后每3個月隨訪一次)隨訪,采用顧玉東腕管綜合征功能評定標(biāo)準(zhǔn)[4]:優(yōu)12~18分,良8~11分,可4~7分,差≤3分。內(nèi)容包括:麻痛、感覺異常、肌萎縮(大魚際肌)、對掌功能、握力和瘢痕痛,來判斷腕管綜合征的療效,記錄每次隨訪結(jié)果并整理。

    2 結(jié)果

    本組16例,術(shù)后切口均甲級愈合,無感染發(fā)生。隨訪3~15個月,平均8個月。功能評定:優(yōu)2例(12.5%),良 11例(68.75%),可 2 例(12.5%),差 1 例(6.25%),優(yōu)良率為81.25%,其中感覺功能恢復(fù)明顯好于運(yùn)動功能。

    3 討論

    腕管綜合征是指由于多種原因?qū)е峦蠊軌毫υ龈?,壓迫正中神?jīng)后引起腕部以下正中神經(jīng)分布區(qū)域感覺和運(yùn)動功能障礙的一系列癥候群[5]。臨床表現(xiàn)一般先出現(xiàn)橈側(cè)3個半手指疼痛、麻木等感覺異常,如不及時對癥治療,病情進(jìn)一步加重,可出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙,如拇指外展、對掌無力,晚期出現(xiàn)魚際肌萎縮。每年CTS的發(fā)病率為72/100 000,約占世界人口8%,女性遠(yuǎn)高于男性,平均發(fā)病年齡為55歲,患病率相對較高的人群為從事手工勞動者[6-8]。腕管綜合征的治療方法不少,但療效不一,各有利弊[9-12]。顧玉東[4]指出腕管綜合征手術(shù)治療的關(guān)鍵是徹底切開腕橫韌帶,而不是切除韌帶,對于正中神經(jīng)的處理,原則上不干涉神經(jīng)血供,除非神經(jīng)瘤十分明顯僅做神經(jīng)外膜減壓,或神經(jīng)外膜下注射激素類藥物及創(chuàng)傷性水腫及粘連。本組病例腕橫韌帶切開后均可見正中神經(jīng)病變,具有神經(jīng)松解指征。

    治療腕管綜合征的方法很多,如內(nèi)窺鏡下作腕管松解,但在電視屏上神經(jīng)與肌腱反差不明顯,因而有誤傷神經(jīng)及肌腱的報(bào)道,或因切割過深或偏尺側(cè)而誤傷尺動脈、掌淺弓以及腕管松解不完全。吳佩蓉等[13]報(bào)道傳統(tǒng)切開減壓組術(shù)后肌電圖指標(biāo)改善明顯優(yōu)于內(nèi)窺鏡微創(chuàng)減壓組。傳統(tǒng)的神經(jīng)松解采用尖刀片劃開正中神經(jīng)外膜[14]。因正中神經(jīng)質(zhì)地柔軟,直視下用尖刀片劃開神經(jīng)外膜,容易誤傷正中神經(jīng)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,近年來文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療四肢神經(jīng)卡壓綜合征取得了較好的療效[15-17],基于傳統(tǒng)切開腕橫韌帶創(chuàng)面暴露徹底,顯微外科操作能有效避免血管神經(jīng)損傷的這兩個特點(diǎn),作者采用正中神經(jīng)外膜顯微松解術(shù)聯(lián)合腕橫韌帶松解術(shù)治療伴有正中神經(jīng)病變的腕管綜合征16例,獲得了較好的臨床效果。隨訪發(fā)現(xiàn)大魚際肌肌肉萎縮在7個月仍無明顯改變,可能原因是肌纖維變性,恢復(fù)困難;而對掌功能受限患者,3個月內(nèi)無明顯改變,6個月內(nèi)能恢復(fù)對示中指,但完全恢復(fù)正常的非常少;6個月左右中度患者握力可恢復(fù)至正常水平,重度患者握力明顯增加,但仍達(dá)不到正常水平。本術(shù)式具有操作簡單、安全可靠、并發(fā)癥少、療效好的優(yōu)點(diǎn),因而容易推廣。

    注意事項(xiàng):⑴本術(shù)式適用于伴有正中神經(jīng)病變的腕管綜合征病例,如正中神經(jīng)無病變則不需行神經(jīng)外膜松解[4];⑵正中神經(jīng)顯微松解時需謹(jǐn)慎,切不可損傷神經(jīng)及伴行血管;⑶對正中神經(jīng)返支必須常規(guī)探查松解,否則術(shù)后大魚際肌運(yùn)動功能受限甚至障礙[18];⑷手術(shù)于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及氣壓止血帶下進(jìn)行,確保手術(shù)過程中無痛、無活動性出血。

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