微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的療效及術(shù)后切口感染者血清炎癥因子、免疫指標的變化

楊 斐，張建鵬，郝建學(xué)

（保定市第一醫(yī)院骨外科，保定 071000）

隨著人口老齡化的加劇和交通事故的頻發(fā)，脊柱骨折的發(fā)生率逐年升高［1，2］。脊柱骨折占全身所有骨折的5.8%，其中胸腰椎骨折占到75%［3，4］。胸腰椎骨折可通過傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療以恢復(fù)骨折部位的機械穩(wěn)定性，使病人盡早康復(fù)。但開放性手術(shù)帶來的術(shù)后大量出血、較多并發(fā)癥、高昂醫(yī)療費以及術(shù)后住院時間的延遲等一系列的不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，使其在現(xiàn)今的胸腰椎骨折治療應(yīng)用中受到了限制［5-7］。為了更好的避免上述狀況的發(fā)生，有學(xué)者提出了微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床逐漸開展［8，9］。 本研究通過比較微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和傳統(tǒng)開放弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在治療胸腰椎骨折的各指標，并對術(shù)后切口感染者血清炎癥因子、免疫指標的變化進行了探討?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015 年4 月～2019 年3 月骨科收治的80 例胸腰椎骨折患者為研究對象，利用數(shù)字法隨機分為觀察組與對照組，每組各40 例，對照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。觀察組：男性21 例，女性19 例，年齡25～65 歲，平均年齡（41.35 ± 7.58）歲，受傷至手術(shù)時間3～8 d，平均（4.56 ± 1.03）d，骨折節(jié)段：L111例、L29 例 、L38 例、T117 例、T125 例。對照組：男性23 例，女性17 例，年齡20～65 歲，平均年齡（39.13 ±4.23）歲，受傷至手術(shù)時間3～7 d，平均（4.12 ± 1.02）d，骨折節(jié)段：L113 例、L212 例 、L34 例、T116 例、T125 例。感染組13 例，非感染組67 例。兩組患者在年齡、性別、受傷至手術(shù)時間、骨折節(jié)段等一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)我院倫理委員會批準，與患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準納入標準：①經(jīng)CT/MRI 確診為胸腰椎骨折患者［10］；②受傷至手術(shù)時間小于7 d；③術(shù)前無感染性疾??；④神經(jīng)功能無明顯損傷者。排除標準：①凝血功能不正常者；②合并嚴重骨質(zhì)疏松者；③明確手術(shù)禁忌癥；④伴有嚴重的冠心病者。

1.3 方法對照組行開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，患者全麻后取俯臥位，行體位復(fù)位后，于損傷胸腰椎后正中心行長為10～12cm 手術(shù)切口，暴露傷椎及上下各一椎體，采用 C 型臂 X 線機對傷椎及椎弓根螺釘?shù)闹踩胛恢眠M行確定。借助Weinstein 定位法確定進針點，于傷椎及上下各一椎體置入椎弓根螺釘。觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，采用Sanyou 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，用克氏針確定椎弓根投影區(qū)域，標記關(guān)節(jié)突上下緣及內(nèi)側(cè)緣，使用穿刺針定位皮膚進針點，經(jīng)皮穿刺進入小關(guān)節(jié)及橫突交匯處，在穿入椎弓根后，取出針芯，放入引導(dǎo)絲，然后取出穿刺針針管同樣安裝另 2 枚引導(dǎo)絲，注意保持能夠自由移動，依次將擴大管及空心攻絲鉆導(dǎo)入，將椎弓根釘通過導(dǎo)絲引導(dǎo)擰入椎體，X 線透視明確內(nèi)固定情況，安裝置棒器，置入椎弓根螺釘尾槽內(nèi)，擰入固定螺帽并旋緊，使用撐開器加以支撐，待椎體前緣高度后凸角度恢復(fù)后逐層縫合關(guān)閉切口。

1.4 指標

1.4.1 圍術(shù)期指標于圍手術(shù)期記錄兩組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量。

