個體化康復(fù)治療方案在不同嚴(yán)重度COPD患者中的應(yīng)用

張秀彬,張敏英,劉惠榮,馬 欣,劉 敏

(保定市第四中心醫(yī)院,河北 保定 072350)

慢性阻塞性肺疾病(COPD,chronic obstructive pulmonary disease)是一種臨床常見的慢性進(jìn)展性肺部疾病,其主要特征為氣流受限不完全可逆,該病經(jīng)久難愈,易反復(fù)發(fā)作,可致患者慢性死亡[1]。我國現(xiàn)已進(jìn)入老齡化社會,COPD的發(fā)病率呈明顯升高趨勢,且患病率隨著年齡增高而上升[2]。COPD多因阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎等疾病發(fā)展而來,可導(dǎo)致呼吸性氣腔擴大,破壞肺泡及支持組織的正常形態(tài)結(jié)構(gòu),進(jìn)而導(dǎo)致氣流受限,嚴(yán)重影響肺功能。COPD的病因尚不明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與吸煙、空氣污染、職業(yè)性粉塵、病毒感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡等多種因素有關(guān)。現(xiàn)階段COPD尚無特效治療手段,受不完全可逆氣流受限進(jìn)行性發(fā)展影響,患者肺功能也呈進(jìn)行性下降,嚴(yán)重影響身心健康和生活質(zhì)量[3]。肺康復(fù)治療是改善老年COPD患者呼吸困難癥狀、提高運動耐力和改善生活質(zhì)量的重要手段[4],可通過制定適用于不同病情及個體情況的康復(fù)治療方案控制疾病進(jìn)展,避免急性發(fā)作,改善生活質(zhì)量,但何種康復(fù)治療方案適用于不同病情嚴(yán)重程度的老年COPD患者目前尚缺乏相關(guān)報道。研究對保定市第四中心醫(yī)院收治的老年COPD患者按病情嚴(yán)重程度分為COPDⅠ～Ⅲ級,采用不同肺康復(fù)治療方案進(jìn)行為期12周的治療,比較其臨床療效,旨在初步探討如何依據(jù)老年COPD患者的病情嚴(yán)重程度合理選擇肺康復(fù)治療方案,為臨床防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年10月保定市第四中心醫(yī)院收治的180例COPD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級標(biāo)準(zhǔn)[5],COPDⅠ～Ⅲ級;②符合相關(guān)檢查及治療適應(yīng)征;③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并支氣管擴張、支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化、曾有肺部手術(shù)史、肺結(jié)核、肺癌等;②合并重要臟器功能不全、自身免疫性疾病、精神疾病、其他惡性腫瘤等;③存在康復(fù)治療禁忌癥。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。按病情嚴(yán)重程度分為COPDⅠ～Ⅲ級:COPDⅠ級:第1秒用力呼氣末容積(FEV1,forced expired volume in one second)占預(yù)計值的百分比(FEV1%pred)≥80%,3D 磁共振動態(tài)增強(DCE-MRI,dynamic contrast-enhanced MRI)灌注表現(xiàn)見圖1;COPDⅡ級:FEV1%pred介于50%～80%,3D-DCE-MRI灌注表現(xiàn)見圖2;COPDⅢ級:FEV1%pred介于30%～50%),3D-DCE-MRI灌注表現(xiàn)見圖3。所納入的研究對象COPDⅠ級60例,設(shè)為Ⅰ級組,其中男24例,女36例,年齡42～85(62.03±9.56)歲;COPDⅡ級74例,設(shè)為Ⅱ級組,其中男25例,女49例,年齡43～84(61.90±9.72)歲;COPDⅢ級46例,設(shè)為Ⅲ級組,其中男17例,女29例,年齡41～88(62.32±10.13)歲。采用隨機數(shù)字表法將上述各組分為對照組和干預(yù)組,各組患者性別、年齡等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

