腦梗死患者合并肺部感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施

孫明秀，左東輝，吳宇欣

（吉林大學(xué)校醫(yī)院，長(zhǎng)春 130012）

腦梗死是心腦血管常見疾病之一，發(fā)病率在逐年增高，最常見的是肺部感染［1，2］。肺部感染會(huì)延長(zhǎng)腦梗死患者的住院時(shí)間，影響預(yù)后恢復(fù)，甚至還會(huì)危及生命［3］。如何防治肺部感染成為了臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。以前關(guān)于腦梗死患者合并肺部感染的報(bào)道多集中在老年人這個(gè)特定人群，本研究收集150 例腦梗死患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析腦梗死患者合并肺部感染的危險(xiǎn)因素，并總結(jié)了相關(guān)預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011 年 10 月～2014 年 10 月期間我院治療的150 例腦梗死患者的臨床資料，根據(jù)住院期間是否合并肺部感染將患者分為感染組（n=41）和非感染組（n=109）。所有患者均符合全國(guó)第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議所制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行腦CT 或MRI 檢查確診腦梗死。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，統(tǒng)計(jì)資料完全的患者；②肺部感染診斷按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［4］：胸部X 片示肺紋理增粗；發(fā)熱、咯痰；兩肺聞及干、濕性啰音；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell，WBC）≥10×109/L；痰培養(yǎng)陽(yáng)性；體溫≥37.5 ℃。符合上述3 項(xiàng)即可確診為肺部感染；③入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表評(píng)分（National institute of health stroke scale，NIHSS）≥3 分［5］；④入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）≥3 分［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的其他臟器系統(tǒng)疾病的患者；②嚴(yán)重內(nèi)分泌以及缺氧性疾病；③入院前已經(jīng)合并肺部感染的患者。

1.2 方法對(duì)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者臨床資料進(jìn)行回顧整理，記錄性別、年齡、既往病史、吸煙史、腦卒中性質(zhì)、合并癥、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、入院時(shí)GCS 評(píng)分、侵入性操作、營(yíng)養(yǎng)不良、抗菌藥物使用、激素使用等情況及球麻痹癥狀。通過 Logistic 回歸分析對(duì)患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間和死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，t 檢驗(yàn)。頻數(shù)表示，卡方檢驗(yàn)（χ2）比較。Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本特征比較150 例患者發(fā)生術(shù)后肺部感染患者41 例，合并肺部感染率為27.33%。兩組年齡、吸煙史、合并癥、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、入院時(shí)GCS 評(píng)分、侵入性操作、營(yíng)養(yǎng)不良、球麻痹癥狀不同（P＜0.05）；兩組間的性別分布、腦卒中性質(zhì)、抗菌藥物使用、激素使用無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本特征比較

2.2 腦梗死患者合并肺部感染的多因素分析經(jīng)Logistic 回歸分析，有吸煙史、合并癥、侵入性操作、營(yíng)養(yǎng)不良、球麻痹癥狀、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分較高、入院時(shí)GCS 評(píng)分較高，是腦梗死患者合并肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 腦梗死患者合并肺部感染的多因素分析表

2.3 兩組住院時(shí)間及死亡率比較感染組的住院時(shí)間長(zhǎng)于非感染組，且感染組的死亡率高于非感染組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院時(shí)間及死亡率比較

3 討論

我國(guó)心腦血管疾病的發(fā)病率居高不下，特別是腦梗死最常見［7］。肺部感染是腦梗死患者的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后，也是腦梗死患者的主要死因，這是由腦梗死的病情特點(diǎn)所決定的［8，9］。