1.4.2 影像學(xué)參數(shù)于術(shù)前術(shù)后通過X 線檢查兩組患者椎體前緣高度、椎體矢狀面指數(shù)和Cobb 角。（1）椎體前緣高度比值：受傷椎體前緣的高度/（上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度）平均值的比值乘以100%。用來反應(yīng)傷椎受壓變形的程度。（2）椎體矢狀面指數(shù)：即脊柱后凸畸形角度-正常外形角度。（3）Cobb 角測量：做傷椎上鄰椎體上終板線及下鄰椎體下終板線的兩條垂直線，取兩條直線所形成的銳角為 Cobb 角［11］。

1.4.3 視覺模擬疼痛評分（Visual analogue score，VAS）VAS 評分標準：在紙上面畫一條10 cm 的橫線，橫線的兩端分別為表示為0 和10，0 表示無痛，10 表示劇痛，患者根據(jù)自身感受在橫線相應(yīng)位置做好標記，分數(shù)越高表示疼痛越強烈。

1.4.4 切口感染（1）手術(shù)切口引流液致病菌培養(yǎng)呈陽性；（2）手術(shù)切口有膿液流出；（3）切口自然裂開或人為打開存在膿性分泌物，體溫超過 38；（4）切口周圍局部按壓痛，經(jīng)影像或組織病理學(xué)檢查有深部切口膿腫證據(jù)；（5）臨床醫(yī)師診斷為切口感染。滿足 5 條之一者，即可確診為切口感染［12］。

1.4.5 血清炎癥因子和免疫指標采取兩組患者的空腹靜脈血 5 mL，3000 r/min 離心 15 min 分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、γ-干擾素（Interferon-γ，IFN-γ）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白介素-8（Interleukin-8，IL-8）水平 。采用郭峰法檢測免疫指標免疫粘附促進因子（Immune adhesion promoting factor，F(xiàn)EER）、協(xié)同腫瘤紅細胞花環(huán)率（Synergistic tumor erythrocyte rosette rate，ATER）和直向腫瘤紅細胞免疫花環(huán)率（Direct tumor erythrocyte rosette rate，DTER）水平。試劑盒均來自美國 R&D 公司，所有檢測步驟均嚴格按照試劑盒操作說明書進行。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對本組數(shù)據(jù)進行處理。患者術(shù)后切口感染發(fā)生情況為計數(shù)資料，使用χ2檢驗進行分析；圍術(shù)期指標、影像學(xué)參數(shù)測量結(jié)果、血清炎癥因子水平和免疫指標均為計量資料，使用均數(shù)±標準差來表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較觀察組患者與對照組患者圍術(shù)期指標比較，觀察組的術(shù)后住院時間更短，切口長度更短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少（P＜0.05），而兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)測量結(jié)果比較

手術(shù)前，兩組患者椎體前緣高度、椎體矢狀面指數(shù)和Cobb 角相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者椎體前緣高度和椎體矢狀面指數(shù)均顯著升高，Cobb 角均顯著下降，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)測量結(jié)果比較

2.3 兩組患者術(shù)后切口VAS 評分以及切口感染發(fā)生情況比較兩組患者術(shù)后切口VAS 評分比較，觀察組明顯小于對照組（P＜0.05），術(shù)后切口感染發(fā)生情況比較，觀察組感染發(fā)生率10.00%，對照組感染發(fā)生率22.50%（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后切口VAS評分以及切口感染發(fā)生情況比較

2.4 感染組和非感染組的血清炎癥因子和免疫指標檢測情況比較13 例術(shù)后切口感染的患者歸為感染組，67 例未感染患者歸為非感染組，兩組患者血清炎癥因子和免疫指標檢測情況比較，感染組患者的血清炎癥因子指標CRP、IFN-γ、IL-6 和IL-8 水平均顯著高于非感染組患者，免疫指標FEER、ATER 和DTER 水平均顯著低于非感染組（P＜0.05），見表4。

