難治性復(fù)雜性大咯血的介入栓塞治療體會(huì)

陳應(yīng)富，代 福（通訊作者）

（鹽城市大豐人民醫(yī)院影像科 江蘇 鹽城 224100）

咯血是指喉及喉以下的呼吸道出血經(jīng)口腔排出， 臨床上大咯血是指日出血總量達(dá)500～600ml或一次性出血量大于200～300ml[1]，其來勢洶猛，給病人帶來極大的心理上恐懼及機(jī)體機(jī)能的損傷，臨床上內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)過短暫藥物保守治療后，如果1～2天左右不能有效控制出血，常常也束手無策，難治性復(fù)雜性大咯血病人因身體條件差、基礎(chǔ)疾病多、年齡大，不能勝任外科手術(shù)治療，且外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、死亡率高，這就為介入科醫(yī)生提供了用武之地，我院從2017年2月至 2018年11月對(duì)26例難治性復(fù)雜性大咯血患者進(jìn)行了血管內(nèi)栓塞治療，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集我院2017年2月至2018年11月難治性、復(fù)雜性大咯血介入治療患者26例，其中男性23例，女性3例，年齡范圍在30～83歲之間，中位年齡在60歲左右。按發(fā)病病因分類，支氣管擴(kuò)張癥咯血16例，肺結(jié)核咯血3例，肺癌伴咯血4例，肺血管發(fā)育畸形2例，慢性肺部炎癥1例。

本組難治性、復(fù)雜性大咯血的收入標(biāo)準(zhǔn)為所有病例均經(jīng)內(nèi)科保守治療后無效者且同時(shí)至少具有下列條件中的一項(xiàng)。（1）出血責(zé)任血管為多支（3支及3支以上）支氣管動(dòng)脈；（2）支氣管動(dòng)脈合并有其它體循環(huán)血管出血。（如肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、甲狀頸干、膈動(dòng)脈等）；（3）普通導(dǎo)管無法牢固嵌入責(zé)任血管內(nèi)需用SP微導(dǎo)管者；（4）出血支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈共干需用SP微導(dǎo)管超選者；（5）出血支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈、肺靜脈瘺形成。

1.2 方法

病人作常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，如三大常規(guī)，凝血五項(xiàng)檢查、肝腎功能等生化檢查，心電圖、胸部DR、CT檢查，情況允許的病人建議作胸部CTA檢查，支氣管動(dòng)脈三維重建，排除造影檢查及栓塞治療禁忌征，告知患者介入治療的方法和步驟，消除患者的恐懼心理，爭取獲得病人的配合，簽訂手術(shù)同意書等。

設(shè)備的準(zhǔn)備：我們使用的是GE公司產(chǎn)INNOVA3100平板血管造影機(jī)，術(shù)前由專業(yè)技師開機(jī)調(diào)試成功待用。

器材和藥品的準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、微導(dǎo)管、生理鹽水、肝素鈉、利多卡因、造影劑，明膠海綿、PVA等。

患者仰臥于DSA平床上，一側(cè)腹股溝常規(guī)消毒局麻后作Seldinger穿刺，穿刺成功后置入5.0F導(dǎo)管鞘，常規(guī)先插入5.0Fcobra導(dǎo)管，根據(jù)病變部位在氣管分叉附近胸主動(dòng)脈壁，重點(diǎn)在胸主動(dòng)脈左右側(cè)壁、側(cè)前壁、前壁，少數(shù)血管開口于主動(dòng)脈弓下，仔細(xì)尋找出血支氣管動(dòng)脈，如尋找困難根據(jù)血管開口方向可以換用RLG、獵入頭、西蒙等類型導(dǎo)管，作造影檢查發(fā)現(xiàn)出血的支氣管動(dòng)脈后，如無脊髓動(dòng)脈共干，無B-P分流，用350μm～560μm或560μm～710μm標(biāo)準(zhǔn)明膠海綿顆?；蜃灾频母邷叵竞蟠笮?mm*1mm*1mm明膠海綿顆粒適量進(jìn)行栓塞，多支血管出血要逐一栓塞，對(duì)病變鄰近部位的肋間動(dòng)脈，上肺病變鄰近的鎖骨下動(dòng)脈、甲狀頸干，下肺病變鄰近的膈動(dòng)脈作血管造影，發(fā)現(xiàn)出血征象者也要栓塞處理，其它還有胸廓內(nèi)外動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈等亦需造影檢查有無出血。如普通導(dǎo)管不能牢固嵌入出血責(zé)任血管內(nèi)，支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈有共干者，應(yīng)使用2.7F SP微導(dǎo)管超選擇性插管，經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)注入350μm～560μm或560μm～710μmPVA或/和標(biāo)準(zhǔn)明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞。如果有B-P分流者，應(yīng)先用自制1mm*1mm*10mm明膠海綿條1～2條栓塞瘺口，經(jīng)造影證實(shí)瘺口消失后再用PVA或明膠海綿顆粒栓塞。手術(shù)結(jié)束后拔管，腹股溝股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫10min后用專用壓迫帶包扎，術(shù)后患者臥床24h、患肢制動(dòng)6～8h，常規(guī)對(duì)癥處理，繼續(xù)對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行有效治療。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

