31例肥胖合并2型糖尿病患者減重手術(shù)后的血糖分析

呂金娥 李瀅旭 雷志輝 李婭萍 張麗晶 陶然 趙麗紅 戴宏斌

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會的統(tǒng)計(jì)，截至2015年，中國糖尿病患者數(shù)已超過1.1億，位居世界第一，其中90%以上為2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）［1-2］。近10年，胃腸減重代謝手術(shù)發(fā)展迅速，為肥胖合并T2DM的治療開辟了新領(lǐng)域。2011年國際糖尿病聯(lián)合會正式推薦代謝外科手術(shù)可作為肥胖合并T2DM的治療方法。本研究分析肥胖合并T2DM患者減重手術(shù)前后的體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c），探討減重手術(shù)對T2DM的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年6月—2019年8月于本院接受減重手術(shù)的31例肥胖合并T2DM患者為研究對象，其中男性17例，女性14例；年齡27～67歲，平均（45.35±10.60）歲；BMI（32.31±5.20）kg/m2；胃旁路術(shù)患者10例，袖狀胃切除術(shù)患者21例。所有患者完善內(nèi)分泌相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，排除內(nèi)分泌紊亂等原因?qū)е碌姆逝帧?/p>

1.2 減重手術(shù)方法［3］

1.2.1 限制攝入手術(shù) 采用腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)，患者在插管全麻狀態(tài)下取仰臥“大”字型體位，采用腹腔鏡三孔或四孔法進(jìn)行手術(shù)操作，距幽門2～3 cm處貼近胃大彎壁依次游離胃大彎、胃后壁、胃底等，術(shù)中應(yīng)盡量避免胃底部殘留過多，注意檢查是否有食管裂孔疝；用胃管作為引導(dǎo)，在距幽門2～3 cm處使用切割吻合器向上切除胃大彎至胃底，形成60～80 mL的胃囊。注意胃管型號過小易導(dǎo)致狹窄，型號過大易引起胃擴(kuò)張，導(dǎo)致減重效果不佳。

1.2.2 限制攝入+減少吸收復(fù)合性手術(shù) 采用腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術(shù)，患者在全麻狀態(tài)下取仰臥“大”字型體位，采用腹腔鏡五孔法進(jìn)行手術(shù)操作，先分離賁門左側(cè)腹膜，再分離胃小彎，在胃管引導(dǎo)下橫斷胃前后壁形成容量為10～30 mL的胃小囊；在十二指腸懸韌帶向下25 cm處橫斷空腸形成膽胰袢；向空腸斷端遠(yuǎn)處125～175 cm與近端空腸行側(cè)側(cè)吻合，形成Roux腸袢，其長度根據(jù)患者BMI和有無T2DM決定；將胃小囊與遠(yuǎn)端空腸行胃-空腸吻合，吻合口長度為1.5～2.0 cm，本院行結(jié)腸后胃前吻合可避免Roux腸袢對結(jié)腸的壓迫引起梗阻，常規(guī)縫合各系膜裂孔，防止內(nèi)疝發(fā)生。

1.3 檢測指標(biāo)與方法 采集患者晨起空腹靜脈血3 mL及乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝血2 mL，測定FBG和HbA1c。FBG測定采用己糖激酶法，試劑購自中生北控生物科技股份有限公司，HbA1c測定采用酶法，試劑購自積水醫(yī)療科技有限公司，儀器為日立7600全自動生化分析儀。質(zhì)量控制品購自英國朗道實(shí)驗(yàn)診斷有限公司。記錄患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的體質(zhì)量、BMI、FBG、HbA1c變化。

1.4 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理批準(zhǔn)（審批號：20200619），所有對患者的檢測和治療均獲得過患者或家屬的知情同意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，方差齊時(shí)選用LSD法，方差不齊時(shí)采用Tamhane t2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 31例肥胖合并T2DM患者減重手術(shù)前后體質(zhì)量和BMI變化比較 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月患者體質(zhì)量和BMI均較術(shù)前明顯降低，且隨時(shí)間延長呈逐漸下降趨勢（均P＜0.01）。見表1。

表1 肥胖合并T2DM患者減重手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)體質(zhì)量和BMI的變化比較（）

表1 肥胖合并T2DM患者減重手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)體質(zhì)量和BMI的變化比較（）

注：T2DM為2型糖尿病，BMI為體質(zhì)量指數(shù)

時(shí)間 例數(shù)（例） 體質(zhì)量（kg） BMI（kg/m2）術(shù)前 31 88.60±18.84 32.31±5.20術(shù)后1個(gè)月 31 79.36±17.60 29.29±4.67術(shù)后3個(gè)月 31 73.11±12.47 26.27±2.45術(shù)后6個(gè)月 31 69.26± 9.41 24.93±1.86術(shù)后12個(gè)月 31 67.47± 8.18 24.28±1.39 F值 11.77 19.36 P值 0.00 0.00

2.2 31例肥胖合并T2DM患者減重手術(shù)前后FBG和HbA1c變化比較 術(shù)后28例患者FBG下降（占90.3%）。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月 FBG和HbA1c水平均較術(shù)前明顯降低，且隨時(shí)間延長呈下降趨勢（均P＜0.01）。見表 2。

