農(nóng)業(yè)設(shè)備導(dǎo)致的上肢開(kāi)放性損傷的研究進(jìn)展

龐超見(jiàn)，范小波，趙晨陽(yáng)

（邯鄲市第一醫(yī)院 骨科，河北 邯鄲 056000）

農(nóng)業(yè)在世界任何一個(gè)國(guó)家都占有重要地位，因每個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，其從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)人口的數(shù)量、受傷比例以及受傷的類(lèi)型也不盡相同。農(nóng)業(yè)設(shè)備導(dǎo)致的損傷在我國(guó)目前尚沒(méi)有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)字報(bào)道，在美國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)手和上肢的傷害非常常見(jiàn)，占農(nóng)場(chǎng)受傷總?cè)藬?shù)的40%～70%[1-2]。這些傷害的嚴(yán)重程度反映了整個(gè)農(nóng)業(yè)行業(yè)的職業(yè)危險(xiǎn)度。2012年，農(nóng)業(yè)行業(yè)的死亡率為每10萬(wàn)工人中有21.2人死亡，高于包括采礦或建筑在內(nèi)的任何其他行業(yè)。與農(nóng)業(yè)相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)是所有其他職業(yè)的總死亡率的5倍以上[3]。外傷性手指截肢、橈骨和尺骨高能開(kāi)放性骨折是農(nóng)業(yè)機(jī)械相關(guān)損傷中最常見(jiàn)的上肢損傷之一[4-5]。

在我國(guó)常見(jiàn)的致傷農(nóng)業(yè)設(shè)備包括：旋耕犁機(jī)、玉米剝皮機(jī)、聯(lián)合收割機(jī)、鍘草機(jī)、播種機(jī)、割草機(jī)、地膜機(jī)、脫粒機(jī)、秸稈粉碎機(jī)、彈棉花機(jī)等[6-7]，其造成的嚴(yán)重傷害包括割傷、手和四肢截肢、多節(jié)段骨折、手和上肢擠軋傷；大部分的傷害導(dǎo)致某種程度的永久性殘疾。

在發(fā)展中國(guó)家，如尼泊爾74%的人口在農(nóng)業(yè)部門(mén)工作。在其國(guó)家東部地區(qū)，一年與農(nóng)業(yè)勞動(dòng)有關(guān)的傷害在農(nóng)民中占69%。常見(jiàn)受傷的機(jī)制有割傷(79.7%)、刺傷(11.3%)和撕裂傷(7.5%)。手工具造成大部分傷害的原因是在工作中滑倒、尖銳的器械、動(dòng)物和從高處墜落。上肢損傷占全部損傷的67%，其中手指損傷占43%[8]。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

遭受此類(lèi)損傷的患者年齡集中在39～44歲，但也涉及17歲以下的少年兒童和65歲以上的老年人，這反映了整個(gè)家庭參與農(nóng)業(yè)活動(dòng)的情況。傷害發(fā)生率的季節(jié)性變化是值得注意的，所有傷害中有2/3發(fā)生在每年的6～11月份，與農(nóng)作物收獲最活躍的月份相對(duì)應(yīng)。經(jīng)仔細(xì)研究，與農(nóng)業(yè)傷害有關(guān)的根本因素包括注意力不集中、自滿(mǎn)、匆忙或粗心，這些都會(huì)降低操作者的警惕。拆除安全護(hù)罩和使用不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)械也是一個(gè)常見(jiàn)因素。

手部和上肢農(nóng)業(yè)傷害所消耗的相關(guān)資源和醫(yī)療費(fèi)用是巨大的。在一個(gè)三級(jí)護(hù)理中心，90%因農(nóng)業(yè)設(shè)備所致外傷的患者需手術(shù)治療，平均住院時(shí)間5 d。手部和上肢損傷程度對(duì)恢復(fù)工作能力有顯著影響。據(jù)報(bào)道，平均病假為25 d，平均殘疾期可達(dá)135 d，手部功能有一定程度的永久性損傷是很常見(jiàn)的[9-10]。兒童特別容易發(fā)生嚴(yán)重的手和上肢損傷以及與機(jī)械有關(guān)的截肢，這些肢體損傷平均需要7次外科手術(shù)，平均住院25 d。

