腦卒中后抑郁的相關(guān)因素分析

張曉春，李佳良，李 婷

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院，陜西 西安 710054)

卒中后抑郁是卒中后最常見(jiàn)的情感障礙，1951年Bleuler首次提出卒中后抑郁(Post-Stroke Depression，PSD)的概念，當(dāng)時(shí)未得到重視。1977年Folstein首次報(bào)道PSD發(fā)病率后，之后關(guān)于PSD的研究就方興未艾[1]。PSD是指在腦卒中后出現(xiàn)持久、顯著的情緒低落，興趣減退、快感消失，伴發(fā)有失眠、納差等各種軀體不適的臨床癥狀，具有發(fā)病率高，漏診率高、自殺風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)[2]。PSD和原發(fā)性抑郁臨床表現(xiàn)絕大部分相似，但又有不同，PSD患者以情緒不穩(wěn)、遲緩、淡漠多見(jiàn)[1]，原發(fā)性抑郁發(fā)作以情緒低落、興趣減退為主要表現(xiàn)形式。研究發(fā)現(xiàn)，PSD發(fā)病率波動(dòng)于6%～79%，穩(wěn)定在30%～50%，隨研究人群不同，波動(dòng)率變異很大[3-4]。本研究收集了162例腦出血和腦梗死患者的臨床資料，目的是評(píng)估卒中后抑郁的發(fā)生率和預(yù)測(cè)因素，探討PSD的發(fā)生特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

資料來(lái)源于2016年5月至2016年10月在紅會(huì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)住院治療、符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的162例腦卒中患者，其中男性106例，女性56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中的診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]和《中國(guó)腦出血診治指南2014》[6]的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT和(或)MRI確診。②年齡>18歲。③首發(fā)、急性腦出血和腦梗死于發(fā)病2周后開(kāi)展調(diào)查；腦卒中恢復(fù)期和后遺癥期、復(fù)發(fā)性腦卒中患者于住院期間任意時(shí)間點(diǎn)開(kāi)展調(diào)查。④意識(shí)清楚，能完成神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中后出現(xiàn)癡呆、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、嚴(yán)重失語(yǔ)和耳聾等而無(wú)法完成神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)。②既往有焦慮、抑郁或精神病病史。③既往有顱腦外傷、帕金森病等腦器質(zhì)性病變。④?chē)?yán)重心、肺、肝、腎等疾病者；合并血液病、惡性腫瘤等疾病。

1.2 研究方法

通過(guò)His系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)將入組162例病人，進(jìn)行三方面病例收集及病情評(píng)估。

1.2.1 一般資料收集 自制一般情況調(diào)查表，記錄患者社會(huì)人口學(xué)資料、臨床診斷和治療經(jīng)過(guò)等，包括人口學(xué)因素(年齡、性別、教育年限、婚姻狀態(tài)、腦血管病家族史、身高、體重)、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、煙酒史等)、代謝性因素(體質(zhì)指數(shù)BMI、血清同型半胱氨酸)等，對(duì)所有病人進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。根據(jù)MR和CT結(jié)果，對(duì)病灶性質(zhì)(腦出血、腦梗死、腦出血+腦梗死)、病灶部位(左半球、右半球、雙側(cè)半球、小腦、腦干、以上兩個(gè)或多個(gè)部位并存)、病灶個(gè)數(shù)(根據(jù)神經(jīng)解剖學(xué)中腦部位的劃分來(lái)計(jì)算病灶個(gè)數(shù)，如左側(cè)額葉損傷，病灶個(gè)數(shù)為1；如雙額葉損傷及左側(cè)基底節(jié)損傷，病灶個(gè)數(shù)為≥2個(gè))等臨床因素進(jìn)行明確區(qū)分。

1.2.2 量表評(píng)估和診斷 采用HAMD-17版本對(duì)抑郁嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)：其中HAMD<7分無(wú)抑郁，HAMD≥7分為輕度抑郁，HAMD>17分為中度抑郁，HAMD>24分為重度抑郁。以上所有抑郁患者均符合2014年出版的DSM-5(中文版本“由于其他軀體疾病所致的抑郁障礙(編碼：293.83)”[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料選用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSD的發(fā)生率和特點(diǎn)

