開腹手術與腹腔鏡幽門環(huán)肌切開治療小兒幽門肥厚性狹窄的回顧性對照研究

崔其軍，劉會春

（1.蚌埠醫(yī)學院研究生院，蚌埠 233000；2.淮南市婦幼保健院小兒外科，淮南 232000；3.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外科，蚌埠 233000）

先天性肥厚性幽門狹窄（congenital hypertrophicpyloric stenosis，CHPS）是較為常見的兒科消化道疾?。?］，多發(fā)于2～6 周的新生兒，且以男性新生兒居多，其發(fā)病率約為0.1%～0.3%，占小兒消化道畸形第3 位［2-3］。CHPS 臨床主要表現為噴射性嘔吐、上腹部腫塊、胃蠕動波等，嚴重影響患兒的消化系統(tǒng)，后期嚴重者可因營養(yǎng)不良而衰竭死亡，因此需及時進行治療［4-5］。幽門環(huán)肌切開術是治療CHPS 的最有效方法，常見的術式有傳統(tǒng)開腹幽門環(huán)肌切開術與腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術［6］。在以往的臨床治療中，多采用傳統(tǒng)開腹幽門環(huán)肌切開術，但開腹手術創(chuàng)傷大、易發(fā)生切口感染等并發(fā)癥，術后恢復慢，影響治療效果。近年來腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術因具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點已成為治療CHPS 的首選方式［7］。本研究比較了開腹幽門環(huán)肌切開術與腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術治療CHPS 的效果和安全性，為臨床選擇合理的手術治療方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2012 年7 月～2019 年10月在我院接受治療的的133 例幽門肥厚性狹窄患兒的臨床資料。納入標準：①術前經B 超檢查顯示：幽門肌厚度≥4mm，幽門管長度＞16mm，幽門管直徑＞14mm；②并行上消化道造影檢查確診為CHBS 顯示：幽門前區(qū)呈“鳥嘴樣”突出，幽門管細長呈“線樣征”，胃擴張，蠕動增強；③水電解質紊亂、低蛋白血癥等基本糾正。排除標準：①合并先天食管閉塞、肛門閉塞、四肢畸形者其他器官先天性畸形者；②合并心腦肺等器官嚴重病變者；③臨床資料不完整者。共計納入133例符合標準的患兒資料，根據治療方法的不同將133 例患兒分為開腹手術組（n=54）與腹腔鏡組（n=79），兩組患者的性別、年齡、體重、脫水程度比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩組具有可比性，見表1。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，并要求患兒家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般基線資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 開腹手術術前常規(guī)留置胃管并抽空胃內容物，氣管插管全身麻醉，于右上腹做一個3 cm 左右的橫切口，逐層切開皮膚、皮下組織等，進入腹腔，將幽門提出于切口處并用電刀縱行切開幽門環(huán)肌淺層，用幽門分離鉗分開肌層，使黏膜完全膨出。向胃管內注入氣體，確認黏膜無破損后，將幽門還納腹腔，逐層關閉切口。

1.2.2 腹腔鏡手術術前常規(guī)留置胃管并抽空胃內容物，氣管插管全身麻醉，取仰臥位，于患兒臍下緣做一5mm 切口，刺入氣腹針，注入CO2氣體，使腹內壓力維持在8～10mmHg（1mmHg = 0.133kPa），建立氣腹后，在此處置入一5mm Trocar，經Trocar 插入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下分別于左右上腹各做一3mm 橫切口，分別置入3 mm Trocar，術者左手持無損傷抓鉗固定幽門部，右手持幽門切開刀在幽門管無血管區(qū)縱行切開幽門漿膜及淺肌層，退出幽門刀，改用幽門環(huán)肌分離鉗分離肌層，使黏膜完全膨出，向胃管內注入氣體，檢查黏膜有無損傷，確保無損傷后，排出氣體，退出器械，拔除套管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標收集兩組患兒的手術時間、術中出血量、術后進全奶時間、住院時間、瘢痕大小。對術后嘔吐及并發(fā)癥的發(fā)生率進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)計量數據用mean±SD 表示，組間比較采用t 檢驗，樣本率的比較采用χ2檢驗；術后并發(fā)癥危險因素的相關分析采用多元Logistic 回歸分析法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況比較腹腔鏡組和開腹手術組手術時間分別為（29.37±2.08）min 和（28.91±2.11）min，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組患兒術中出血量、術后進全奶時間、住院時間以及瘢痕大小分別為（4.47±0.97）mL、（22.31±2.87）h、（4.05±0.85）d、（3.81±1.22）mm，開腹手術組分別為（9.38±1.13）mL、（29.97±3.03）h、（8.17±0.94）d、（39.17±4.05）mm，腹腔鏡組術中出血量、術后進全奶時間、住院時間以及瘢痕大小的值顯著優(yōu)于開腹手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組圍手術期情況比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較開腹手術組術后并發(fā)癥主要為切口感染、切口疝、切口裂開，發(fā)生率分別為7.41%（4/54）、3.70%（2/54）、1.85%（1/54），高于腹腔鏡組，而幽門黏膜穿孔和皮下氣腫的發(fā)生率均為0.00%（0/54），低于腹腔鏡組。腹腔鏡組術后并發(fā)癥主要為幽門粘膜穿孔和皮下氣腫，發(fā)生率分別為7.59%（6/79）、2.53%（2/79），高于開腹手術組，而切口感染、切口疝和切口裂開的發(fā)生率均為0.00%（0/79），低于開腹手術組。見表3。對幽門粘膜穿孔的患兒行穿孔修復，對切口感染的患兒積極抗感染治療，對切口疝、切口裂開的患兒予以縫合，以上并發(fā)癥均在對癥治療后消失，而皮下氣腫則無特殊治療，均在幾日后自行消失。

