胸腔鏡輔助下食管癌根治患者的療效及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

劉 穎，孫小康，陽(yáng)君蓉，吳際軍

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院心胸外科，德陽(yáng) 618000）

食管癌是發(fā)生于食管上皮的一類(lèi)消化道惡性腫瘤，一般的治療方式有外科手術(shù)治療、放射治療、化療及分子靶向藥物治療等［1］。外科手術(shù)治療作為早、中期患者的首選治療方式，目前臨床手術(shù)切除成功率超過(guò)了90%，且術(shù)后5 年的生存率也達(dá)到了50%［2］，但傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成很大的創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥多，并且對(duì)于患者體質(zhì)要求較高［3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)的治療方式也逐漸普及，該術(shù)對(duì)與患者的創(chuàng)傷小，且術(shù)后恢復(fù)快，在短期治療效果上顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)［4］，但由于部分患者遠(yuǎn)期療效沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果，因此對(duì)于胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)的療效依然還存在很多爭(zhēng)議［5］。本次研究通過(guò)對(duì)比胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)的圍手術(shù)期情況及遠(yuǎn)期預(yù)后效果，并分析影響胸腔輔助食管癌根治術(shù)預(yù)后療效的危險(xiǎn)因素，來(lái)為臨床上胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2010 年3 月～2015年3 月收治的189 例食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合食管癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，且經(jīng)CT、胸片確診；（2）臨床資料完成且完成隨訪；（3）無(wú)肺部切除手術(shù)史；（4）無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；（5）預(yù)測(cè)生存期＞6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）存在手術(shù)相關(guān)禁忌癥；（3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（4）合并血液系統(tǒng)疾病；（5）無(wú)法完成隨訪及資料丟失者。根據(jù)手術(shù)方式分為胸腔鏡手術(shù)組（105 例）和開(kāi)胸手術(shù)組（84 例）。胸腔鏡手術(shù)組中男性63 例，女性42 例，年齡39～75 歲，平均（53.27±6.35）歲；腫瘤長(zhǎng)度2.6 cm～6.4 cm，平均（3.55±1.48）cm；鱗癌76 例，腺癌24 例，其他5 例；TNM 分期：I 期35 例，IIa 期28 例，IIb 期28 例，III 期14 例；癌變位于食管癌上段46 例，中段38 例，下段21 例；分化程度：高分化41 例、中分化38 例、低分化26 例；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移58 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47 例；術(shù)后接受輔助化療69 例，未接受輔助化療36 例。開(kāi)胸手術(shù)組中男性51 例，女性33例，年齡41～76 歲，平均（52.67±5.13）歲；腫瘤長(zhǎng)度2.5 cm～6.3 cm，平均（3.29±1.65）cm；鱗癌54 例，腺癌26 例，其他4 例；TNM 分期：I 期28 例，IIa 期22 例，IIb 期25例，III 期9 例；癌變位于食管癌上段34 例，中段27 例，下段23 例；分化程度：高分化36 例、中分化29 例、低分化19 例；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移45 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移39 例；術(shù)后接受輔助化療55 例，未接受輔助化療29 例。