肺結(jié)核患者首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

劉 裔，吳志嵩

（南京市第二醫(yī)院結(jié)核科，南京 210000）

肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis，PTB）系指結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病，以肺部結(jié)核感染最為常見(jiàn)［1］，人體感染結(jié)核分枝桿菌后并不一定發(fā)病，但當(dāng)機(jī)體抵抗力降低或細(xì)胞介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)將出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力等癥狀和體征，因其有較強(qiáng)傳染性，已成為全球范圍內(nèi)常見(jiàn)公共衛(wèi)生問(wèn)題［2］。我國(guó)屬于全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，盡管我國(guó)結(jié)核病的治愈率高，但國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)報(bào)告顯示每年登記在冊(cè)結(jié)核患者約90 萬(wàn)，約5.0%為復(fù)治涂陽(yáng)患者［3］，而復(fù)治PTB 患者臨床治療效果差，再次治療失敗的患者將成為重要的持續(xù)存在的結(jié)核病傳染源，PTB 患者治愈后復(fù)發(fā)成為目前長(zhǎng)期困擾結(jié)核病防治工作的難點(diǎn)［4］。因此，為降低PTB 患者治愈后復(fù)發(fā)率，有必要對(duì)PTB 患者首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析，為此本文展開(kāi)臨床回顧性分析，結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料病例源于2016 年1 月～2018 年1 月在本院就診的120 例PTB 患者，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》［5］有關(guān)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；③為首次涂陽(yáng)PTB 患者；④接受規(guī)范化抗結(jié)核治療且治愈。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①其它類型結(jié)核??；②調(diào)查時(shí)痰涂片為陰性或缺少痰涂片檢查；③妊娠期和哺乳期女性；④合并重要臟器功能障礙。

1.2 研究方法（1）采用本院自制調(diào)查問(wèn)卷，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)PTB 患者首次治愈后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包含性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、吸煙史、停藥時(shí)殘留空洞、耐藥情況、治療依從性等情況。（2）PTB 治愈評(píng)估：首次涂陽(yáng)者接受規(guī)范化抗肺結(jié)核治療，治療結(jié)束后經(jīng)連續(xù)兩次（其中一次為治療末檢查）痰涂片呈陰性。（3）PTB 治愈后復(fù)發(fā)評(píng)估：PTB 完成治療后，進(jìn)行為期1年的跟蹤隨訪，隨訪期間痰涂片或痰液培養(yǎng)出現(xiàn)一次陽(yáng)性或X 線檢查出現(xiàn)惡化即可診斷為復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0 軟件分析處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以mean±SD 表示，組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t 值檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 值檢驗(yàn)，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素納入多元Logistic 回歸分析，明確PTB 首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTB 患者一般情況以及首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)情況

120 例PTB 患者，男性58 例，女性62 例，年齡26～50歲，平均（38.21±3.05）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～28kg/m2，平均（23.12±2.11）kg/m2，首次涂陽(yáng)治愈后共有38 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率31.67%（38/120），見(jiàn)表1。

表1 120例PTB患者一般情況［例數(shù)（%）］

2.2 PTB 患者首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)的單因素分析復(fù)發(fā)組流動(dòng)人口、服藥依從性差、耐藥、停藥時(shí)殘留有空洞占比明顯高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組其它指標(biāo)相較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 PTB患者首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)的單因素分析［例數(shù)（%）］

2.3 PTB 患者首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)的多元Logistic 回歸分析以首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)為應(yīng)變量，流動(dòng)人口、服藥依從性、耐藥、停藥時(shí)殘留空洞為自變量進(jìn)行賦值（流動(dòng)人口：是=1、否=0；服藥依從性：差=1、良好=0；耐藥情況：敏感=1、耐藥=0；停藥時(shí)殘留空洞：有=1、無(wú)=0），Logistic 回歸分析顯示，流動(dòng)人口、服藥依從性差、耐藥、停藥時(shí)殘留有空洞是PTB 患者首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 PTB患者首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)的多元Logistic回歸分析

3 討論

PTB 已成為全球范圍內(nèi)三大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［6］，目前PTB 首次涂陽(yáng)患者治愈后復(fù)發(fā)現(xiàn)象較為廣泛，PTB首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)是指在有效化療后患者痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰，但隨病情進(jìn)入好轉(zhuǎn)或病情穩(wěn)定后肺中痰結(jié)核菌再次轉(zhuǎn)陽(yáng)，同時(shí)肺部X 線可見(jiàn)病灶或活動(dòng)性肺結(jié)核的現(xiàn)象，相對(duì)于初治患者，PTB 治愈后復(fù)發(fā)患者病情更重、治療時(shí)長(zhǎng)更長(zhǎng)、治療難度更大，一旦治療失敗將發(fā)展為耐多藥結(jié)核或慢性結(jié)核，最終成為重要傳染源［7］。對(duì)PTB 首次涂陽(yáng)患者治愈后復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行探究成為臨床研究重點(diǎn)［8］，盡早明確PTB 首次涂陽(yáng)患者治愈后復(fù)發(fā)的影響因素，有望為我國(guó)控制結(jié)核病傳染提供理論依據(jù)。

