術中亞甲藍注射定位在胸腔鏡肺結(jié)節(jié)術的應用

畢泗允

(山東省巨野縣人民醫(yī)院胸外科，山東 巨野 274900)

肺結(jié)節(jié)(pulmo narynodule，PN)是指肺內(nèi)直徑≦3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰[1]。肺結(jié)節(jié)分為：磨玻璃結(jié)節(jié)(ground grass nodule，GGN)、部分實性結(jié)節(jié)(part solid nodule，PSN)、實性結(jié)節(jié)(solid nodule，SN)。隨著人們健康體檢意識的提高，低劑量螺旋CT已經(jīng)廣泛應用于胸部體檢，臨床上發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)越來越多。但是電視胸腔鏡肺結(jié)節(jié)楔形切除術依賴于肺結(jié)節(jié)的準確定位。近2年來，我們對擬行電視胸腔鏡肺結(jié)節(jié)楔形切除的患者，采用術前使用CT掃描確定穿刺點，術中由穿刺點注射亞甲藍定位，取得了比較滿意的效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2017年3月至2019年6月共入組48例患者，52個結(jié)節(jié)。將患者隨機分為術前CT掃描確定穿刺點并注射亞甲藍定位組(對照組)和術前CT掃描確定穿刺點，術中由穿刺點注射亞甲藍定位組(實驗組)。根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為對照組24例，25個結(jié)節(jié)；實驗組24例，27個結(jié)節(jié)。實驗組：男15例，女9例，平均年齡54.29±5.91歲，肺結(jié)節(jié)27個，直徑平均13.03±5.19 mm，結(jié)節(jié)外側(cè)緣距離胸膜最短距離15.54±2.37 mm；對照組患者24例，其中男14例，女10例，平均年齡52.87±5.89歲，肺結(jié)節(jié)25個，直徑平均為12.98±5.24 mm，結(jié)節(jié)外側(cè)緣距離胸膜最短距離13.94±2.63 mm。兩組患者的性別比例、平均年齡、肺結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)外側(cè)緣距離胸膜最短距離等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入排除標準

根據(jù)中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南(2016年版)制定肺結(jié)節(jié)手術標準[1]：①實性結(jié)節(jié)：直徑15～30 mm；直徑5～15 mm之間表現(xiàn)出惡性CT征像;直徑5～15 mm、無明顯惡性CT征象的、3個月后隨訪增大；直徑≦5 mm、1年后隨訪發(fā)現(xiàn)增大；②部分實性結(jié)節(jié)：直徑8～30 mm；直徑≦8 mm、3月后隨訪發(fā)現(xiàn)增大；③磨玻璃結(jié)節(jié)：直徑>5 mm、3月后隨訪發(fā)現(xiàn)增大；直徑≦5 mm、1年后隨訪發(fā)現(xiàn)增大；④中低風險結(jié)節(jié)，但患者心理壓力特別大，拒絕隨訪觀察，強烈要求手術的。排除標準：①預計肺結(jié)節(jié)楔形切除可能損傷段以上支氣管或血管；②有出血傾向；③心肺等功能不全，不能耐受手術；④嚴重感染期；⑤肺結(jié)節(jié)垂直對應的體表位置在肩胛骨、胸膜頂、女性乳房。

1.3 治療方法

1.3.1 制作體表定位鉛線網(wǎng) 抽取手術用紗布顯影線34根，先制作成縱13根*橫13根、18 cm×18 cm的格柵，每根線間距1.5 cm，其中縱、橫第4、10根處各加1根成雙線，第7根處各加2根成三線，以方便CT掃描后辨別位置。

1.3.2 對照組 患者取方便穿刺操作的體位。根據(jù)CT確定結(jié)節(jié)對應的大概胸壁區(qū)域，用膠布將體表定位鉛線網(wǎng)固定在該區(qū)域胸壁上。行胸部CT薄層掃描，層厚2 mm，根據(jù)“垂直就近”的原則，確定結(jié)節(jié)對應的胸壁位置，若該位置為肋骨，則選擇近所屬肺葉的肺門側(cè)作為穿刺點。測量結(jié)節(jié)外側(cè)緣與穿刺點皮膚表面的長度a，作為標記結(jié)節(jié)時穿刺和注射深度；測量胸膜下5 mm與穿刺點皮膚表面的長度b，作為深部結(jié)節(jié)肺表面再標記注射的深度；測量結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣與胸膜間的距離作為長度c，作為切除肺結(jié)節(jié)時吻合器鉗夾深度。標記筆標記穿刺點，去除體表定位前線網(wǎng)。以亞甲藍∶2%利多卡因=1∶1比例制作亞甲藍溶液4 mL。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，穿刺點予以1%利多卡因進行局部麻醉，選擇22G帶刻度腰椎穿刺針垂直穿刺結(jié)節(jié)，深度為a。進行重復CT薄層掃描，當掃描結(jié)果顯示針尖與病灶相距≦5 mm時，回抽無血，注射1 mL亞甲藍溶液，對于深度≧15 mm的結(jié)節(jié)，退針至深度b后再注射亞甲藍溶液0.3 mL。拔出注射針，采用無菌紗布將針眼覆蓋，送入手術室，爭取2 h內(nèi)實施手術。