兩組患者的基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方式及術(shù)后干預(yù)胸腔鏡手術(shù)組：患者取左側(cè)臥體位，行雙腔氣管插管麻醉后，于右腋?jìng)?cè)下4、5 肋骨處作4～5 cm 操作口，并在7、8 肋骨間做1～1.5 cm寬的觀察口，并在肩胛線第7、8 肋骨間做1～1.5 cm 的輔助操作口，打開(kāi)腹腔后觀察是否存在轉(zhuǎn)移及粘連。利用Homlock 對(duì)靜脈弓處進(jìn)行夾閉離斷處理，對(duì)食管至胸膜頂及食管裂孔處淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，荷包鉗經(jīng)主操作孔放置，在偏后下方胸腔內(nèi)插入針器進(jìn)行拔針，進(jìn)行預(yù)備打然后用卵圓鉗將食管提起，于荷包線下方3 cm位置利用抓鉗剪開(kāi)食管，將吻合器釘座放置食管后，進(jìn)行荷包縫合，剪斷食管剔除病灶。完成后留置胸腔引流管，關(guān)閉胸腔，行營(yíng)養(yǎng)支持。開(kāi)胸手術(shù)組：采取同樣的麻醉方式，在右側(cè)第4、5 根肋骨間打開(kāi)胸腔觀察是否存在轉(zhuǎn)移及粘連，將食管放置到胸腔頂端，并將試管部位切除，并對(duì)淋巴進(jìn)行清掃，完成后將胃管吻合器放置于胸頂處食管胃端側(cè)吻合。完成后留置胸腔引流管，關(guān)閉胸腔，行營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后干預(yù)：（1）護(hù)士對(duì)患者的心電監(jiān)護(hù)及體征進(jìn)行仔細(xì)記錄；（2）術(shù)后72 h 小心的觀察傷口的具體情況，并根據(jù)患者的身體情況，進(jìn)行對(duì)應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持，注意無(wú)菌操作，并觀察是否有腹痛腹瀉等不良反應(yīng)；（3）護(hù)士與患者積極溝通，小心掌握患者的心理波動(dòng)情況，調(diào)節(jié)患者的情緒波動(dòng)，盡可能滿(mǎn)足患者的身體、心理及精神文化方面等的需求；（4）術(shù)后早期幫助患者進(jìn)行心肺功能恢復(fù)，告知患者康復(fù)及配合護(hù)理的注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴清掃數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后VAS 評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 隨訪患者自病理確診之日起開(kāi)始門(mén)診復(fù)查或電話(huà)隨訪，治療后1 年內(nèi)每3 個(gè)月門(mén)診復(fù)查1 次，2 年內(nèi)半年復(fù)查1 次，以后至少每年復(fù)查一次，隨訪截止2018年12 月，共計(jì)隨訪36 個(gè)月。記錄隨訪生存時(shí)間及隨訪時(shí)狀態(tài)（存活、死亡或其他）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)算資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier 法分析生存率，采用Log-rank法檢驗(yàn)；采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析預(yù)后的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)情況比較胸腔鏡手術(shù)組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于開(kāi)胸手術(shù)組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)與開(kāi)胸手術(shù)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后3 年無(wú)病生存情況比較189 例患者有66 例患者死亡，存活率為65.08%。Kaplan-Meier曲線結(jié)果顯示胸腔鏡手術(shù)組的3 年無(wú)病生存率66.67%（70/105）和開(kāi)胸手術(shù)組的63.10%（53/84）沒(méi)有顯著差異（P＞0.502），中位生存時(shí)間21.11 月也和胸腔鏡手術(shù)組的23.25 沒(méi)有差異（P＞0.05），見(jiàn)圖1，表2。