2 農(nóng)機(jī)設(shè)備致傷機(jī)制

機(jī)械傷是指機(jī)械設(shè)備運(yùn)動(dòng)或靜止部件、工具、加工件直接與人體接觸引起的傷害，包括擠軋、碰撞、沖擊、剪切、卷入、絞繞、甩出、切割、切斷、刺扎等機(jī)制[11]。在美國(guó)對(duì)農(nóng)業(yè)相關(guān)上肢損傷總體影響最大的機(jī)械包括拖拉機(jī) (10.2%～54.3%)、動(dòng)力起落裝置(5.4%)、谷物攪拌機(jī)(6.4%～22%)、打包機(jī)和破碎機(jī)(3.9%)以及聯(lián)合收割機(jī)(8.6%～16.0%)。與這類(lèi)機(jī)械有關(guān)的損傷是嚴(yán)重的，對(duì)患肢（指）的功能水平和恢復(fù)工作的能力造成毀滅性的后果。

3 治療

離斷手指或肢體的正確處理可減慢組織變性，延長(zhǎng)再植時(shí)限，為斷指再植的成活創(chuàng)造條件。保存方法是用無(wú)菌紗布包好，放于無(wú)菌盆內(nèi)或無(wú)孔塑料袋內(nèi)，置于4℃冰箱或有冰塊的保溫瓶?jī)?nèi)冷藏，若為多指離斷，應(yīng)分別辨認(rèn)指別標(biāo)記后再冷藏。不可將斷指直接置于冰塊上或冰箱冷凍室內(nèi)，也決不能把斷指浸泡在酒精、消毒液、冰生理鹽水或其他刺激性液體中[12]。其余外露截肢部位應(yīng)敷濕紗布及繃帶捆扎并使用冰袋。

農(nóng)業(yè)機(jī)械污染嚴(yán)重，對(duì)于開(kāi)放性農(nóng)業(yè)設(shè)備所致的損傷應(yīng)立即給予抗生素和破傷風(fēng)類(lèi)毒素。在急診科就診時(shí)，對(duì)受傷肢體的血液循環(huán)、感覺(jué)和肌腱功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)傷口進(jìn)行表征檢查，并進(jìn)行全面的影像學(xué)評(píng)估。該評(píng)估為手術(shù)室人員的準(zhǔn)備和手術(shù)方案提供了依據(jù)。麻醉成功后，去除繃帶檢查肢體、皮膚和軟組織狀態(tài)，手指的姿勢(shì)，是否有畸形，是否有活動(dòng)性出血。積極的外科清創(chuàng)被認(rèn)為是外科治療農(nóng)業(yè)設(shè)備損傷所致污染的最重要一步。傷口擴(kuò)創(chuàng)可以清除掉壞死的組織和異物，保留健康的組織以及重要的結(jié)構(gòu)組織，如血管和神經(jīng)組織[13]。

在沖洗和清創(chuàng)后，需要確定損傷肢體是截肢還是功能重建，確定如何最大程度地保留或改善肢體功能。決定再植和肢體功能重建取決于肢體損傷的程度，評(píng)估其術(shù)后最終的肢體功能、潛在并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后生活質(zhì)量的影響（社會(huì)、心理和經(jīng)濟(jì)狀況）[14]。對(duì)于遠(yuǎn)期功能差的嚴(yán)重性損傷，早期截肢應(yīng)被視為走向康復(fù)的第一步。在農(nóng)業(yè)機(jī)械損傷中，由于損傷的嚴(yán)重程度導(dǎo)致了血管重建和再植的成功率較低，即使在兒童群體中血管重建和再植的結(jié)果也令人沮喪。但是，面對(duì)這些糟糕的結(jié)果，醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前告知患者及其家屬，而不是放棄嘗試再植手術(shù)。

最近使用創(chuàng)傷負(fù)壓療法治療肢體損傷和嚴(yán)重開(kāi)放性骨折的經(jīng)驗(yàn)表明，這種治療方式可能在最初處理農(nóng)業(yè)機(jī)械造成的高能、高污染損傷方面發(fā)揮作用。負(fù)壓創(chuàng)面技術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)包括減少污染創(chuàng)面初級(jí)閉合所需的時(shí)間，減少軟組織感染的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間改善患者舒適度，減少每日換藥[15]。傷口應(yīng)在2～3 d內(nèi)仔細(xì)觀察，以確定軟組織損傷程度及感染體征和癥狀，尤其要注意早期鑒別間室綜合征、壞死性筋膜炎和壞疽。

