乳腺癌新輔助化療前后分子生物學(xué)指標(biāo)的變化及其與療效的相關(guān)性

郎 潔，張 超，宋慶文，李 鵬

（北京市隆福醫(yī)院普外科，北京 100010）

當(dāng)前，乳腺癌的發(fā)病越趨年輕化，發(fā)病率也在逐年上升，給女性人群的健康帶來嚴(yán)重威脅［1］。乳腺癌的治療仍以手術(shù)為中心，放化療、內(nèi)分泌、分子靶向治療、免疫治療等治療并行的模式。新輔助化療是上世紀(jì)70 年代提出的概念，研究表明新輔助化療可降低腫瘤的大小和分期，以利于后續(xù)的手術(shù)治療。不同腫瘤和同一腫瘤的不同子代之間在核型突變上存在一定差異，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在藥物治療敏感性上存在差異?；熀笊婺芰^弱的腫瘤細(xì)胞被殺死，對化療不敏感的腫瘤細(xì)胞則可繼續(xù)增殖、導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移［2］。HER-2、ER、PR 和Ki-67 是乳腺癌研究中常用的分子生物學(xué)指標(biāo)。本研究探討了新輔助化療前后HER-2、ER、PR 和Ki-67 等分子生物學(xué)指標(biāo)表達(dá)的變化情況及其與療效的相關(guān)性。以期為預(yù)測乳腺癌新輔助化療的敏感性，為乳腺癌患者逐步開展個體化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013 年1 月～2018 年6 月我院普外科收治的行新輔助化療的初治女性乳腺癌患者98例為研究對象。所收集的患者新輔助化療前均行核心針穿刺活檢，明確病理類型與分級。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①初治女性乳腺癌患者，影像及病理活檢確診為乳腺癌；②年齡20～60 歲；③腫瘤直徑＞3cm；④一般狀況可，心功能LVEF ＞50%，Karnofsky 體能狀態(tài)＞70%，無化療及手術(shù)禁忌；⑤化療方案為TEC 方案或ET 方案；⑥病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①特殊類型乳腺癌；②有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。98 例患者年齡33～58 歲，平均年齡46.8±13.2 歲，其中有2.04%（2/98）具有乳腺癌家族遺傳史，71.4%（70/98）入院查體或影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)有腋窩淋巴結(jié)腫大。98 例患者的腫瘤位置、病理類型、組織學(xué)分級、分子分型等資料如表1 所示。

1.2 分子生物學(xué)標(biāo)記物判定新輔助化療前通過核心針穿刺活檢術(shù)獲得腫瘤組織，化療后取根治術(shù)所獲得的腫瘤組織標(biāo)本。組織標(biāo)本經(jīng)免疫組化染色后，由病理科醫(yī)師讀片，選取5 個400 倍視野，ER、PR、Ki-67陽性為細(xì)胞核內(nèi)可見棕黃色染色顆粒，Her-2 陽性為胞漿或胞膜中可見棕黃色染色顆粒。依據(jù)陽性細(xì)胞數(shù)量核和染色強(qiáng)度半定量。無陽性細(xì)胞記0 分；可見1%～30%陽性細(xì)胞記1 分；31%～70%陽性細(xì)胞記2分；71%～100%陽性細(xì)胞記3 分。染色淺棕色記1 分；棕黃色記2 分；深棕色記3 分。每張切片將陽性細(xì)胞數(shù)量核和染色強(qiáng)度兩項(xiàng)分?jǐn)?shù)加和：0 分為陰性；1～2 分為“+”；3～4 分為“++”；5～6 分為“+++”。ER、PR“+”及以上以上均記為表達(dá)陽性。Her-2“+++”及以上以上均記為表達(dá)陽性。Ki-67 陽性細(xì)胞數(shù)量≥14%記為過表達(dá)，Ki-67 陽性細(xì)胞數(shù)量＜14%記為低表達(dá)［3］。

表1 患者腫瘤資料［n（%）］

1.3 化療療效評價患者完成4 周期（每21 天為一周期）新輔助化療后3 周行手術(shù)根治。采用Miller-Payne分級系統(tǒng)對新輔助化療的療效進(jìn)行評價，通過手術(shù)前后標(biāo)本配對檢查，對治療后腫瘤細(xì)胞減少的比例進(jìn)行分級。1 級表示腫瘤細(xì)胞數(shù)量總體上無減少，2 級為腫瘤細(xì)胞減少不超過30%，3 級表示為腫瘤細(xì)胞減少30%～90%，4 級為腫瘤細(xì)胞明顯減少超過90%，5 級腫瘤瘤床部位切片未見浸潤性癌細(xì)胞，但可存在導(dǎo)管原位癌。統(tǒng)計分析時，將Miller-Payne 分級1 級和2 級合并，3 級和4 級合并。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件處理，計數(shù)資料以n 或%表示，行χ2值檢驗(yàn)；計量資料用mean±SD 形式表示。P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新輔助化療療效98 例乳腺癌患者行4 周期化療后，有2 例（2.0%）化療無效，Miller-Payne 分級為1 級；31 例（31.6%）獲得Miller-Payne 分級2 級；47 例（48.0%）獲得Miller-Payne 分級3 級；18 例（18.4%）獲得Miller-Payne 分級4 級；無1 例獲得Miller-Payne 分級5 級。

2.2 新輔助化療前后分子生物學(xué)指標(biāo)的比較新輔助化療后，HER-2、ER、PR 陽性率的變化不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Ki-67 的過表達(dá)率顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜ 0.05）（表2）。