1.3.3 治療組 患者取與手術相同體位，健側(cè)臥位90度，腋下墊高，患側(cè)上臂平行前舉與胸壁垂直，比肩部略低。根據(jù)患者CT確定結(jié)節(jié)對應的大概胸壁區(qū)域，用膠布將體表定位鉛線網(wǎng)固定在該區(qū)域胸壁上。行胸部CT薄層掃描時患者深吸氣后屏氣，掃描層厚2 mm，和術前定位并亞甲藍注射組同樣辦法確定和標記穿刺點，并測量和記錄長度a、b、c。次日手術全身麻醉成功后，患者取定位時同樣體位，胸部手術野消毒、鋪無菌巾后，麻醉師漲肺并保持屏氣狀態(tài)。選擇22 G帶刻度腰椎穿刺針經(jīng)標記點的穿刺a深度，注射亞甲藍1 mL。對于深度≧1.5 cm的結(jié)節(jié)，退針至深度b后再注射亞甲藍溶液0.3 mL。

1.3.4 肺結(jié)節(jié)楔形切除 取鎖骨中線或腋前線第4或5肋間切口4 cm，置入胸腔鏡，查找亞甲藍染色位置。以訂倉寬度(11 mm)作為參照，于深度c位置作為釘倉外側(cè)緣鉗夾胸腔鏡用直線型切割吻合器，實施肺結(jié)節(jié)楔形切除術。剖開觀察結(jié)節(jié)切除情況，測量亞甲藍與肺結(jié)節(jié)邊緣的距離。送檢快速冰凍病理，病理為惡性的患者，實施解剖性肺葉切除+肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術。

1.4 觀察指標

觀察記錄術中肺結(jié)節(jié)病理標本獲取率，切除肺結(jié)節(jié)需要的時間、亞甲藍染色邊緣與肺結(jié)節(jié)邊緣的距離、穿刺定位胸痛等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)節(jié)切除準確率

不擴大切口，不需要用手觸摸等協(xié)助定位，完整切除肺結(jié)節(jié)統(tǒng)計為定位準確；亞甲藍染色位置不清晰，需要擴大切口手指觸摸或中轉(zhuǎn)開胸，統(tǒng)計為定位失敗。實驗組準確定位率27例結(jié)節(jié)均定位準確，準確率100%，對照組21例結(jié)節(jié)定位準確，準確率84%，定位失敗為4例4結(jié)節(jié)，其中2例因為雙腔氣管插管困難，導致定位3 h后才實施手術。兩組相比較，實驗組定位準確率較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 肺結(jié)節(jié)切除用時

從皮膚切口至肺結(jié)節(jié)切除記錄為肺結(jié)節(jié)切除用時，實驗組用時為19±6 min；對照組3例定位失敗，其中2例擴大切口反復用手指觸摸后疑似定位切除，2例中轉(zhuǎn)開胸手伸入胸腔觸摸疑似結(jié)節(jié)后切除結(jié)節(jié)，本組用時33±9 min。兩組相比較，實驗組用時較短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 肺結(jié)節(jié)定位偏移度

統(tǒng)計肺結(jié)節(jié)邊緣與亞甲藍的距離，實驗組距離為5±4.3 mm；對照組距離為1±0.4 mm。兩組相比較，實驗組偏移較大，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

總之，術前CT掃描定位，術中亞甲藍注射肺結(jié)節(jié)定位法雖然定位偏移稍大，但是未影響其定位準確率高、手術時間短等優(yōu)點，取得了比術前CT掃描定位并亞甲藍注射更理想的定位效果。

3 討論

2018年全國最新癌癥報告，肺癌發(fā)病率及死亡率均居于首位[2]。5年生存率僅為20.99%[3]，而I期肺癌術后10年生存率可達90%以上[4]，所以早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療可以顯著改善肺癌預后。螺旋CT薄層掃描的普及和胸部低劑量螺旋CT廣泛列入常規(guī)查體項目，肺結(jié)節(jié)檢出率日益提高，并且手術切除的肺結(jié)節(jié)惡性占比高達56.9%～70%[5-7]。在臨床工作中，病理學診斷依舊是明確肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的“金標準”，獲取肺結(jié)節(jié)的病理組織成了改善肺癌預后的關鍵。