本研究結(jié)果顯示腦梗死患者合并肺部感染的高危因素包括吸煙史、合并癥、侵入性操作、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)GCS 評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)不良、球麻痹癥狀。有吸煙史的患者肺部感染發(fā)生率明顯增高，可能原因?yàn)槟峁哦∮绊懛尾坷w毛的清掃、運(yùn)動(dòng)功能，導(dǎo)致纖毛無法擺動(dòng)，進(jìn)而清除痰液及細(xì)菌的能力下降，肺部腺體分泌增加，分泌物富含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提供了利于細(xì)菌滋生的環(huán)境［10］。合并慢性疾病的患者，因?yàn)樗幬锘蚣膊〉拈L(zhǎng)期刺激，呼吸道功能發(fā)生退行性變，不能抵抗細(xì)菌的侵入，易并發(fā)肺部感染［11］。侵入性操作也為細(xì)菌繁殖提供了條件，腦梗死急性期一般要進(jìn)行胃管、留置導(dǎo)尿管、深靜脈置管，各種管路的運(yùn)行會(huì)改變患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，致患者抵抗力下降，從而誘發(fā)感染［12］。入院時(shí)GCS評(píng)分較高的患者長(zhǎng)期臥床，容易產(chǎn)生墜積性肺炎，加之活動(dòng)不便、自主排痰能力受限，在入院后發(fā)生肺部感染的幾率增大［13，14］。意識(shí)狀態(tài)與NIHSS 評(píng)分具有相關(guān)性，入院時(shí)NIHSS 評(píng)分較高者，大部分患者合并有腦缺血、缺氧，中樞神經(jīng)功能損傷，無法自主咳嗽，易導(dǎo)致中樞性肺水腫［15］。賴若蕓等［16］研究顯示，有意識(shí)障礙者肺部感染發(fā)生率比無意識(shí)障礙者高出7 倍。此外，營(yíng)養(yǎng)不良者也容易并發(fā)肺部感染，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致身體抵抗力、免疫力逐漸下降，各臟器代償功能及對(duì)應(yīng)激的抵抗力也逐漸減退，因此對(duì)肺部感染的免疫功能減弱［17］。合并球麻痹癥癥狀的患者，其神經(jīng)功能受損，吞咽功能、咳嗽反射消失或減弱，如果痰液清除不及時(shí)，易并發(fā)吸入性肺炎；同時(shí)腦梗死時(shí)患者的腦室內(nèi)壓增高，引起腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫甚至肺淤血，進(jìn)而引起機(jī)體缺血缺氧，更易并發(fā)肺部感染［18，19］。陳宇丹［20］研究結(jié)果顯示，吞咽困難是急性腦卒中患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，感染組的住院時(shí)間長(zhǎng)于非感染組且感染組的死亡率高于非感染組，說明腦梗死患者合并肺部感染患者的住院時(shí)間更長(zhǎng)，且死亡率更高。對(duì)以上高危因素，采取針對(duì)性的防治措施，可以有效預(yù)防腦梗死合并肺部感染。⑴加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，長(zhǎng)期臥床患者采取側(cè)臥位或俯臥位，定期口腔護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，協(xié)助患者排痰，或霧化吸入或者藥物化痰以促使痰液排出。⑵飲食嗆咳者，進(jìn)食后宜搖高床頭半小時(shí)。⑶嚴(yán)格掌握侵入性操作適應(yīng)證，減少不必要的操作，注意無菌操作。⑷有意識(shí)障礙者早期內(nèi)保留胃管，應(yīng)該在鼻飼操作前先吸痰，鼻飼后間隔一段時(shí)間吸痰，避免引起嘔吐反射。⑸補(bǔ)充蛋白，提高患者自身抗病能力，糾正其他臟器功能不全。⑹合并球麻痹癥狀者，盡早進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，預(yù)防肺內(nèi)感染相關(guān)癥狀。⑺最后，仔細(xì)觀察患者體征，一旦發(fā)現(xiàn)患者有肺內(nèi)感染相關(guān)癥狀，盡早給予抗炎治療。

綜上所述，腦梗死患者合并肺部感染的高危因素包括吸煙史、合并癥、侵入性操作、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、入院時(shí)GCS 評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)不良、球麻痹癥狀，針對(duì)以上影響因素，采取有效預(yù)防治療措施可以降低患者的住院時(shí)間和病死率。