表2 新輔助化療前后分子生物學(xué)指標(biāo)的比較 ［n（%）］

2.3 分子生物學(xué)指標(biāo)的變化與化療療效的相關(guān)性新輔助化療后，HER-2、ER、PR、Ki-67 的變化率分別為23.5%（23/98）、12.2%（12/98）、15.3%（15/98）、50.0%（49/98）。其中HER-2、ER、PR 的變化與化療Miller-Payne 分級不具明顯有相關(guān)性（P＞0.05），化療前ER、PR陽性的患者化療后Miller-Payne 分級為3～4 級的比例較高。Ki-67 的變化與化療Miller-Payne 分級具有明顯相關(guān)性，化療前Ki-67 過表達(dá)的患者化療后Miller-Payne 分級為3～4 級的比例更高（P＜ 0.05）（表3）。

3 討論

乳腺癌的治療以手術(shù)為主，當(dāng)手術(shù)切除原發(fā)灶后，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移病灶可能會增殖分化，使腫瘤復(fù)發(fā)或加重。術(shù)前采用新輔助化療，可縮小腫瘤體積與范圍，降低腫瘤分期，有利于后續(xù)的手術(shù)治療及減少術(shù)后的復(fù)發(fā)［4，5］。本研究中，新輔助化療對患者產(chǎn)生了較好的效果，有65例（66.4%）患者在4 周期的化療后獲得了獲得Miller-Payne 分級3～4 級。但是仍有少數(shù)病例對新輔助化療敏感性不佳。據(jù)Colleoni 等報道，約10%～35%的患者在新輔助化療中會因藥物的選擇作用產(chǎn)生耐藥性基因突變［6］。耐藥后，腫瘤細(xì)胞將進(jìn)一步增殖分化，加速病情惡化，可能導(dǎo)致錯失最佳手術(shù)時機(jī)。腫瘤細(xì)胞的突變可影響腫瘤分子生物學(xué)指標(biāo)的表達(dá)，本研究探討了新輔助化療前后HER-2、ER、PR 和Ki-67 等分子生物學(xué)指標(biāo)表達(dá)的變化情況及其與療效的相關(guān)性。

表3 分子生物學(xué)指標(biāo)的變化與化療療效的相關(guān)性 ［n（%）］

ER 和PR 分別為雌激素受體和孕激素受體，為基因調(diào)節(jié)蛋白，對腺體細(xì)胞的增殖分化起著調(diào)控作用。在腫瘤細(xì)胞中，因細(xì)胞的分化和活躍程度不同，ER 和PR的表達(dá)也不盡相同。Zambetti 等的研究報道，約50%的乳腺癌患者ER 和PR 表達(dá)為陽性［7］。本組病例中，患者新輔助化療前ER 和PR 陽性率分別為67%和60%，略高于Zambetti 等的研究，這可能與陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)和所選病例的不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，新輔助化療后，ER 和PR 的陽性率有小幅上升，與化療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，化療前ER、PR 陰性的患者化療后Miller-Payne 分級為3～4 級的比例較高。提示ER、PR 陰性狀態(tài)可能對化療藥物獲得較高的敏感性，這與Krishnan 等研究的結(jié)果相似［8］。其機(jī)理可能時因?yàn)镋R、PR 陰性的腫瘤細(xì)胞增殖分化速度更快，在此情況下更易被化療藥物殺死。化療后ER 和PR 的陽性率增加，可能與化療殺滅了ER、PR 陰性的腫瘤細(xì)胞，篩選出了ER、PR 陽性的腫瘤細(xì)胞有關(guān)。

Her-2 在人乳腺癌等惡性腫瘤中具有重要作用，能抑制腫瘤細(xì)胞凋亡，甚至促進(jìn)腫瘤生長。多項(xiàng)研究表明，Her-2 的表達(dá)狀態(tài)與化療療效不相關(guān)［9］。本研究中Her-2 陽性率化療前后無明顯變化，Her-2 的變化與化療Miller-Payne 分級不具有相關(guān)性。Ki-67 是一種增殖細(xì)胞核抗原，與細(xì)胞的有絲分裂相關(guān)，其表達(dá)與惡性腫瘤的增殖率有關(guān)，分裂相對靜止的腫瘤細(xì)胞表達(dá)少，增殖活躍的腫瘤細(xì)胞表達(dá)高。本組研究中，Ki-67在新輔助化療后過表達(dá)率顯著降低，Ki-67 的變化與化療Miller-Payne 分級具有明顯相關(guān)性，化療前Ki-67 為過表達(dá)的患者化療后Miller-Payne 分級為3～4 級的比例更高。這與理論相符，也與既往的一些研究結(jié)果相符［10，11］?；熕幬镆子跉缭鲋郴钴S的腫瘤細(xì)胞，篩選出相對靜止的腫瘤細(xì)胞，而增殖活躍的腫瘤細(xì)胞通常Ki-67 高表達(dá)，而相對靜止的腫瘤細(xì)胞Ki-67 表達(dá)低，因此新輔助化療后Ki-67 的陽性率顯著降低。該結(jié)果提示，Ki-67 可作為化療敏感性和耐藥性的預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述，乳腺癌新輔助化療有助于縮小腫瘤體積與范圍，降低腫瘤分期?；熐癊R 陰性或PR 陰性或Ki-67 過表達(dá)的患者對化療的敏感性可能更高。Ki-67 可作為化療敏感性和耐藥性的預(yù)測指標(biāo)。