圖1 COPDⅠ級 MRI肺灌注圖像Fig.1 MRI lung perfusion image of COPDⅠ

圖2 COPDⅡ級 MRI肺灌注圖像Fig.2 MRI lung perfusion image of COPD level Ⅱ

圖3 COPDⅢ級 MRI肺灌注圖像Fig.3 MRI lung perfusion image of COPD level Ⅲ

1.2 方法

對照組均給予常規(guī)COPD治療:提供對癥支持治療,應(yīng)用廣譜抗菌藥物防治呼吸道感染,酌情補液以糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;癥狀緩解后改口服用藥,連續(xù)12周。干預(yù)組在上述基礎(chǔ)上給予個體化康復(fù)治療:①個體化健康宣教:安排呼吸科專業(yè)護(hù)理人員每4周開展一次肺康復(fù)宣教,告知COPD相關(guān)知識,介紹肺康復(fù)理念及康復(fù)治療的重要性和應(yīng)用效果,及時答疑解惑,囑患者戒煙,講解堅持吸入治療的必要性等。②步行訓(xùn)練:訓(xùn)練時步速控制在40～80步/min,持續(xù)步行15～20 min,以略感氣促或心率加快為止,酌情提高步行速度和延長步行時間,心率達(dá)最大預(yù)計心率(以220-實際年齡)的60%為止。③呼吸訓(xùn)練:指導(dǎo)患者開展縮唇與腹式呼吸,每次鍛煉10～15 min,每日鍛煉3次;指導(dǎo)開展全身呼吸操訓(xùn)練,訓(xùn)練時依據(jù)患者實際耐受情況調(diào)整方案[6]。④肢體訓(xùn)練:安排專業(yè)人員指導(dǎo)開展上肢訓(xùn)練:每日2次啞鈴訓(xùn)練,具體次數(shù)依據(jù)耐受情況調(diào)整;下肢訓(xùn)練:指導(dǎo)開展登梯訓(xùn)練,每日2～3次為宜,每次10～15 min,具體方案依據(jù)耐受情況而定。COPDⅠ、Ⅱ級患者接受步行訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和上下肢體訓(xùn)練,COPDⅢ級患者因疲勞或呼吸困難等嚴(yán)重癥狀無法進(jìn)行高強度運動,以有氧呼吸操訓(xùn)練、間歇性耐力訓(xùn)練或阻力訓(xùn)練(不愿或不能開展耐力訓(xùn)練時以阻力訓(xùn)練為替換方案)和神經(jīng)肌肉電刺激方案為主。訓(xùn)練過程中密切監(jiān)測患者心率、血氧飽和度等指標(biāo),持續(xù)12周后評估療效。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 急性發(fā)作次數(shù):判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:短時間內(nèi)有氣促、咳痰、咳嗽、喘息加重等炎癥惡化表現(xiàn)者視為1次急性發(fā)作。(2)肺功能:于治療前和治療12周后采用肺功能檢測儀(德國Jaeger公司,MasterScreen Stuffision型)檢測FEV1%pred。(3)呼吸困難程度:于治療前后采用呼吸困難分級評分(mMRC,medicine research council scale)評估呼吸困難程度[8],評分高提示呼吸困難較嚴(yán)重。(4)運動耐力:于治療前后測試6 min步行距離(6MWT,six-minutes wallk test)[9]:找到一平直走廊,于起始處、折返處分別設(shè)置紅色線條標(biāo)記、錐形標(biāo)記,記錄6 min內(nèi)盡快所能走過的距離,6MWT越長提示運動耐力越佳。(5)總體狀況及預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況:于治療前后進(jìn)行BODE(B:BMI;O:obstructive;D:dyspnea; E:exercise)指數(shù)評分[10],評分越高提示總體狀況及預(yù)后轉(zhuǎn)歸越差,標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 BODE指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 COPDⅠ～Ⅲ級患者各組別急性加重發(fā)生次數(shù)比較

6個月內(nèi)Ⅰ級、Ⅱ級患者各自干預(yù)組與對照組急性發(fā)作次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),Ⅲ級患者干預(yù)組急性發(fā)作次數(shù)顯著少于對照組(P<0.05),詳見圖4和表2。