圖1 兩組患者術(shù)后3年無(wú)病生存率情況

表2 兩組患者術(shù)后3年無(wú)病生存率及中位生存時(shí)間

2.3 單因素分析胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)預(yù)后影響因素年齡、腫瘤長(zhǎng)度、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TNM 分期、輔助化療等均是影響胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)后3 年生存率的因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 胸腔鏡輔助下食管癌根治患者預(yù)后影響因素的Cox 回歸分析Cox 多因素分析結(jié)果顯示：年齡≥60歲、腫瘤長(zhǎng)度＞5 cm、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期III 等均是影響胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)后3 年生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后輔助化療則是影響預(yù)后的保護(hù)因素，見(jiàn)表4。

3 討論

食管癌在中國(guó)的發(fā)病率較高，且超過(guò)90%的食管癌都是鱗癌，雖然治療手段在不斷發(fā)展，但食管癌的預(yù)后情況依然不容樂(lè)觀，以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療有利于改善食管癌根治性效果，也是目前的研究熱點(diǎn)［7-8］。外科手術(shù)切除依然是可切除食管癌患者治療的首選方案，開(kāi)胸手術(shù)作為傳統(tǒng)手術(shù)方式，在微創(chuàng)技術(shù)還沒(méi)有普及的時(shí)候，其臨床使用較廣，但其創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥高等缺點(diǎn)一直是臨床上想要解決的問(wèn)題［9］，隨著胸腔鏡食管癌切除術(shù)在臨床上的成功應(yīng)用，這種微創(chuàng)手術(shù)被胸外科醫(yī)生及臨床指南推薦為首選治療術(shù)式，但目前并沒(méi)有充分的臨床證據(jù)證實(shí)胸腔鏡食管癌切除術(shù)能夠完全替代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)［10］。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡食管癌切除術(shù)的術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著減少，表明胸腔鏡食管癌切除術(shù)具有切口小、術(shù)后愈合快且安全性高等優(yōu)點(diǎn)。溫立新等［11］研究表明，腔鏡食管癌切除術(shù)能夠降低手術(shù)過(guò)程中出血量及術(shù)后引流量，住院時(shí)間也較傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)短，同時(shí)開(kāi)胸術(shù)對(duì)肺功能影響較大，因此肺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高，與本研究結(jié)果一致。過(guò)去研究認(rèn)為［12］，由于胸腔鏡視野受限，因此可能對(duì)于病灶的清除效果不如開(kāi)胸手術(shù)，導(dǎo)致預(yù)后情況不佳，本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡及開(kāi)胸術(shù)后患者的3 年總生存率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明胸腔鏡食管癌根治術(shù)對(duì)于病灶的清理效果與開(kāi)胸術(shù)效果相同。

表3 單因素分析胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)預(yù)后影響因素［n（%）］

表4 胸腔鏡輔助下食管癌根治患者預(yù)后影響因素的Cox回歸分析

本研究Cox 風(fēng)險(xiǎn)模式分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60 歲患者的3 年生存率要顯著低于小于60 歲的患者，可能是因?yàn)槔夏昊颊呱眢w機(jī)能下降及體質(zhì)較差，再加上可能存在的基礎(chǔ)疾病，因此老年患者沒(méi)辦法進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，存在病灶根除不夠徹底的情況，因而病情繼續(xù)發(fā)展導(dǎo)致死亡，毛友生等［13］研究指出，年齡超過(guò)70 的患者大多存在影響不良情況，進(jìn)行外科手術(shù)治療后并發(fā)癥及病死率高。腫瘤長(zhǎng)度超過(guò)5cm 也是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，較長(zhǎng)的腫瘤病變意味著病灶范圍也相對(duì)更大，收到胸腔鏡視野的限制，通過(guò)胸腔鏡來(lái)進(jìn)行切除術(shù)的時(shí)候，難度較大，手術(shù)效果不良，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較高，He 等［14］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)食管癌范圍更廣的患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果較差。臨床TNM 分期越高，表明食管癌浸潤(rùn)程度越深，病情發(fā)展越嚴(yán)重，手術(shù)切除效果不錯(cuò)是針對(duì)于早、中期患者，對(duì)于TNM 分期較高的患者，手術(shù)治療效果不佳，即使切除了病灶，依然可能快速?gòu)?fù)發(fā)，加快患者死亡。淋巴結(jié)清掃是胸腔鏡食管癌切除術(shù)中很重要的一個(gè)步驟，但對(duì)于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，即使采取針對(duì)性更高的三野淋巴清掃術(shù)，其預(yù)后效果依然不理想［15，16］，可見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌切除術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素。術(shù)后進(jìn)行輔助化療主要目的是為了徹底殺死病灶清除后殘留的癌細(xì)胞，尤其是循環(huán)系統(tǒng)中的小病灶，這樣能夠有效的提高預(yù)后效果，降低復(fù)發(fā)的可能，本研究中術(shù)后接受輔助化療患者的3 年無(wú)病生存率顯著高于沒(méi)有接受化療的患者，并證實(shí)了術(shù)后輔助化療是影響預(yù)后的保護(hù)因素。

綜上所述，胸腔鏡食管癌根治術(shù)的近期療效要優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)，但遠(yuǎn)期效果與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)沒(méi)有顯著差異，同時(shí)年齡≥60 歲、腫瘤長(zhǎng)度＞5 cm、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期III 等均是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)后輔助化療則是保護(hù)因素，可以有效提高患者預(yù)后生存率。可見(jiàn)針對(duì)食管癌，應(yīng)該采取手術(shù)聯(lián)合多種治療方式，來(lái)盡可能的提高預(yù)后效果。