表3 兩組患兒手術時間、住院時間等指標比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥危險因素分析以開腹手術組術后并發(fā)癥（有=1，無=0）為因變量，以年齡、性別、體重、脫水程度、手術切口大小、手術時間、術中出血量、醫(yī)師經驗為自變量，進行多元Logistic 回歸分析，結果顯示手術切口大小、手術時間、術中出血量為開腹手術組術后切口感染、切口疝以及切口裂開發(fā)生的危險因素，見表4。

表4 開腹手術組術后并發(fā)癥Logistic多因素回歸分析

以腹腔鏡組的術后并發(fā)癥（有=1，無=0）為因變量，以年齡、性別、體重、脫水程度、手術切口大小、手術時間、術中出血量、醫(yī)師經驗為自變量，進行多元 Logistic回歸分析，結果顯示醫(yī)師的經驗與腹腔鏡組術后幽門螺旋穿孔的發(fā)生顯著相關，見表5。

表5 腹腔鏡組術后并發(fā)癥Logistic多因素回歸分析

3 討論

先天性肥厚性幽門狹窄是新生兒常見的消化道疾病，其發(fā)病率占小兒消化道畸形第3 位，通常小兒男性的發(fā)病率較高，約為女性的4 倍，且該病具有遺傳傾向［8］。CHPS 的臨床表現為噴射性嘔吐、胃蠕波動等癥狀，嚴重影響嬰幼兒的機體健康，若治療不及時，可使患兒因營養(yǎng)不良而衰竭死亡，病死率高達10%［9-10］，因此確診后，及時的手術治療顯得尤為重要。

目前幽門環(huán)肌切開術是治療CHPS 最有效的手術方法，常見的術式為開腹幽門環(huán)肌切開術與腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術。開腹幽門環(huán)肌切開術為傳統(tǒng)手術方案，應用于臨床多年，可徹底解除幽門梗阻，但因術中創(chuàng)傷大，易發(fā)生切口感染等并發(fā)癥，不利于術后恢復，且易遺留較長的瘢痕，影響美觀［11］。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術的臨床應用逐漸增多，相較于開腹手術，具有手術創(chuàng)傷小，出血量少，術后恢復快，并發(fā)癥少以及瘢痕小等優(yōu)勢［12］。但由于患者多為嬰幼兒，麻醉難度相對較高，患兒氣腹耐受性差，對器械操作要求較高，因此術者需具備豐富的腹腔鏡操作經驗，避免術中損傷［］13-14］。本次研究回故性的分析了在我院治療的133 例幽門肥厚性狹窄患兒的臨床資料，并根據治療方法的不同分為開腹組與腹腔鏡組，結果顯示兩組手術時間無明顯差異，但腹腔鏡組術后進全奶的時間顯著低于開腹組，表明腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術更有利于患兒術后胃腸道的恢復，分析原因可能是因為開腹手術需將胃與幽門提出腹腔外操作，對腹腔臟器影響較大，而腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術屬于微創(chuàng)手術，手術創(chuàng)傷小，對胃腸道功能影響較?。?5］。同時相較于開腹組，腹腔鏡組的出血量較少，住院時間更短，瘢痕更小，進一步提示了腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術具有創(chuàng)傷小，術后恢復快的優(yōu)勢，這一結果也與Jia 等［16］研究結果相一致。

本研究中開腹手術組術后并發(fā)癥主要為切口感染、切口疝、切口裂開，發(fā)生率分別為7.41%、3.70%、1.85%，經Logistic 回歸分析法顯示，手術切口大小、手術時間、術中流血量為開腹組術后切口感染等并發(fā)癥的危險因素，而腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術為微創(chuàng)手術，手術切口較小，術中出血量少，患者術后切口處恢復較快，不易發(fā)生切口感染等并發(fā)癥［17-18］，因而本研究中腹腔鏡組術后切口感染、裂開、切口疝的發(fā)生率均為0.00%，其主要并發(fā)癥為幽門粘膜穿孔（7.59%）和皮下氣腫（2.53%）。報道顯示幽門粘膜穿孔和皮下氣腫的發(fā)生主要與術者的經驗直接有關［19-20］，本結果中腹腔鏡組出現的6 例幽門粘膜穿孔，均為早期手術患兒，隨著技術的不斷熟練，后期進行的患兒未出現穿孔，而開腹手術組均未出現穿孔，這可能是因為該術式臨床應用悠久，手術醫(yī)師操作經驗豐富。因此可通過提高腹腔鏡手術醫(yī)師專業(yè)技術熟練程度和技術水平，盡快度過學習曲線從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

相較于開腹手術，腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術治療小兒幽門肥厚性狹窄具有手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，遺留瘢痕少等優(yōu)勢，隨著醫(yī)師手術經驗的豐富，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也會下降，具有較廣闊的臨床應用前景。