4 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及治療

農(nóng)業(yè)設(shè)備所致?lián)p傷術(shù)后感染最為常見(jiàn)，其中深部傷口感染或骨髓炎占18%～19%。在一項(xiàng)對(duì)214例開(kāi)放性農(nóng)業(yè)設(shè)備所致的損傷患者的研究中，術(shù)后感染率達(dá)到19%，其中26例(65%)二次回到手術(shù)室進(jìn)行進(jìn)一步清創(chuàng)[13]。在兩項(xiàng)農(nóng)業(yè)損傷后出現(xiàn)傷口感染的40例患者研究中，開(kāi)放性上肢損傷后最常見(jiàn)的分離菌為凝固酶陰性葡萄球菌(46%)、腸桿菌屬的物種(42%)、念珠菌屬物種(31%)、金黃色葡萄球菌(23%)、銅綠假單胞菌(23%)，而混合菌群包括不動(dòng)桿菌、克雷伯氏菌、普原氏菌、嗜麥芽黃單胞菌、沙雷氏菌和大腸桿菌[16]。在我國(guó)關(guān)于農(nóng)業(yè)設(shè)備所致上肢損傷術(shù)后感染的報(bào)道中，最常見(jiàn)的微生物有：銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、粘金黃桿菌、緩慢葡萄球菌等，和國(guó)外報(bào)道的細(xì)菌種類(lèi)大致相同。在齊偉亞等[17]的研究中，此類(lèi)損傷一期閉合創(chuàng)面42例，感染23例，感染率54.8%；二期閉合創(chuàng)面19例，感染3例，感染率15.8%。在龐超見(jiàn)等[6]的研究中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)業(yè)設(shè)備所致?lián)p傷術(shù)后發(fā)生感染115例（23.2%），在感染的病原菌中革蘭氏陰性菌所占比例為76.92%，致病菌中以銅綠假單胞菌檢出率最高48株（21.18%），其次為洋蔥伯克霍爾德菌32株（14.55%）；在革蘭氏陽(yáng)性菌中最多的是金黃色葡萄球菌22株（10.0%），其次是表皮葡萄球菌18株（8.18%）。

因此對(duì)于嚴(yán)重開(kāi)放性損傷，建議采用廣譜、經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。第一代頭孢菌素可能基本覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌，例如使用頭孢唑林鈉1 g靜滴，每8小時(shí)使用1次，至術(shù)后24 h[18]。針對(duì)革蘭氏陰性菌，可以使用氨基糖苷或左氧氟沙星500 mg至術(shù)后24 h。對(duì)青霉素過(guò)敏者，萬(wàn)古霉素和氟喹諾酮的聯(lián)合用藥對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌具有良好的療效。一些患者存在的特異性危險(xiǎn)因素可能會(huì)進(jìn)一步增加氣性壞疽的發(fā)生。包括：年齡＞50歲、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、周?chē)芗膊?、中性粒?xì)胞減少癥、大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇治療，以及其他通常與免疫缺陷狀態(tài)相關(guān)的危險(xiǎn)因素[19]?？股亟o藥的最佳持續(xù)時(shí)間尚未明確，但一些作者主張開(kāi)放性損傷患者應(yīng)至少持續(xù)使用抗生素3 d，如果需要后續(xù)的手術(shù)治療，延長(zhǎng)抗生素療程是必須的。

總之，農(nóng)業(yè)設(shè)備導(dǎo)致的上肢損傷是一種復(fù)雜的高能量損傷，通常伴有明顯的軟組織缺損、肌腱和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷、多發(fā)骨折或肢體離斷，并常伴有機(jī)械碎片污染嚴(yán)重。負(fù)責(zé)治療這些復(fù)雜的肢體損傷的外科醫(yī)生必須經(jīng)常作出困難的決定，是否再植、重建還是截肢，充分了解與每件農(nóng)業(yè)機(jī)械相關(guān)的具體損傷模式和機(jī)制，可為外科手術(shù)治療提供有力的指導(dǎo)依據(jù)，并對(duì)再植術(shù)后成活率及功能重建進(jìn)行有效預(yù)估。