數(shù)字健康技術(shù)與商業(yè)健康保險的發(fā)展

李玉華

（廣東技術(shù)師范大學(xué) 管理學(xué)院，廣東 廣州510499）

一、問題的提出與文獻(xiàn)綜述

近年來，受益于健康保險發(fā)展的政策利好及全社會保險和風(fēng)險保障意識逐步提升，健康保險業(yè)總體保持較快發(fā)展，年均增長率28.5%。其中，健康保險在2014 年、2015 年及2016 年的同比增長率分別達(dá)到了41.27%、51.87%及67.7%，在2019 年同比增長12.2%，增速同比上升約8%，遠(yuǎn)高于GDP 的增長速度（見圖1）。2020 年新冠肺炎疫情的發(fā)生，進(jìn)一步提高了居民對疾病的自我防范意識和對健康風(fēng)險的保障意識[1]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年1—7月，健康保險保費(fèi)收入5302億元，同比增長19.3%，是增速最快的險種[2]。健康保險在基本醫(yī)療保障體系中的角色和功能定位越來越受到民眾的認(rèn)可，對于完善和補(bǔ)足我國多層次醫(yī)療保障體系更加有益。

盡管決策層明確界定了商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保障體系中的功能與地位，也從頂層制度設(shè)計上竭盡所能推動商業(yè)健康保險的發(fā)展，商業(yè)健康保險也表現(xiàn)出了強(qiáng)勁的發(fā)展勢頭，然而，與發(fā)達(dá)國家相比，我國商業(yè)健康保險發(fā)展仍然處于起步階段，仍面臨一些難以解決的問題。一是商業(yè)健康保險成本居高不下，近幾年的綜合成本率都是超過100%，存在普遍性虧損，其可持續(xù)性發(fā)展存在問題。不少保險公司是把健康保險作為敲門磚，希望通過發(fā)展健康保險積累客戶資源，拓展壽險等其他險種業(yè)務(wù)。二是保險業(yè)的健康風(fēng)險管理作用并沒有得到充分發(fā)揮。盡管目前國內(nèi)已有保險機(jī)構(gòu)利用數(shù)字健康新技術(shù)開始了健康保險向健康管理價值鏈延展服務(wù)與融合發(fā)展的實踐，但總體看來，健康管理與健康保障服務(wù)并非是商業(yè)健康保險為投保人供給的核心內(nèi)容，保險機(jī)構(gòu)對投保人的健康管理更類似于一種為了獲取市場競爭的噱頭或是宣傳，造成了事實上多數(shù)保險機(jī)構(gòu)并不能為投保人提供全方位個性化健康管理服務(wù)的困境。商業(yè)健康保險發(fā)展存在的這兩大問題，虧損只是表象和結(jié)果，健康管理作用不明顯是導(dǎo)致結(jié)果的原因。

圖1 2010—2019年健康保險增長情況圖

縱觀歷史，每一次科學(xué)技術(shù)的革新與運(yùn)用都會成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展、國家和社會治理水平提升及人民觀念意識改變的重要工具。物聯(lián)網(wǎng)及大數(shù)據(jù)等新一代科學(xué)技術(shù)的革新應(yīng)用，使人類社會從信息科技時代（IT）邁進(jìn)了數(shù)字科技時代（DT），新的商業(yè)模式和業(yè)態(tài)出現(xiàn)，保險業(yè)也由此獲益[3]。在健康保險與數(shù)字科技融合的實踐中，數(shù)字科技通過電子病歷、移動醫(yī)療、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)及人工智能等新興技術(shù)向健康保險價值鏈環(huán)節(jié)滲透，引發(fā)了健康保險與健康醫(yī)療界的化學(xué)反應(yīng)并持續(xù)向縱深發(fā)展，產(chǎn)生了互聯(lián)網(wǎng)保險、健康保險科技等一批新形態(tài)的健康保險公司。美國傳統(tǒng)健康保險公司恒康保險向健康科技保險的轉(zhuǎn)變，完全顛覆了傳統(tǒng)健康保險產(chǎn)品的外延及運(yùn)營模式，把健康保險、健康數(shù)據(jù)及個體健康管理捆綁在一起的智能化“互動式”保險，是健康保險與數(shù)字健康技術(shù)深度融合發(fā)展、帶領(lǐng)傳統(tǒng)健康保險走出老化困局的業(yè)界重要指向標(biāo)和轉(zhuǎn)型新趨勢[4]。那么，健康保險應(yīng)如何借助于數(shù)字科技走出老化困境并實現(xiàn)升級轉(zhuǎn)型，成為健康保險持續(xù)發(fā)展的重要議題。

近年來，數(shù)字科學(xué)技術(shù)因其與保險業(yè)快速聯(lián)動融合發(fā)展的態(tài)勢受到業(yè)界以及學(xué)術(shù)界持續(xù)關(guān)注，成為學(xué)術(shù)研究與探討的新興領(lǐng)域。通過對現(xiàn)有文獻(xiàn)資料的梳理，大致可以看出數(shù)字科學(xué)技術(shù)為保險業(yè)帶來的變化。完顏瑞云和鎖凌燕（2019）認(rèn)為，保險科技的應(yīng)用改善了傳統(tǒng)保險行業(yè)的風(fēng)險選擇、承保結(jié)構(gòu)和定價能力[5]，有助于保險產(chǎn)品的精準(zhǔn)創(chuàng)新、防范騙保及優(yōu)質(zhì)服務(wù)的供給[6]。何培育等（2017）認(rèn)為，保險公司通過掌握投保人的醫(yī)療、生活及所處環(huán)境等大數(shù)據(jù)信息，可以計算出其購買保險產(chǎn)品的可能性[7]。趙大偉（2016）及王海?。?018）從區(qū)塊鏈技術(shù)的角度進(jìn)行探討，認(rèn)為區(qū)塊鏈技術(shù)在提高保險市場效率、增強(qiáng)底層數(shù)據(jù)安全及對客戶隱私保護(hù)、拓展保險應(yīng)用場景、降低保險公司運(yùn)營成本、強(qiáng)化保險企業(yè)風(fēng)險控制能力等方面有顯著效果[8-9]。謝繼龍（2019）認(rèn)為，人工智能技術(shù)對健康保險定價、精準(zhǔn)營銷、高效理賠、智能客服等非常有益[10]。