表2 COPDⅠ～Ⅲ級患者各組別急性加重發(fā)生次數(shù)比較次)Table 2 Comparison of the number of times of acute exacer-bations of COPD gradeⅠ to Ⅲ patients

圖4 COPDⅠ～Ⅲ級患者各組別急性加重發(fā)生次數(shù)比較Fig.4 Comparison of the number of times of acute exacerbations of COPD gradeⅠ to Ⅲ patients

2.2 COPDⅠ～Ⅲ級患者各組別康復(fù)治療前后效果比較

COPDⅠ、Ⅱ級患者各干預(yù)組FEV1%pred較治療前升高(P<0.05),mMRC評分較治療前顯著降低(P<0.05),6MWT較治療前顯著增加(P<0.05),BODE指數(shù)評分較治療前降低(P<0.05),且上述指標(biāo)均優(yōu)于各自對照組(P<0.05)。Ⅲ級患者干預(yù)組和對照組治療后mMRC評分均較治療前顯著改善(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療前后FEV1%pred、6MWT和BODE指數(shù)評分均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同嚴(yán)重度COPD患者各組別治療前后評價指標(biāo)比較見圖5及表3。

表3 COPDⅠ～Ⅲ級患者各組治療前后效果比較

圖5 不同嚴(yán)重度COPD患者各組別治療前后評價指標(biāo)比較Fig.5 Comparison of evaluation indexes before and after treatment in differentgroups of COPD patients with different severity

3 討論

肺康復(fù)(PR,pulmonary rehabilitation)是COPD患者臨床治療的重要環(huán)節(jié),也是穩(wěn)定期COPD管理的重要策略,既往研究證實采用肺康復(fù)干預(yù)策略能提高COPD患者肺功能,減輕其慢性呼吸困難程度,緩解負(fù)性情緒,增強肢體肌肉功能[11]。美國胸科學(xué)會聯(lián)合歐洲呼吸學(xué)會將PR定義為一項在全面評估基礎(chǔ)上實施的綜合性干預(yù)模式,以提高慢性呼吸道疾病患者身心健康水平并促進(jìn)其長期從事康復(fù)鍛煉為目的[12]。文獻(xiàn)[13]認(rèn)為PR是緩解COPD癥狀,提高患者運動能力和改善生活質(zhì)量的最有效非藥物干預(yù)手段,實施肺康復(fù)訓(xùn)練有助于改善COPD患者肺功能、血氣指標(biāo)與生存質(zhì)量。但PR在實際應(yīng)用中仍有諸多問題亟待解決,不同病情嚴(yán)重程度的COPD患者采取何種康復(fù)治療方案能最大程度提高療效和改善生活質(zhì)量目前仍無定論,個體化康復(fù)治療方案是否能改善老年COPD患者BODE指數(shù)有待證實,實施PR策略時指導(dǎo)開展體能訓(xùn)練是否療效更好以及重度COPD患者能否接受包含體能訓(xùn)練的肺康復(fù)也待進(jìn)一步明確。鑒于此,此次研究以COPD患者為研究對象,探討適用于不同病情嚴(yán)重程度老年COPD患者的個體化康復(fù)治療方案,比較不同干預(yù)方案的臨床療效,為臨床治療提供理論依據(jù)。