早期相關(guān)研究對(duì)PTB 患者復(fù)治失敗影響因素進(jìn)行了簡(jiǎn)單綜述，總結(jié)出了耐藥、治療方案等是PTB 患者復(fù)治失敗的影響因素［9］；另有文獻(xiàn)報(bào)告對(duì)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治愈后患者近期復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果證實(shí)了規(guī)律用藥、有目標(biāo)治療方案等可降低肺結(jié)核復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，年齡大、痰菌量多、有用藥副反應(yīng)、合并糖尿病、低白蛋白血癥、體重指數(shù)小、停藥時(shí)殘留空洞大是治愈后復(fù)發(fā)的高危因素［10］；而近期黎永華［11］等對(duì)三亞市PTB 患者治愈后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析，最終得出PTB 患者首次涂陽(yáng)治愈后一年內(nèi)仍有較高復(fù)發(fā)率，其中經(jīng)濟(jì)狀況、流動(dòng)人口、停藥時(shí)肺內(nèi)殘留空洞、耐藥、不規(guī)范治療以及治療依從性被證實(shí)是PTB 患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但目前對(duì)首次涂陽(yáng)PTB 患者治愈后復(fù)發(fā)的影響因素研究仍處于初探階段，而本次分析結(jié)果顯示：首次涂陽(yáng)治愈后共有38 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率31.67%（38/120），較早期文獻(xiàn)報(bào)告的高，可能與本次研究樣本量較少有關(guān)，提示臨床需加強(qiáng)對(duì)首次涂陽(yáng)治愈后PTB 患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重視。

本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組流動(dòng)人口、服藥依從性差、耐藥、停藥時(shí)殘留有空洞占比明顯高于未復(fù)發(fā)組，Logistic回歸分析提示流動(dòng)人口、服藥依從性差、耐藥、停藥時(shí)殘留有空洞是PTB 患者首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，提示需對(duì)流動(dòng)人口、服藥依從性差、有耐藥及停藥時(shí)殘留有空洞的患者為首次涂陽(yáng)治愈后PTB 復(fù)發(fā)的高危人群。流動(dòng)人口是PTB 患者首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)的影響因素，分析原因有流動(dòng)人口居住條件差且勞動(dòng)強(qiáng)度大，機(jī)體抵抗力低［12］，加之對(duì)相關(guān)抗癆知識(shí)缺乏，絕大多數(shù)患者不愿去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治，受到家庭照顧也較少，較難足療程的完成PTB 規(guī)范治療，針對(duì)此類患者臨床衛(wèi)生防御工作中應(yīng)加強(qiáng)宣傳，提高流動(dòng)人口可疑患者主動(dòng)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)診治，同時(shí)可通過(guò)倡導(dǎo)對(duì)涂陽(yáng)PTB 患者進(jìn)行免費(fèi)治療以有效控制疾病傳播。服藥依從性差PTB 患者首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，是因?yàn)镻TB 治療效果與患者治療依從性密切相關(guān)，由于PTB 病情較難根治、治療周期長(zhǎng)，部分患者較難堅(jiān)持完成整個(gè)抗結(jié)核治療，且部分患者因自身對(duì)結(jié)核病認(rèn)知不足及醫(yī)療條件限制等原因，患者表現(xiàn)為治療依從性差，患者治療不徹底，最終影響PTB 治療效果，患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨之明顯增加［13］。耐藥性是PTB 患者首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)的影響因素，與早期學(xué)者研究表明的結(jié)核桿菌耐藥譜呈多樣性和復(fù)雜性，增加了PTB患者首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，給PTB 防控工作帶來(lái)了諸多威脅的結(jié)論大體上相符［14］。停藥時(shí)殘留有空洞患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高，分析原因有：停藥后殘留有的空洞內(nèi)會(huì)殘存有耐藥性的結(jié)核菌，增加患者治愈后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提示在臨床預(yù)防工作中應(yīng)重點(diǎn)追蹤隨訪停藥時(shí)殘留有空洞PTB 患者［15］。

綜上所述，PTB 患者首次涂陽(yáng)治愈后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，而影響其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素眾多，臨床防治工作中可通過(guò)篩查重點(diǎn)人群，積極宣傳及提高患者治療依從性等措施，以期有效降低PTB 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。