從目前的文獻(xiàn)研究成果來看，業(yè)界學(xué)者多是聚焦于從整個保險行業(yè)的視角，著重探討數(shù)字科技在保險業(yè)中的運(yùn)用與作用機(jī)理，并對數(shù)字科技與保險業(yè)聯(lián)動融合發(fā)展的實踐應(yīng)用進(jìn)行歸因與未來發(fā)展趨勢分析，也有部分研究集中在保險科技與車險及壽險等個別險種的地方經(jīng)驗研究。但現(xiàn)有的文獻(xiàn)對健康保險與數(shù)字科技之間互動機(jī)制的理論研究與實踐研究比較缺乏。實際上，目前健康險業(yè)界早就關(guān)注并實踐著數(shù)字科技與健康保險的聯(lián)動融合發(fā)展，學(xué)術(shù)研究滯后于實際發(fā)展需求。

在此背景下，探討數(shù)字健康的主流技術(shù)及應(yīng)用場景，分析數(shù)字健康技術(shù)促進(jìn)商業(yè)健康保險與健康管理融合發(fā)展的機(jī)制及存在的障礙因素，既可以豐富我國健康保險與數(shù)字科技互動發(fā)展機(jī)制的相關(guān)研究成果，又有助于促進(jìn)健康保險數(shù)字轉(zhuǎn)型發(fā)展，推動我國以疾病診療治療為中心的模式向以“預(yù)防”為主的大健康生態(tài)模式轉(zhuǎn)變，加快我國“健康中國”建設(shè)的進(jìn)程。

二、相關(guān)概念及場景解析

（一）相關(guān)概念

概念解析是認(rèn)識、了解并掌握和運(yùn)用一項新生事物的基本步驟和過程。因此，明晰數(shù)字技術(shù)、健康管理及數(shù)字健康技術(shù)等概念有助于更好地認(rèn)識和分析數(shù)字健康技術(shù)與商業(yè)健康保險之間的互動機(jī)制、價值影響及障礙因素，為健康保險走出困局提供思路與對策。

1.數(shù)字健康技術(shù)

數(shù)字技術(shù)因其在新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮的積極作用，成為抗疫“利器”而再次受到關(guān)注。那么，究竟什么是數(shù)字技術(shù)呢？數(shù)字技術(shù)是一項利用現(xiàn)代信息和技術(shù)手段，把包括圖、文、聲、像等在內(nèi)的各種資源樣式[11]，轉(zhuǎn)換為電子計算機(jī)能識別的大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等多種數(shù)字化技術(shù)的集合。數(shù)字技術(shù)應(yīng)用最大的長處就是能夠提高整體效率。

數(shù)字技術(shù)與健康管理的結(jié)合，推動了數(shù)字健康技術(shù)的發(fā)展。數(shù)字健康技術(shù)可以理解為數(shù)字技術(shù)的一個分支，是在對個體進(jìn)行全生命周期的健康管理、疾病預(yù)防、疾病診療治療及疾病康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)供給過程中，所使用的移動健康設(shè)備、互（物）聯(lián)網(wǎng)、人工智能、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)、遠(yuǎn)程保健和遠(yuǎn)程醫(yī)療等技術(shù)，是數(shù)字健康新基建的基礎(chǔ)和支撐。

數(shù)字健康技術(shù)對健康醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的技術(shù)革新，把我國推進(jìn)了數(shù)字健康管理的新時代。數(shù)字健康技術(shù)是健康保障功能、健康管理服務(wù)方式及醫(yī)療控費(fèi)目標(biāo)的重要技術(shù)支撐，健康保險又是健康醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重要協(xié)同治理主體。因此，數(shù)字健康技術(shù)與健康保險的聯(lián)動融合發(fā)展，有助于健康保險更加精準(zhǔn)地為投保人提供個性化的健康管理服務(wù)，可以實現(xiàn)健康保險與健康管理服務(wù)之間的良性互動和閉環(huán)管理。

2.健康管理

健康管理的概念最先在美國提出，緣起于美國20世紀(jì)30年代不斷上漲的高額醫(yī)療費(fèi)用，使得健康保險賠付難以應(yīng)對與承受，進(jìn)而出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用管理失控的現(xiàn)實。研究發(fā)現(xiàn)，通過加強(qiáng)對個體的健康管理，可以降低病死率，有效減少醫(yī)療費(fèi)用支出。因此，在健康保險中延展和加強(qiáng)對個體健康管理來降低醫(yī)療費(fèi)用支出這一理念被提出后，快速得到業(yè)界的認(rèn)可并付諸實踐。健康管理發(fā)展至今，其內(nèi)涵也越來越豐富。

健康管理主要是指保險機(jī)構(gòu)等行為主體利用數(shù)字健康技術(shù)，采集被保險人的健康信息，評估健康狀態(tài)，提出有針對性的健康管理計劃，使被管理對象得到全面的健康維護(hù)和支持服務(wù)。其本質(zhì)上是通過對被保險人健康保障前置前移的做法，把注重事中疾病的診療治療過程轉(zhuǎn)向注重對投保人健康監(jiān)測與評估以及疾病預(yù)測與預(yù)防，由醫(yī)療費(fèi)用“被動支付型”向?qū)ν侗Ｈ说慕】怠爸鲃庸芾硇汀鞭D(zhuǎn)變，進(jìn)而達(dá)到有效控制疾病發(fā)生發(fā)展，提高個體生命質(zhì)量的目的[12]。

（二）主流技術(shù)及應(yīng)用場景

《健康保險管理辦法》的頂層制度設(shè)計為保險公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升健康保險價值提供了政策支持。目前健康保險對數(shù)字健康技術(shù)的運(yùn)用集中在新型醫(yī)療設(shè)備的使用及移動健康管理的物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈和人工智能等技術(shù)。

1.物聯(lián)網(wǎng)

保險公司利用物聯(lián)網(wǎng)的可感知、識別及互聯(lián)特性延展健康保險服務(wù)[13]。一是介入健康監(jiān)測。使用可穿戴監(jiān)測健康設(shè)備、體征傳感器來感知和采集個體的體溫、血壓、心率等人體的體征數(shù)據(jù)，對被保險人身體健康狀態(tài)進(jìn)行實時動態(tài)監(jiān)測與遠(yuǎn)程管理。例如，眾安旗下的“步步?！碑a(chǎn)品就是基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與可穿戴設(shè)備及運(yùn)動健康大數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)的典型[14]。二是預(yù)判疾病發(fā)生。通過可植入式移動健康醫(yī)療設(shè)備對被保險人身體指標(biāo)的遠(yuǎn)程監(jiān)控，來預(yù)判疾病的發(fā)生或發(fā)作，方便醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提前介入被保險人的診療。