表2 肥胖合并T2DM患者減重手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)FBG和HbA1c的變化比較（）

表2 肥胖合并T2DM患者減重手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)FBG和HbA1c的變化比較（）

注：T2DM為2型糖尿病，F(xiàn)BG為空腹血糖，HbA1c為糖化血紅蛋白

時(shí)間 例數(shù)（例） FBG（mmol/L） HbA1c術(shù)前 31 9.80±3.32 0.084±0.015術(shù)后1個(gè)月 31 6.42±1.80 0.068±0.009術(shù)后3個(gè)月 31 6.39±1.92 0.063±0.009術(shù)后6個(gè)月 31 6.37±2.11 0.061±0.008術(shù)后12個(gè)月 31 6.14±1.65 0.057±0.006 F值 14.39 17.71 P值 0.00 0.00

3 討論

肥胖是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，血糖控制需要飲食、運(yùn)動、藥物等多方面共同作用［4］。鄭成竹等［5］對上百例減重手術(shù)患者隨訪6個(gè)月至1年，結(jié)果顯示術(shù)后患者平均體質(zhì)量下降22.78～33.73 kg，BMI減少1.32～9.27 kg/m2，腰圍減少6.66～21.60 cm，糖脂代謝紊亂明顯改善。本研究中患者減重手術(shù)后體質(zhì)量和BMI均較術(shù)前明顯下降，表明減重手術(shù)對肥胖合并T2DM患者的療效明顯，與文獻(xiàn)［5］報(bào)道一致。

目前減重手術(shù)已成為治療病態(tài)性肥胖和T2DM的重要策略［6］。Lee等［7］對201例行腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的肥胖合并T2DM或空腹血糖受損患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年患者體質(zhì)量下降32.1%，術(shù)前BMI＞35 kg/m2的患者中有98.5%血糖恢復(fù)正常，而BMI＜35 kg/m2的患者中有89.5%血糖恢復(fù)正常；術(shù)后5年，患者體質(zhì)量和血糖水平依然保持平穩(wěn)。王存川等［8］回顧性分析140例Roux-en-Y胃旁路術(shù)患者的臨床資料，術(shù)后6個(gè)月及1年體質(zhì)量下降比例分別為（75±8）%和（79±9）%；術(shù)后1年高血壓、T2DM、脂肪肝和高脂血癥緩解率分別為77.3%、82.4%、84.6%和92.3%。HbA1c是糖化血紅蛋白的主要成分，能準(zhǔn)確反映患者過去8～12周的平均血糖水平［9］。本研究中31例肥胖合并T2DM患者術(shù)后隨訪12個(gè)月時(shí)有28例患者的FBG和HbA1c較術(shù)前明顯降低，表明減重手術(shù)后肥胖合并T2DM患者在體質(zhì)量減輕的同時(shí)FBG也明顯降低。

美國代謝和減重手術(shù)卓越中心計(jì)劃聯(lián)盟國家數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，減重手術(shù)后12個(gè)月糖尿病緩解率最高的手術(shù)方式為膽胰曠置-十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（74%），其次是 Roux-en-Y胃旁路術(shù)（62%）、袖狀胃成形術(shù)（52%）、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（28%）［10］。瑞典肥胖受試者研究表明減重手術(shù)可以顯著改善肥胖相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)組患者2年后T2DM緩解率為72%，10年后持續(xù)緩解率為36%，存在差異可能由于研究樣本數(shù)少、隨訪時(shí)間短導(dǎo)致患者的血糖緩解率存在差異，造成結(jié)果具有一定局限性［11］。肥胖合并T2DM患者減重手術(shù)后FBG顯著下降，表明減重手術(shù)可有效治療病態(tài)性肥胖，不僅能減輕患者體質(zhì)量，還有助于改善糖代謝。相關(guān)研究證實(shí)減重手術(shù)在治療肥胖合并T2DM的同時(shí)，還能治療代謝紊亂性疾病，改善血壓、FBG、胰島素、三酰甘油、高密度脂蛋白、膽固醇和血尿酸水平［12］。2015年9月于英國倫敦召開的“第三屆T2DM治療世界會議”和“第二屆糖尿病外科高峰會議”發(fā)布了關(guān)于糖尿病外科治療的全球聯(lián)合聲明，并于2016年6月在Diabetes Care雜志上發(fā)表，作為減重代謝外科手術(shù)治療T2DM的最新臨床指南［13］。本研究為小樣本回顧性分析，減重手術(shù)后患者的胰島素抵抗、空腹C肽等指標(biāo)未進(jìn)行隨訪，且隨訪時(shí)間短，研究結(jié)論可能存在一定局限性。減重手術(shù)對降低FBG、HbA1c的近期臨床療效明顯，遠(yuǎn)期臨床應(yīng)用價(jià)值有待于進(jìn)一步完善大樣本、長時(shí)間的前瞻性研究。

綜上所述，減重手術(shù)對降低FBG、HbA1c作用顯著，對肥胖合并T2DM患者的近期治療效果明顯，可以在臨床推廣。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突