治愈：咯血術(shù)后24h內(nèi)即刻停止，無需特殊內(nèi)科處理止血，隨訪12～18月無復(fù)發(fā)；顯效：咯血即時(shí)停止，僅痰中少量帶血，可經(jīng)內(nèi)科處理止血，術(shù)后3月以上無復(fù)發(fā)咯血；基本有效：咯血量較前減少50%以上，術(shù)后12～18月內(nèi)反復(fù)復(fù)發(fā)咯血，需經(jīng)內(nèi)科和/或外科及多次介入處理止血；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 結(jié)果

2.1 本組病例DSA血管造影表現(xiàn)

本組26例咯血患者經(jīng)DSA造影證實(shí)，出血病變位于右肺者6例，占比23%，出血病變位于左肺者10例，占比38.5%，由雙肺病變出血所致者8例，占比30.8%。DSA血管造影征象：出血的DSA直接征像表現(xiàn)為造影劑外溢到血管外，位于肺泡、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)呈成斑片狀、團(tuán)狀、模糊陰影，本組有6例有上述表現(xiàn)，提示有活動(dòng)性出血；間接征像表現(xiàn)為出血病變處供血?jiǎng)用}主干增粗，扭曲呈蚯蚓狀，周末細(xì)小分支增多，紊亂，部份呈瘤樣擴(kuò)張或B-P分流，本組有20例。本組有多支支氣管管出血者8例，支氣管動(dòng)脈合并肋間動(dòng)脈供血者7例，合并胸廓內(nèi)動(dòng)脈異常者2例。右膈下動(dòng)脈異常者2例，支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈共干者3例，4例見支氣管動(dòng)脈--肺動(dòng)脈分流。

2.2 栓塞治療效果

對(duì)照上述療效判定標(biāo)準(zhǔn)，26例肺部咯血患者在血管栓塞術(shù)后，治愈19例，治愈率占73%，顯效2例 ，占7.7%，有效 3例，占11.5%，無效 2例，占7.7%，3例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.5%。

2.3 并發(fā)癥

本組出現(xiàn)一般并發(fā)癥者有17例，占65%，無脊髓損傷、截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

呼吸系統(tǒng)疾病9%～15%可引起咯血，咯血90%以上出血責(zé)任血管來自支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等[3]，因此我們?cè)谧龃罂┭槿胫委煏r(shí)要根據(jù)術(shù)前影像資料首先查找出血的支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈，再參閱DSA造影表現(xiàn)及病變部位，有的放矢查找出血少見的鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干、膈下動(dòng)脈等，有多支血管出血者要逐支栓塞。

DSA檢查后要仔細(xì)閱片，重點(diǎn)觀察有無脊髓動(dòng)脈共干，有無支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)靜脈瘺，支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈有共干者，可借助于導(dǎo)絲引導(dǎo)，進(jìn)行超選擇性插管，如普通5F導(dǎo)管不能超選應(yīng)使用2.7F SP微導(dǎo)管，國內(nèi)有學(xué)者介紹脊髓麻醉試驗(yàn)，即在超選擇到靶血管后注入栓塞材料之前經(jīng)靶血管注入1%利多卡因1～2ml，觀察雙下肢活動(dòng)情況和認(rèn)真觀察有無脊髓動(dòng)脈共干現(xiàn)象[4]。我們也有數(shù)例這樣做了，不失為避免脊髓動(dòng)脈誤栓的方法之一。如果有B-P分流者，特別是有復(fù)雜動(dòng)靜脈瘺時(shí)，國內(nèi)有學(xué)者采用分期分步驟栓塞，一般先栓塞較大的瘺口，其間隔約4～8周進(jìn)行再次栓塞治療。我們的經(jīng)驗(yàn)是先用自制1mm*1mm*10mm明膠海綿條1～2條栓塞瘺口，經(jīng)造影證實(shí)瘺口消失后再用PVA或明膠海綿顆粒栓塞，避免了多次介入手術(shù)。

隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，64排螺旋CT及更高端CT在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用，胸部CTA三維血管成像成為可能，介入治療術(shù)前手術(shù)者能夠詳細(xì)了解出血血管的種類、數(shù)量、開口位置、開口方向，對(duì)指導(dǎo)插管，縮短介入手術(shù)時(shí)間，減少病人及操作者輻射劑量均有重要意義[5]。但急診病人往往不能做到這一點(diǎn)。

我們?cè)缙谑褂玫乃ㄈ麆┦峭饪浦寡妹髂z海綿，其無抗原性、價(jià)格低廉、易剪制成不同大小和規(guī)格，高溫消毒后備用。明膠海綿的缺點(diǎn)是容易吸收，會(huì)造成被栓塞的血管再通，是患者復(fù)發(fā)咯血的原因之一，為克服這一缺點(diǎn)，部份病例現(xiàn)改為先用聚乙烯醇（PVA）顆粒栓塞，再用明膠海綿顆粒栓塞，以免血液對(duì)PVA沖刷，提高介入治療效果，減少復(fù)發(fā)率。