2.區(qū)塊鏈

區(qū)塊鏈因其開放、透明、數(shù)據(jù)不可篡改及可信度較高等特性被廣泛運(yùn)用到各行各業(yè)，其中，20%以上應(yīng)用場景涉及保險業(yè)[15]。區(qū)塊鏈技術(shù)在健康保險領(lǐng)域的運(yùn)用場景為：一是通過分布式智能身份認(rèn)證系統(tǒng)，快速進(jìn)行身份和信息的校驗，保護(hù)客戶的個人隱私不被他人所獲?。欢怯弥悄芎霞s代替人工合同，將理賠條件預(yù)先寫入?yún)^(qū)塊鏈程序中，當(dāng)信息滿足賠付條件時，計算機(jī)自動進(jìn)入理賠程序，將賠付資金轉(zhuǎn)入被保險人的賬戶并自動結(jié)束保險合同，從而完成理賠。

3.大數(shù)據(jù)

大數(shù)據(jù)因其數(shù)據(jù)價值高、處理速度快、分析精準(zhǔn)等特點同樣受到健康保險的關(guān)注。對大數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)化的處理與分析是大數(shù)據(jù)技術(shù)的核心要素[16]。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)貫穿于健康保險的各個環(huán)節(jié)，通過對不同場景下個體健康大數(shù)據(jù)豐富多維的數(shù)據(jù)特征，能夠預(yù)判整體的健康水平及個人的健康特質(zhì)，建立更全面清晰的客戶畫像，在產(chǎn)品設(shè)計與運(yùn)營優(yōu)化、差異化服務(wù)與風(fēng)險控制及醫(yī)療健康網(wǎng)絡(luò)管理等方面提供更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)分析結(jié)果[17]。基于可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)而開發(fā)的健康醫(yī)療保險是大數(shù)據(jù)場景化應(yīng)用的典型。

4.人工智能

近些年來，人工智能技術(shù)也被廣泛運(yùn)用于健康保險中，其在健康保險中的應(yīng)用場景為：一是通過個人健康數(shù)據(jù)分析，構(gòu)建更加精準(zhǔn)的用戶畫像，向客戶推薦適合的保險產(chǎn)品，為客戶提供智能核保與理賠服務(wù)；二是根據(jù)數(shù)據(jù)算法，找出醫(yī)療保健漏洞并不斷追蹤用戶健康狀況，督促用戶改變不良健康行為；三是通過機(jī)器學(xué)習(xí)，自動識別保險產(chǎn)品的部分運(yùn)營風(fēng)險及欺詐信息，降低保險承保及理賠階段所可能導(dǎo)致的人為失誤，提升經(jīng)營效能與風(fēng)險管理水平。

三、數(shù)字健康技術(shù)促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展的機(jī)制

以移動健康管理APP、微小型貼身傳感器、人工智能(AI)以及健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)為代表的數(shù)字健康管理技術(shù)的開發(fā)與運(yùn)用，正在重構(gòu)健康保險的價值及其服務(wù)范圍，使健康保險把對投保人的健康管理服務(wù)向前端轉(zhuǎn)移，通過為被投保人提供慢性病管理及健康管理等服務(wù)內(nèi)容，與投保人之間建立了更為互相信任的關(guān)系，加速了健康保險價值鏈延展的趨勢。

（一）數(shù)字健康技術(shù)通過輔助健康管理促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展

商業(yè)健康保險與其他險種不同，賠付成本管控很大程度上受制于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、客戶健康生活習(xí)慣、醫(yī)療行為及醫(yī)保政策等外部因素。健康保險通過對投保人的健康管理可以降低個體健康風(fēng)險，減少疾病損失與醫(yī)療保險賠付，對醫(yī)療行為進(jìn)行有效管控和約束已經(jīng)被證實為有效途徑。健康保險向健康管理延展服務(wù)才能實現(xiàn)多方協(xié)同主體利益的整合與趨同，促進(jìn)醫(yī)患信息透明，降低道德風(fēng)險和逆向選擇，達(dá)到提升群眾身體健康水平、有效控制和降低醫(yī)療風(fēng)險等目的，最終實現(xiàn)保險費(fèi)率及費(fèi)用賠付率的降低，真正使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)、參保群體及醫(yī)療保障部門等主體受益。因此，對投保人的健康保險中融入健康管理具有不可逆的發(fā)展趨勢，但關(guān)鍵在于尋求促進(jìn)健康管理與健康保險融合發(fā)展的機(jī)制。當(dāng)前，以人工智能、區(qū)塊鏈、云計算、大數(shù)據(jù)等關(guān)鍵技術(shù)為基礎(chǔ)的數(shù)字健康技術(shù)快速發(fā)展，為商業(yè)健康保險產(chǎn)業(yè)鏈延展健康管理服務(wù)提供了便捷路徑[18]。

受益于區(qū)塊鏈技術(shù)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國形成了體量龐大的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)①本文所指的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)主要包括：出生數(shù)據(jù)（體重、血型、基因等）、臨床數(shù)據(jù)（電子病歷、電子處方、藥物服用）、運(yùn)動數(shù)據(jù)、體檢數(shù)據(jù)、飲食數(shù)據(jù)（含飲酒數(shù)據(jù)）、睡眠數(shù)據(jù)、死因數(shù)據(jù)等個體數(shù)據(jù)，以及圍繞個體健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)衍生出的公共衛(wèi)生方面的數(shù)據(jù)，包括血液傳播、食品安全和疾病預(yù)防等。。獲取足夠豐富的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)技術(shù)是健康保險為投保人提供全生命周期健康管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。保險機(jī)構(gòu)通過與醫(yī)院、藥房、健康體檢中心、智能可穿戴設(shè)備或家用健康設(shè)備（睡眠枕、睡眠床墊等）、健身房等主體進(jìn)行合作，收集和持續(xù)跟蹤不同應(yīng)用場景下個體的基本信息、生活習(xí)慣、計步、心率和心跳、血壓、血糖、膽固醇、體重指數(shù)等身體指標(biāo)數(shù)據(jù)及疾病歷史等臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)和非臨床健康數(shù)據(jù)。