表4 感染組和非感染組的血清炎癥因子和免疫指標檢測情況比較

3 討論

胸腰椎骨折多受暴力或高能量所致，使得脊柱遭到破壞，導(dǎo)致椎體的穩(wěn)定性變差以及神經(jīng)損傷［13］。傳統(tǒng)的椎弓根螺釘固定術(shù)軟組織剝離范圍較大，術(shù)中肌肉會受到外力牽拉，易引起患者術(shù)后疼痛度增加，同時還可能伴有螺釘?shù)乃蓜蝇F(xiàn)象，導(dǎo)致傷椎椎體高度丟失［14，15］。而微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)則很好的避免了上述問題。

本研究在對兩組患者圍術(shù)期各指標比較中得到，相對于對照組，觀察組的術(shù)后住院時間和切口長度更短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少；研究中，兩組患者手術(shù)后的椎體前緣高度和椎體矢狀面指數(shù)均顯著高于術(shù)前，Cobb 角均顯著低于術(shù)前。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用肌間隙入路避免了肌肉間的分離從而減少手術(shù)出血量、術(shù)后引流量［16，17］。且微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)不需要長范圍的剝離椎旁肌，手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間縮短；手術(shù)使傷椎經(jīng)椎弓跟螺釘于骨折部位相連接，進而使骨折椎體的高度得以維持，恢復(fù)椎體前緣高度［18］。結(jié)果證實微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)相比傳統(tǒng)開放性手術(shù)在治療胸腰椎骨折時療效更為安全，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，且手術(shù)時間更短，骨折部位完全恢復(fù)后可移除螺絲內(nèi)固定，可有效緩解患者術(shù)后腰背僵硬和不適感。

與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有以下優(yōu)勢［19，20］：螺釘置入在傷椎處，使得傷椎與相鄰椎體緊密連接，從而形成三維立體框架，支撐著傷椎防止了后凸畸形的發(fā)生，且內(nèi)固定應(yīng)力分布較好，可防止由于過重腰椎間盤的受力而出現(xiàn)的手術(shù)失??；患者手術(shù)恢復(fù)快，降低了長期臥床帶來的并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)僅需在腰背部行約1.5cm小切口，出血量小，同時減少了對脊神經(jīng)、腰背部結(jié)構(gòu)和后方肌肉韌帶復(fù)合體的損傷，在最大程度地保留了病人腰背肌功能，有效提高了病人術(shù)后的生活質(zhì)量［21］。

本研究對兩組患者術(shù)后切口VAS 評分比較中發(fā)現(xiàn)，觀察組顯著小于對照組。微創(chuàng)經(jīng)皮固定術(shù)的置釘準確程度非常高，且術(shù)中不用像開放手術(shù)一樣廣泛剝離椎旁肌等軟組織，不需要持續(xù)固定對椎旁肌的牽拉，從而避免了局部缺血帶來的術(shù)后腰部疼痛［22］。說明采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)治療胸腰椎骨折，能顯著降低患者的疼痛度，臨床療效較好。

研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后切口感染發(fā)生率為10.00%，顯著小于對照組的22.50%。在對感染組和非感染組患者的血清炎癥因子和免疫指標進行了檢測，結(jié)果顯示：感染組患者的血清炎癥因子指標CRP、IFN-γ、IL-6 和IL-8 水平均顯著高于非感染組患者，免疫指標FEER、ATER 和DTER 水平均顯著低于非感染組。IL-6、IL-8作為介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的啟動因子，對機體的淋巴細胞功能起到促進作用［12，23］。切口發(fā)生感染會使得巨噬細胞分泌炎性因子IFN-γ，CRP 是早期敏感性蛋白，其作為炎癥程度的指標，當傷口發(fā)生感染時，肝細胞迅速激化其合成功能，使CRP 在短時間內(nèi)激增［10，24］。這些因子水平的增加都可加重炎癥反應(yīng)［25，26］。這說明在椎弓根內(nèi)固定術(shù)中檢測患者的血清各炎性因子水平和紅細胞免疫指標，可有效反映切口感染的嚴重程度，胸腰椎骨折患者切口感染患者術(shù)后的血清炎性因子水平越高或者免疫指標水平越低，炎癥反應(yīng)越為嚴重。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在對胸腰椎脊柱骨折治療中具有較好的臨床療效，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少、疼痛度低，能顯著降低胸腰椎骨折患者切口感染的發(fā)生率，減輕炎性癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。