目前普遍采用的肺康復(fù)治療方案主要有健康宣教、運動鍛煉(包括耐力訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、呼吸訓(xùn)練等)和提供精神支持3個方面。既往研究證實COPD患者普遍存在虛弱、肌肉廢用、肌肉耐力下降與氧化能力降低等現(xiàn)象[14]。運動鍛煉有助于提高肌肉力量,降低其易疲勞性,同時能提高肌肉氧化能力及耐力。因此。運動鍛煉是肺康復(fù)治療中的重要環(huán)節(jié)和核心內(nèi)容,可提升臨床治療效果。研究發(fā)現(xiàn),6個月內(nèi)COPDⅢ級患者干預(yù)組急性發(fā)作次數(shù)顯著少于對照組,Ⅰ級、Ⅱ級患者組間無明顯差異。這表明個體化康復(fù)治療對于減少COPDⅢ級患者急性發(fā)作次數(shù)有顯著作用,而對COPDⅠ級、Ⅱ級患者急性發(fā)作次數(shù)無明顯影響,這可能與干預(yù)組所接受的個體化健康宣教有關(guān),經(jīng)過針對性宣教能提高COPD患者對自身疾病的認(rèn)知水平,提高治療依從性及配合度,在一定程度上維持病情穩(wěn)定,進(jìn)而減少急性發(fā)作。雖僅對COPDⅢ級患者急性發(fā)作次數(shù)有顯著作用,但有研究指出對于不同嚴(yán)重度的COPD患者,無論采用何種康復(fù)治療方案,加強健康宣教均能減少急性加重發(fā)生次數(shù),這對于延緩肺功能惡化和改善生存質(zhì)量有積極意義。研究在對干預(yù)組患者實施肺康復(fù)宣教的同時也采取了包括步行訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、呼吸操訓(xùn)練和肢體訓(xùn)練等運動鍛煉,并且針對不同嚴(yán)重度患者的實際情況在設(shè)計康復(fù)治療方案時遵循科學(xué)合理、個體化的原則,做到因人而異,以提高干預(yù)效果。步行訓(xùn)練是一種簡單易學(xué)的有氧運動訓(xùn)練,有利于恢復(fù)COPD患者自主神經(jīng)功能,增強其運動耐力;呼吸訓(xùn)練和呼吸操訓(xùn)練利于重建呼吸模式,改善呼吸肌肌力及協(xié)調(diào)性,提高肺泡換氣量和膈肌活動度,降低呼吸時造成的能量消耗,緩解呼吸困難程度,并改善肺功能[15]。縮唇呼吸能增加氣道內(nèi)壓及氣體呼出量,降低殘氣量,因而有助于改善肺循環(huán)及呼吸困難癥狀。腹式呼吸則能協(xié)調(diào)腹、膈肌運動,提高膈肌收縮效率,且適用于病情較嚴(yán)重的COPD患者。研究結(jié)果顯示,治療后COPDⅠ、Ⅱ級患者中干預(yù)組的肺功能指標(biāo)、呼吸困難程度、運動耐力和總體狀況均較治療前改善,且優(yōu)于各自對照組,這表明對COPDⅠ、Ⅱ級患者實施包括健康宣教、步行訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和上下肢訓(xùn)練能提高肺功能,改善呼吸困難癥狀,提升運動耐力,降低死亡風(fēng)險并改善健康相關(guān)生活質(zhì)量。但研究發(fā)現(xiàn)COPDⅢ級患者治療前后僅呼吸困難程度有顯著改善,提示對其開展有氧呼吸操訓(xùn)練(縮唇呼吸、腹式呼吸等)、間歇性耐力訓(xùn)練或阻力訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激具有可行性,是適用于病情較重COPD患者的康復(fù)治療策略。由于COPDⅢ級患者治療前后FEV1%pred、6MWT無顯著改善,故該組患者BODE指數(shù)的變化亦無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述,對不同病情程度COPD患者實施個體化康復(fù)治療可減少病情急性發(fā)作次數(shù),改善COPDⅠ、Ⅱ級患者肺功能、呼吸功能、運動耐力和預(yù)后轉(zhuǎn)歸,改善COPDⅢ級患者呼吸困難狀況,提示個體化康復(fù)治療在不同嚴(yán)重度老年COPD患者的治療干預(yù)中可發(fā)揮積極作用。但此次研究持續(xù)時間較短,樣本量有限,因而存在一定局限性。日后可擴大樣本量,適當(dāng)延長隨訪時間,探索適用于不同嚴(yán)重度COPD患者的更細(xì)化、更有針對性的康復(fù)治療策略,同時充分重視并發(fā)揮中醫(yī)藥在COPD康復(fù)治療中的作用,并可致力于研究遠(yuǎn)程PR在COPD患者中的應(yīng)用價值,以提高COPD患者的治療效果。