擁有大數(shù)據(jù)只是健康保險延展健康管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，對大數(shù)據(jù)的分析與運(yùn)用才是各健康險主體獲取市場與客戶的關(guān)鍵。對數(shù)據(jù)分析與加工能力較強(qiáng)的健康保險主體，可以通過對統(tǒng)計口徑和標(biāo)準(zhǔn)不一致且差異性較大的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行深度加工處理，提高對投保群體分級的準(zhǔn)確性，并根據(jù)各個群體的不同特點設(shè)計并提供有針對性的服務(wù)，幫助不同群體實現(xiàn)各自的健康目標(biāo)，提高健康管理的整體效果。以美國的Clover Health 為例，該健康保險科技公司通過自建數(shù)據(jù)庫和軟件平臺統(tǒng)計分析健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，并與數(shù)據(jù)庫中的模型匹配，區(qū)分不同人群的患病風(fēng)險，預(yù)測會員慢性病并發(fā)癥發(fā)生的概率，從而找到高風(fēng)險患病人群，為投保人定期安排健康體檢服務(wù)，同時制定適應(yīng)于不同慢病投保人的個性化健康管理服務(wù)方案。數(shù)據(jù)顯示，Clover Health 變被動治療為主動預(yù)防的健康干預(yù)計劃使投保群體的入院率降低了15%—50%[19]。

可見，針對健康保險行業(yè)面臨的困惑與痛點，健康保險借助數(shù)字健康技術(shù)，積極推動“保險+醫(yī)療+科技+數(shù)據(jù)”四位一體的發(fā)展，設(shè)計一體化的解決方案，成為消費(fèi)者健康管理方案的供給方和管理方，涵蓋產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)控、事前健康管理、事中綠通服務(wù)、事后護(hù)理等全流程，是快速適應(yīng)時代發(fā)展需求的必然。

（二）數(shù)字健康技術(shù)通過增強(qiáng)市場滲透促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展

從國外健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀來看，以商業(yè)健康保險為支柱，以數(shù)字科技聯(lián)動多個平臺驅(qū)動健康保險變革，構(gòu)建健康保險“線上線下”相融合的健康管理服務(wù)閉環(huán)是其發(fā)展趨勢。數(shù)字健康技術(shù)的引進(jìn)和運(yùn)用，一方面可以打通大健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈，補(bǔ)齊健康保險在產(chǎn)業(yè)鏈條上的短板，大幅度提升各個環(huán)節(jié)的服務(wù)質(zhì)量和管理水平；另一方面還可以與醫(yī)療、養(yǎng)老等各行業(yè)實現(xiàn)共同聯(lián)動，擴(kuò)展健康保險的服務(wù)生態(tài)圈[20]。越來越多的健康保險主體認(rèn)識到，作為數(shù)字化時代的核心生產(chǎn)要素，數(shù)字健康技術(shù)是未來商業(yè)健康保險行業(yè)的核心競爭力。

首先，數(shù)字健康技術(shù)的應(yīng)用使健康保險覆蓋面不斷擴(kuò)大。商業(yè)健康保險的發(fā)展不再是單一險種或單個行業(yè)的發(fā)展，而是基于價值鏈生態(tài)系統(tǒng)的融合發(fā)展。通過應(yīng)用數(shù)字健康技術(shù)，對健康保險的運(yùn)營渠道、產(chǎn)品、場景進(jìn)行系統(tǒng)構(gòu)建，打造了一個全新的商業(yè)健康保險服務(wù)格局，推動了健康保險從難獲變?yōu)橐撰@，從低頻走向高頻，延伸了健康保險的廣度、深度和密度[21]。此外，數(shù)字健康技術(shù)還改變了商業(yè)健康保險精算、核保的邊界，人工智能釋放了精算師的大量勞動力，且速度、效率與準(zhǔn)確性都大大提升，使個性化定制化健康保險產(chǎn)品成為可能，保險覆蓋范圍由此全面拓展。在傳統(tǒng)商業(yè)健康保險加速擁抱科技創(chuàng)新的前景下，保險公司積極推動內(nèi)部信息共享，與健康服務(wù)行業(yè)深度融合，可加速用戶觸達(dá)和提升客戶服務(wù)體驗。

其次，數(shù)字健康技術(shù)利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，拓展了商業(yè)健康保險的業(yè)務(wù)渠道，特別是銷售渠道，擴(kuò)大了需求空間。以科技拓展業(yè)務(wù)，銷售渠道是保險科技應(yīng)用的重要功能，在降低成本、提高效率、優(yōu)化用戶體驗、促進(jìn)普惠保險等方面有較大的價值，近些年大熱的互聯(lián)網(wǎng)健康保險可以佐證這一說法。2019 年在人壽保險等公司業(yè)務(wù)業(yè)績出現(xiàn)不同程度下滑的情況下，互聯(lián)網(wǎng)健康保險業(yè)務(wù)一直保持高速增長，累計實現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)收入236 億元，同比增長92%[22]。從深層次來看是精準(zhǔn)營銷。基于大數(shù)法則定價的健康保險，其風(fēng)險保障具有同質(zhì)性，難以迎合不同群體的保障需求。商業(yè)健康保險的經(jīng)營與大數(shù)據(jù)相結(jié)合，是最重要的應(yīng)用大數(shù)據(jù)的險種之一，可以在用戶動態(tài)數(shù)據(jù)、產(chǎn)品營銷、用戶信息管理與維護(hù)等方面進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)整合和深度分析，根據(jù)客戶不同風(fēng)險狀況推送產(chǎn)品、核定價格、設(shè)計條款。

（三）數(shù)字健康技術(shù)通過優(yōu)化運(yùn)營體系促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展

商業(yè)健康保險運(yùn)營涉及保險公司、被保險人、健康服務(wù)提供方及醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等政府職能主體，擴(kuò)大來看還包括潛在需求者及監(jiān)管部門等。這里的需求方指的是保單持有人，其具有健康服務(wù)和健康風(fēng)險保障的雙重需求。供給方則有兩個，一個是為需求方提供“健康保險”服務(wù)的保險公司，另一個是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥廠、藥店等“健康”服務(wù)提供者。涉及的這些利益方，相互依賴又相互獨(dú)立，或直接或間接聯(lián)系在一起。各方利益訴求不同，有些甚至是相互博弈的利益關(guān)系，保險公司希望定價高一點、降低成本、提高效益，被保險人希望得到物美價廉的健康保險產(chǎn)品，作為患者的被保險人希望獲得優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有自身的利益考量，健康保險的運(yùn)營面臨較多的挑戰(zhàn)。

商業(yè)健康保險賠付成本與醫(yī)療費(fèi)用密切相關(guān)，這也是保險公司運(yùn)營該險種高度關(guān)注的核心問題之一。傳統(tǒng)模式下，保險公司處于“兩頭管不到”的境地，在利益驅(qū)使下，患者的醫(yī)療行為及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為都有可能出現(xiàn)過度，使得健康保險賠付成本上升。比如，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會出于自身利益的考慮，誘導(dǎo)被保險人非必要的健康服務(wù)需求等，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲，使保險公司風(fēng)險控制難度加大。這樣的結(jié)果，短期看必然損害保險公司的利益，長遠(yuǎn)來看不僅僅如此，還會損害健康保險投保人的利益，因為賠付成本最終都會通過定價調(diào)整反映到產(chǎn)品價格中，最終也會損害需求方的利益。