對肺結(jié)節(jié)獲取病理組織的方法。起初多應用CT引導下的經(jīng)皮穿刺PN活檢，結(jié)節(jié)越小成功率越低，并發(fā)癥越多，且假陰性率達9.88%[8]，早期肺癌而發(fā)生漏診和誤診，那將為患者帶來不可估量的嚴重后果。而肺楔形切除術可完整切除肺結(jié)節(jié)及周圍組織，術中快速冰凍病理診斷準確率近100%[9]。傳統(tǒng)開胸肺楔形切除術創(chuàng)傷大、住院周期長，患者手術接受度差，若為良性結(jié)節(jié)，顯得小題大做，得不償失。隨著電視胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery，VATS)技術的日臻成熟，憑借其創(chuàng)傷小、風險小、住院時間短、診斷準確等優(yōu)點，成為高危肺結(jié)節(jié)的首選診療方法[10]。若術中快速冰凍病理為惡性，予以解剖性肺葉切除+肺門縱膈淋巴結(jié)清掃，是首選方案[11]。電視胸腔鏡手術的缺點是刀口小，手、甚至手指難以進入胸腔，進行觸摸等確定肺結(jié)節(jié)部位。如僅依靠術前胸部CT判斷病灶位置，常會因為無法找到病灶而增加開胸率達10.44%～23%[12-13]。所以肺結(jié)節(jié)定位成為制約電視胸腔鏡肺結(jié)節(jié)楔形切除的關鍵因素。

目前國內(nèi)外有很多種肺結(jié)節(jié)術前定位方法。所有的穿刺都是有創(chuàng)性的，除了疼痛、出血、氣胸等共有并發(fā)癥外[14]，各種方法還有其特有的不足。術前CT引導金屬絲鉤、絲放置方法常見定位針脫落而導致定位失敗，少數(shù)還會發(fā)生斷針殘留[12]。CT引導注射亞甲藍，亞甲藍彌散速度快，注射亞甲藍后若因手術室放射科時間配合不好、麻醉雙腔氣管插管困難等原因而不能按時手術，則易引起亞甲藍在肺表面彌散而無法識別注射點，也會受吸煙等患者肺泡內(nèi)炭末的沉積多的影響而出現(xiàn)定位失敗[15]。CT引導硬化劑注射刺激性的咳嗽發(fā)生率較高[16]。術中磁導航支氣管鏡或超聲輔助定位操作復雜，對操作者依賴度高[13]。

我們利用自制體表定位鉛線網(wǎng)術前CT薄層掃描定位，臨切口前于定位點注射亞甲藍的優(yōu)勢主要有：①對放射科和手術室、麻醉師插管等時間配合上沒有特殊要求；②薄層CT掃描定位時將自制體表定位鉛線網(wǎng)貼敷于胸壁，可以避免反復調(diào)整掃描，減少醫(yī)患射線暴露；③亞甲藍注射后立即切口手術，不存在氣胸、血胸等并發(fā)癥對患者帶來的傷害，也避免了亞甲藍注射后的彌散；④麻醉狀態(tài)下注射亞甲藍不存在導致患者疼痛的缺點，注射亞甲藍不需要混合利多卡因?qū)е聺舛认♂?，定位顏色更明顯；⑤亞甲藍容易獲得，價格低廉；⑥鉛線容易獲得，鉛線網(wǎng)制作簡單；⑦穿刺操作簡便、安全，很容易被手術醫(yī)師掌握，值得推廣。

術前CT薄層掃描術中注射亞甲藍定位成功要點：①可精確定位的體表標志；②CT定位掃描時體位要與手術體位一致；③定位前培訓患者配合，確保深呼吸后屏氣狀態(tài)掃描，術中穿刺時讓麻醉師漲肺并屏氣；④若肺結(jié)節(jié)位于靠近膈肌位置，或者“垂直就近”位置被肋骨阻擋，應選擇肺結(jié)節(jié)的同葉肺門近側(cè)緣作為穿刺點；⑤定位點確定后，準確測量結(jié)節(jié)外側(cè)緣與穿刺點皮膚表面的長度a、結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣與胸膜間的距離作為長度c、深部結(jié)節(jié)測量胸膜下5 mm與穿刺點皮膚表面的長度b，并記錄；⑥對于距離胸膜>15 mm的肺結(jié)節(jié)，退針至胸膜下5 mm處少量注射亞甲藍，可使胸膜染色更清晰。

分析術前CT薄層掃描術中注射亞甲藍定位偏移較大的原因：①不是CT引導下即時定位，肺膨脹狀態(tài)、體位不可能完全一致；②注射亞甲藍后立即手術切除，亞甲藍彌散時間短。統(tǒng)計分析，偏移未影響肺結(jié)節(jié)的準確切除。

總之，該術前CT薄層掃描術中注射亞甲藍定位法是一種安全可靠、方便易行、材料容易獲得、精準的電視胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術的定位方法，值得推廣。但對病灶對應體表處于肩胛骨、胸膜頂、女性乳房等位置時，該方法有應用局限性。