商業(yè)健康保險關(guān)聯(lián)的各方是一個有機(jī)整體，由于彼此之間存在著信息不對稱以及追求自身利益最大化等問題，其正常有效運(yùn)營，需要各方協(xié)同合作、互相監(jiān)督、獎懲結(jié)合。通過規(guī)范健康保險費(fèi)用籌集、醫(yī)療服務(wù)提供及醫(yī)療費(fèi)用支付等，把各種成本盡可能降低，最終逐步提高全社會的健康保障水平。數(shù)字健康技術(shù)的應(yīng)用，可以在健康保險產(chǎn)品定價、醫(yī)療服務(wù)及時提供、醫(yī)療及診療行為監(jiān)督、醫(yī)療費(fèi)用核算、違約責(zé)任承擔(dān)等方面發(fā)揮明顯作用，為這一目的的實現(xiàn)提供了有效路徑。保險公司運(yùn)用數(shù)字健康技術(shù)，共同攜手打造一個涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司、被保險人、政府相關(guān)部門等的醫(yī)療健康管理閉環(huán)生態(tài)系統(tǒng)，覆蓋疾病預(yù)防、治療、健康服務(wù)監(jiān)督、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、健康保險產(chǎn)品價格形成等全過程。

四、數(shù)字健康技術(shù)對商業(yè)健康保險發(fā)展的價值

受保障內(nèi)容單一、核保核賠流程冗長、營銷渠道粗放、人海戰(zhàn)術(shù)展業(yè)等因素影響，傳統(tǒng)健康保險產(chǎn)品呈現(xiàn)出被動式購買的特征。在數(shù)字健康技術(shù)驅(qū)動下，健康保險的產(chǎn)品設(shè)計、產(chǎn)品定價、銷售以及核保核賠等各個環(huán)節(jié)都產(chǎn)生了新的理念和模式，與傳統(tǒng)健康保險有較大的不同（見表1）。數(shù)字健康技術(shù)能夠放大健康保險的價值影響力，改變健康保險的經(jīng)營痛點。

表1 傳統(tǒng)健康保險與數(shù)字健康科技保險的對比

（一）產(chǎn)品設(shè)計

精算是健康保險產(chǎn)品設(shè)計的核心與關(guān)鍵，其對健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)具有高度依賴性。投保人的身體健康數(shù)據(jù)及各地區(qū)不同年齡組、不同性別疾病發(fā)生率圖譜等醫(yī)療大數(shù)據(jù)是健康保險費(fèi)率厘定、產(chǎn)品設(shè)計與開發(fā)中最為核心的關(guān)鍵問題，其直接制約健康保險產(chǎn)品的精準(zhǔn)定價、產(chǎn)品的差異化發(fā)展以及健康保險供給健康管理服務(wù)的水平與質(zhì)量。

區(qū)塊鏈上永久記錄不同場景下的用戶信息及行為習(xí)慣等大數(shù)據(jù)會成為健康保險產(chǎn)品推出的科學(xué)依據(jù)。健康保險可以依靠醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況的差異以及其中的規(guī)律，完成對個體的精準(zhǔn)畫像描述，判斷細(xì)分不同客戶群的風(fēng)險偏好與保險需求，開發(fā)針對單病種、特殊病種等在內(nèi)的精準(zhǔn)個性化健康保險產(chǎn)品，滿足不同層次消費(fèi)群體的健康保障需求。人工智能技術(shù)能夠利用其龐大的數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)模型，將產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計中的不同影響因素進(jìn)行量化，設(shè)計出更加貼合個體需求和市場需求的健康保險產(chǎn)品，使健康保險產(chǎn)品的精算更為精準(zhǔn)，有利于保險公司精確地評估各種風(fēng)險，提升風(fēng)險管理水平。

（二）成本控制

一是賠付支出成本的控制。運(yùn)用醫(yī)療大數(shù)據(jù)、電子病歷及醫(yī)療診療一體化監(jiān)管平臺等數(shù)字健康醫(yī)療技術(shù)手段，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行智能監(jiān)控，保證健康保險費(fèi)用支出的合理使用[23]，其有效性引起了健康保險界的持續(xù)關(guān)注與實踐。例如，美國的Clover Health、Bright Health 等新型健康保險公司，通過建立數(shù)據(jù)模型，分析健康大數(shù)據(jù)，預(yù)測投保人未來重大疾病發(fā)生的概率并對患病風(fēng)險因素進(jìn)行監(jiān)控與干預(yù)，對疾病的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)行有效的控制，從而降低了醫(yī)療費(fèi)用的賠付支出。2018 年11 月美國最大的處方藥零售商和第二大藥品福利管理機(jī)構(gòu)CVS health 與美國第三大健康保險公司安泰保險的業(yè)務(wù)合并融合后，幫助安泰保險通過PBM 減少了不必要的醫(yī)療保險支出。

二是運(yùn)營成本的控制。傳統(tǒng)經(jīng)營模式下，投保人對健康保險的咨詢、核保與理賠等均通過人工方式解決，需要投入大量的人力，因此成本較高。人工智能技術(shù)能夠降低健康保險的人力投入成本。智能機(jī)器人通過對健康保險知識圖譜等的學(xué)習(xí)，能夠在線回答絕大多數(shù)用戶咨詢的問題，并且不受時間限制提供全天候服務(wù)，僅有機(jī)器人回答不了的少量問題才用人工來解決。埃森哲的一項研究顯示，健康保險公司利用人工智能技術(shù)，將100 名職工的日常任務(wù)自動化，可以節(jié)省1500 萬美元，在18 個月內(nèi)節(jié)省70億美元[24]。

（三）服務(wù)效率

人工智能、互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP等技術(shù)手段的發(fā)展使投保人可以進(jìn)行智能核保、申請線上理賠等服務(wù)。運(yùn)用區(qū)塊鏈技術(shù)的去中心化與共識機(jī)制及人工智能技術(shù)，客戶可以在互聯(lián)網(wǎng)或是手機(jī)端自主投保，快速實現(xiàn)投保服務(wù)[25]，理賠也可以在智能合約下自動發(fā)生，一旦滿足理賠條件便自動觸發(fā)賠款流程，并可以實現(xiàn)保險機(jī)構(gòu)代位求償權(quán)的追索路徑，有效簡化結(jié)算流程。人工智能通過語音和圖像識別、機(jī)器學(xué)習(xí)及NLP技術(shù)，啟動核賠規(guī)則以及大數(shù)據(jù)風(fēng)控模型，自動提取審核信息，快速篩選理賠材料，完成智能核保與投保、理賠定損等服務(wù)[26]，提升客戶體驗值，使投保人更加受益。2020 年新冠肺炎疫情期間，各家保險公司利用現(xiàn)代科技簡化了實務(wù)單證的提取要求，做到一站式直賠。據(jù)統(tǒng)計，大多數(shù)客戶提交理賠申請之后在當(dāng)天能夠完成理賠，最快的在5 分鐘之內(nèi)完成理賠。除此之外，人工智能對審核賠付中的欺詐行為效率也較高。人工智能通過量化不同的因素，在機(jī)器學(xué)習(xí)模型中使用特定算法，幾秒內(nèi)就能發(fā)現(xiàn)核賠異常，提升了承保和理賠階段的效率，有效改善了投保人和保險公司的關(guān)系。

（四）風(fēng)險管控

智能可穿戴設(shè)備能夠使保險機(jī)構(gòu)獲得對投保人實時健康監(jiān)控和保障的數(shù)據(jù)收集，對投保人的疾病風(fēng)險管控處于智能交互的核心地位。區(qū)塊鏈技術(shù)記錄了投保人與保險機(jī)構(gòu)之間從銷售、核保到核賠與結(jié)算的所有交易。因此，在健康保險中使用區(qū)塊鏈技術(shù)不僅能夠掌握投保人的個體健康信息、既往病史、病例等可靠、真實的核心數(shù)據(jù)，還增加了交易的透明度與信息的對稱性，使保單持有人及保險機(jī)構(gòu)雙方始終可以訪問交易過程的所有環(huán)節(jié)信息，保護(hù)保險機(jī)構(gòu)及客戶雙方的合法利益。

首先，區(qū)塊鏈可以降低道德風(fēng)險與逆向選擇。保險公司可以利用區(qū)塊鏈全網(wǎng)共證的信息特征，通過智能合約的自動篩查功能驗證個體的行為記錄，有效識別投保人的風(fēng)險狀況。

其次，區(qū)塊鏈可以識別風(fēng)險。人工智能能夠通過系統(tǒng)中設(shè)定的校驗規(guī)則或是其他風(fēng)險因子自識別風(fēng)險。區(qū)塊鏈則通過利用分布式賬本建立起與客戶、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個相關(guān)交易方共同驗證的信任機(jī)制，客戶的個人信息、身體健康狀況、體檢信息和住院醫(yī)療信息均可以在分布式賬本上得到驗證，預(yù)防了欺詐和騙保的情況出現(xiàn)。

五、我國商業(yè)健康保險與數(shù)字健康技術(shù)融合的障礙

如前所述，數(shù)字健康技術(shù)與健康保險的聯(lián)動融合發(fā)展有助于商業(yè)健康保險的數(shù)字化轉(zhuǎn)型。但是，目前保險機(jī)構(gòu)在運(yùn)用數(shù)字健康技術(shù)推動健康保險的轉(zhuǎn)型發(fā)展上仍然存在一些障礙，制約了數(shù)字健康技術(shù)與健康保險融合價值的發(fā)揮。

（一）健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的獲取障礙

健康保險的創(chuàng)新發(fā)展受健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的制約，其獲取數(shù)據(jù)困境體現(xiàn)在以下方面。一是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保障部門難以與之共享數(shù)據(jù)。目前我國大部分經(jīng)營健康險的保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)院及醫(yī)保經(jīng)辦體系銜接不夠緊密，限制了保險機(jī)構(gòu)對地區(qū)醫(yī)療數(shù)據(jù)的獲取，制約了健康保險產(chǎn)品的精準(zhǔn)定價。由于醫(yī)院沒有與保險公司主動協(xié)同合作的動機(jī)，受保護(hù)參保人的個人信息安全、系統(tǒng)對接成本較高及對保險機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)使用不信任的觀念等因素影響，其與保險機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)層面對接的意愿不強(qiáng)，能夠與保險機(jī)構(gòu)共享的信息主要是參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療治療賬單等財務(wù)數(shù)據(jù)。保險機(jī)構(gòu)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保部門能夠獲得的醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)碎片化和片面性，能夠使用的醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)非常有限，無法打破與醫(yī)保部門共享數(shù)據(jù)的壁壘，又不能夠介入被保險人診療治療的全過程，這使相關(guān)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)的商業(yè)健康保險的定價，與實際面臨的風(fēng)險產(chǎn)生背離，難以實現(xiàn)費(fèi)用的管控，帶來了發(fā)展的隱患。二是保險機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)不齊全。我國經(jīng)營健康保險的保險機(jī)構(gòu)對投保人的數(shù)據(jù)主要來源于公司內(nèi)部運(yùn)營記錄、投保人自主提供的個人健康信息、經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源對接數(shù)據(jù)、衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒等，而投保人的既往診療治療等重要的健康數(shù)據(jù)及各地區(qū)不同年齡組不同性別疾病發(fā)生率等核心數(shù)據(jù)均由醫(yī)保部門及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌控。三是數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。由于我國尚未出臺關(guān)于醫(yī)療數(shù)據(jù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的政策文件，目前保險公司、醫(yī)院、藥企、健康管理機(jī)構(gòu)等主體形成的醫(yī)療數(shù)據(jù)，在數(shù)據(jù)定義及輸出格式等方面存在較大的差異，呈現(xiàn)出碎片化和片段化。即便保險機(jī)構(gòu)從其他行為主體獲取了必需的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)，但是由于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)無法集成，保險機(jī)構(gòu)還需要對遷移、清洗的數(shù)據(jù)進(jìn)行充分的治理及加工，才能夠得到有用的數(shù)據(jù)信息。四是國家層面的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)尚未形成體系。由于我國是在近些年才開始把大數(shù)據(jù)列為國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的增長點、社會治理的重要工具，因此，國家的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展并不是很充分?？梢哉f，數(shù)據(jù)壁壘始終是制約商業(yè)健康保險提供前置保障推動健康管理服務(wù)轉(zhuǎn)型升級的核心問題，使得健康保險依然難以突破其保障內(nèi)容單一的局面。

（二）移動健康醫(yī)療人才儲備不足

商業(yè)健康保險向健康服務(wù)融合發(fā)展高度依賴醫(yī)療大數(shù)據(jù)及對數(shù)據(jù)的分析。而商業(yè)健康保險向健康管理服務(wù)延展的效果關(guān)鍵取決于數(shù)字健康人才隊伍及其專業(yè)技能水平。商業(yè)健康保險與數(shù)字健康管理類似，是一門涉及統(tǒng)計學(xué)、人工智能、衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)學(xué)等眾多學(xué)科的復(fù)合交叉型學(xué)科，對產(chǎn)品開發(fā)團(tuán)隊、營銷團(tuán)隊等人才隊伍有比較高的要求，需要具備扎實的專業(yè)保險知識及掌握醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、大數(shù)據(jù)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識的復(fù)合型人才。隨著商業(yè)健康保險外延不斷向大健康管理產(chǎn)業(yè)鏈延展，數(shù)字健康醫(yī)療等科技手段成為商業(yè)健康保險轉(zhuǎn)型的重要技術(shù)支撐，大數(shù)據(jù)專家團(tuán)隊、運(yùn)動保健醫(yī)生、營養(yǎng)專家團(tuán)隊、人工智能專家團(tuán)隊等用以支撐健康服務(wù)背后的人工智能算法研發(fā)和醫(yī)學(xué)服務(wù)的人才隊伍是商業(yè)健康保險轉(zhuǎn)型升級迫切需要的人才。以Clover Health 為代表的科技健康保險公司，吸納了大批大數(shù)據(jù)與分析、云計算、醫(yī)療健康與科技等專業(yè)基礎(chǔ)扎實的員工。

目前我國在移動健康醫(yī)療專業(yè)方面的人才是比較匱乏的。數(shù)字健康的發(fā)展使健康保險同樣需要生物醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計、精算和計算機(jī)人才等跨學(xué)科的復(fù)合型人才。從現(xiàn)實來看，保險機(jī)構(gòu)移動健康醫(yī)療人才匱乏，這與整個社會的醫(yī)療大數(shù)據(jù)人才供需市場失衡有關(guān)。移動健康、智慧醫(yī)療、醫(yī)療信息化、人工智能等產(chǎn)業(yè)的爆發(fā)式增長需要與之相關(guān)的專業(yè)人才，現(xiàn)實是目前僅有較少的高校能夠培養(yǎng)人工智能、醫(yī)療大數(shù)據(jù)、醫(yī)療信息化等人才，難以滿足市場人才的需求。一是人才規(guī)模體量非常小，缺口嚴(yán)重。2020 年8 月工業(yè)和信息化部發(fā)布的《人工智能產(chǎn)業(yè)人才發(fā)展報告（2019—2020 年版）》指出，根據(jù)《新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃》（國發(fā)〔2017〕35 號），要在2020 年實現(xiàn)人工智能核心產(chǎn)業(yè)規(guī)模超過1500 億元的目標(biāo)，預(yù)測當(dāng)前我國人工智能產(chǎn)業(yè)內(nèi)有效人才缺口達(dá)30 萬人。二是高校目前缺乏培養(yǎng)健康保險復(fù)合型人才的師資力量。健康保險如若要較好地使用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，就必須配備對醫(yī)療保險、醫(yī)學(xué)、計算機(jī)科學(xué)、數(shù)學(xué)統(tǒng)計學(xué)及保險理論知識體系扎實的數(shù)據(jù)分析師。從目前的高校專業(yè)設(shè)置來看，幾乎不存在培養(yǎng)同時具備這些專業(yè)復(fù)合人才的師資力量。因此，目前醫(yī)療大數(shù)據(jù)領(lǐng)域人才招聘“懂算法不懂醫(yī)療”“懂醫(yī)療不懂算法”就不足為奇了。

（三）健康保險應(yīng)用數(shù)字健康技術(shù)的風(fēng)險

盡管數(shù)字健康技術(shù)在健康保險界的運(yùn)用可以優(yōu)化運(yùn)營，拓展健康保險的價值鏈，發(fā)揮保險姓“?！钡纳鐣r值，但也面臨一些風(fēng)險。一是數(shù)據(jù)使用的安全性。通過可穿戴設(shè)備等收集的健康數(shù)據(jù)大多數(shù)是沒有采取任何安全加密措施的，處于裸奔狀態(tài)。健康保險運(yùn)營與開發(fā)產(chǎn)品中會涉及客戶的臨床及非臨床等隱私數(shù)據(jù)，如何確保大數(shù)據(jù)在使用過程中存儲安全不被泄露，是必須解決的難點。二是來自醫(yī)院和個人的道德風(fēng)險。健康保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能決定了投保群體對健康保險的逆向選擇始終是無法回避的問題。商業(yè)保險公司獲取投保人健康信息的途徑有限，難以掌握投保人投保時的真實身體健康狀況，易引發(fā)因信息不對稱而產(chǎn)生的逆向選擇動機(jī)。在疾病診療的過程中，醫(yī)院受利益最大化驅(qū)動容易產(chǎn)生過度診療行為。投保群體的逆向選擇及來自醫(yī)院和投保群體合謀的雙重道德風(fēng)險推高了健康保險的成本價格，健康保險盈利能力薄弱，不少健康保險是虧損的。為了降低損失風(fēng)險，保險機(jī)構(gòu)只能通過較多的預(yù)設(shè)限制條件、高昂的保費(fèi)、苛刻的條款，把高風(fēng)險群體排除在外，只對健康群體進(jìn)行承保。三是基因檢測技術(shù)使用的倫理性與安全性?；驒z測技術(shù)通過客戶的家族遺傳史等信息預(yù)測某些疾病發(fā)生的概率，受到了健康保險差異化產(chǎn)品開發(fā)的重視。然而，基因檢測技術(shù)在健康保險中的運(yùn)用也有可能把一部分有家族遺傳病史的人排除在承保群體外。因此，基因檢測技術(shù)在健康保險中的運(yùn)用受到了來自倫理和安全兩方面的制約。除此之外，基因檢測技術(shù)在法律上還可能涉及對用戶隱私權(quán)的侵犯，這些都需要國家在法律上進(jìn)一步界定，確保個人隱私不受侵犯。

六、數(shù)字健康技術(shù)在我國商業(yè)健康保險中運(yùn)用的建議

新冠肺炎疫情防控凸顯了數(shù)字健康技術(shù)的重要性，也帶來了商業(yè)健康保險需求的激增。推動數(shù)字健康技術(shù)與商業(yè)健康保險融合發(fā)展，對于提升個體健康素質(zhì)，提高國家整理健康水平具有重要意義。針對存在的問題，提出以下建議。

（一）企業(yè)層面

一是加快數(shù)字化轉(zhuǎn)型。保險公司要高度重視公司數(shù)字化方面存在的短板，把數(shù)字化轉(zhuǎn)型作為戰(zhàn)略項目和“一把手”工程，徹底解決好系統(tǒng)建設(shè)頂層設(shè)計、科技研發(fā)能力提升、核心系統(tǒng)自主管控、數(shù)據(jù)應(yīng)用價值提升、外部數(shù)據(jù)整合、內(nèi)部協(xié)同優(yōu)勢發(fā)揮及系統(tǒng)迭代創(chuàng)新快速響應(yīng)市場和客戶需求變化能力等重大問題。二是強(qiáng)化數(shù)字健康技術(shù)應(yīng)用。健康保險市場會隨著5G 等新興數(shù)字技術(shù)的出現(xiàn)與運(yùn)用產(chǎn)生新的變化。健康保險主體應(yīng)根據(jù)自身實際，通過自建、并購或是合作等形式加快與數(shù)字科技的融合，建立適應(yīng)數(shù)字健康技術(shù)發(fā)展需求的管理機(jī)制及激勵機(jī)制，促使新興技術(shù)快速轉(zhuǎn)化并應(yīng)用至健康保險經(jīng)營管理的各個環(huán)節(jié)，激活新一代健康數(shù)字技術(shù)落地應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)價值。三是加強(qiáng)數(shù)字化能力建設(shè)。保險公司管理層要把數(shù)字化能力作為戰(zhàn)略投資來看待，確立新思維，從多個層面進(jìn)行系統(tǒng)轉(zhuǎn)型變革。搭建數(shù)字化的組織管理架構(gòu)，培育和引進(jìn)數(shù)字化專業(yè)人才團(tuán)隊，形成與外部緊密合作的開放體系，建立適應(yīng)數(shù)字化發(fā)展的企業(yè)文化。

（二）政府層面

一是搭建醫(yī)療信息共享平臺。這項工作涉及政府主管部門、醫(yī)院、藥企、保險公司、醫(yī)保機(jī)構(gòu)及參保群體等多方主體，目的是要實現(xiàn)信息多方即時共享，必須由政府牽頭組織、加強(qiáng)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)各方、強(qiáng)力推進(jìn)，把健康保險各主體納入健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺?？梢韵却罱ㄊ〖墝用娴慕】滇t(yī)療大數(shù)據(jù)共享信息平臺，再構(gòu)建國家級層面的數(shù)據(jù)平臺，最終實現(xiàn)全省乃至全國數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。二是加強(qiáng)健康數(shù)據(jù)治理。所謂數(shù)據(jù)治理，主要是科學(xué)安排數(shù)據(jù)的采集整理與分析，并兼顧合規(guī)、隱私保護(hù)及信息安全等。建議加強(qiáng)頂層設(shè)計，以前瞻性的視野，統(tǒng)一健康數(shù)據(jù)及健康保險數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)易采集、可共享、能打通、好運(yùn)用。加快健康數(shù)據(jù)保護(hù)統(tǒng)一立法，積極應(yīng)用區(qū)塊鏈技術(shù)對所存儲的共享數(shù)據(jù)進(jìn)行加密保護(hù)[27]，在防范保險欺詐、追蹤醫(yī)療記錄、加強(qiáng)隱私保護(hù)、維護(hù)數(shù)據(jù)安全等方面持續(xù)突破。三是完善商業(yè)健康保險數(shù)字化管理相關(guān)制度。在產(chǎn)品開發(fā)方面，支持保險公司依托數(shù)字健康技術(shù)和自身經(jīng)營管理能力設(shè)計針對不同區(qū)域性、不同健康狀況人群的細(xì)分領(lǐng)域商業(yè)健康保險產(chǎn)品。在銷售方面，支持保險公司線上跨區(qū)域銷售疾病保險、醫(yī)療保險，便利客戶獲取多樣化的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。在理賠方面，支持保險公司運(yùn)用人工智能、遠(yuǎn)程查勘等技術(shù)開展線上理賠。

（三）政策層面

一是加大對數(shù)字健康技術(shù)投入的稅收支持力度。當(dāng)前，保險公司數(shù)字健康技術(shù)方面的費(fèi)用支出在管理費(fèi)用中體現(xiàn)，但開展這類數(shù)字化轉(zhuǎn)型，需要將現(xiàn)有技術(shù)結(jié)合業(yè)務(wù)場景進(jìn)行二次研發(fā)，建議相關(guān)部門出臺政策，將這部分投入納入研發(fā)費(fèi)用核算，并給予一定的稅前加計扣除比例，以減輕企業(yè)的稅賦負(fù)擔(dān)。二是對定制化健康險產(chǎn)品給予稅收支持。商業(yè)健康保險是基本醫(yī)療保險的有益且必要補(bǔ)充，政府近年來積極倡導(dǎo)并大力支持，2017 年開始在全國推廣稅優(yōu)型健康險，取得了一定成效。保險企業(yè)運(yùn)用數(shù)字健康技術(shù)開發(fā)的個性化、定制化的健康保險產(chǎn)品，更能契合消費(fèi)者需求，提高整個社會的醫(yī)療保障水平，建議將其納入稅收優(yōu)惠政策范圍；同時，在滿足一定條件下，允許投保人在退休前使用醫(yī)保個人賬戶購買定制化的商業(yè)健康保險、支付個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，以鼓勵中青年群體參保。三是給予健康醫(yī)療信息共享平臺資金支持。采取政府補(bǔ)、政策減、企業(yè)出、市場籌、銀行貸等辦法，積極籌措搭建健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用共享平臺的資金。四是推動數(shù)字健康技術(shù)使用的行業(yè)數(shù)據(jù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，加強(qiáng)保險機(jī)構(gòu)在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)規(guī)范使用、數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)等方面的自律與監(jiān)管。

七、結(jié)語

數(shù)字健康技術(shù)不僅是可以促進(jìn)商業(yè)健康保險保障功能、服務(wù)方式、控費(fèi)目標(biāo)等實現(xiàn)的重要技術(shù)支撐，也是健康保險與健康管理融合發(fā)展的中堅力量。對于保險公司而言，競爭的內(nèi)容正在以健康險產(chǎn)品為核心向以數(shù)字科技為核心的健康服務(wù)業(yè)上下游不斷延伸。因此，在健康保險向健康管理延展服務(wù)的過程中必須要充分發(fā)揮數(shù)字健康技術(shù)的優(yōu)勢，才能夠使健康保險為個體供給精準(zhǔn)個性化的健康管理服務(wù)，實現(xiàn)保險與健康管理服務(wù)之間的良性互動和閉環(huán)管理，從而重塑健康保險姓“?！钡谋举|(zhì)屬性。