162例研究對(duì)象中，有53例患者發(fā)生卒中后抑郁，抑郁總發(fā)生率為32.7%，其中輕度抑郁37例，發(fā)生率為22.8%；中度抑郁13例，發(fā)生率為8.0%；重度抑郁3例，發(fā)生率為1.9%。表明卒中后抑郁發(fā)作以輕、中度為主。

2.2 單因素分析

18個(gè)因素經(jīng)t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)后，其中卒中次數(shù)、病灶數(shù)目、NIHSS分值在PSD組和非PSD組間有顯著性(見(jiàn)表1，P<0.05)差異而成為PSD的相關(guān)因素。

2.3 Logistic多因素回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的病灶數(shù)目、卒中次數(shù)、NIHSS分值作為自變量，卒中后抑郁為因變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，見(jiàn)表2。結(jié)果顯示：①PSD主要受到卒中次數(shù)(P=0.036)、NIHSS分值(P=0.012)的顯著影響；②以α=0.05水平為界，病灶數(shù)目在多因素Logistic回歸分析過(guò)程中成為不顯著因素而被剔除。

3 討論

腦卒中嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命、降低生活質(zhì)量。卒中后情感障礙常以抑郁、焦慮、情感失禁的形式表現(xiàn)[8]，尤以卒中后抑郁最常見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)PSD的發(fā)病率約為30%～50%左右，波動(dòng)率較大的原因考慮和下列因素有關(guān)：①患者所就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)PSD的患病率通常低于康復(fù)機(jī)構(gòu)、門(mén)診、急診室；②卒中引發(fā)的流暢性或全面性失語(yǔ)患者被完全或部分排除在PSD的研究之外；③由于使用了抑郁評(píng)分量表來(lái)評(píng)估是否存在PSD，也是患病率不準(zhǔn)確的混雜因素；④非精神科診斷的誤診和漏診率使得PSD的診斷率低下，Kim等[8]報(bào)告PSD在非精神科醫(yī)生的漏診率為50%～80%，這可能是卒中后情感障礙被低估的重要因素；⑤縱向研究發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁是一個(gè)動(dòng)態(tài)數(shù)值，不同時(shí)間點(diǎn)的發(fā)病率有差別，這也是發(fā)病率波動(dòng)較大的原因之一[9]。Ayerbe等[10]分別對(duì)卒中后5年(n=3689)、15年(n=1233)的患者進(jìn)行了PSD的隨訪，其中5年隨訪結(jié)果表明，卒中后3月、1年、3年、5年P(guān)SD的發(fā)生率分別為33%、28%、32%、31%。卒中后15年P(guān)SD的累計(jì)發(fā)病率為55%，發(fā)生率為29%～39%[11]。國(guó)內(nèi)楊玲俐等[12]對(duì)127例急性腦卒中進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)PSD的發(fā)生率為37.0%，龍潔等[13]對(duì)北京市7個(gè)區(qū)12家醫(yī)院的1966例卒中病人進(jìn)行了多中心大樣本的調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)PSD的總發(fā)生率為35.0%。也有學(xué)者報(bào)告PSD在各國(guó)的患病率無(wú)顯著差異[14-15]。長(zhǎng)期隨訪表明，卒中后抑郁是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，需要對(duì)卒中患者定期隨訪，控制高危因素，降低PSD的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)PSD的總發(fā)生率為32.7%，其中輕、中、重度PSD的發(fā)生率分別為22.8%、8.0%和1.9%，以輕度PSD為主，與國(guó)內(nèi)外所報(bào)告的PSD發(fā)生率基本接近。

PSD的發(fā)病原因不明，目前認(rèn)為是生物學(xué)機(jī)制和社會(huì)心理學(xué)機(jī)制共同起作用所致。本文選取了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)等18種具有代表性的相關(guān)因素為研究因素，用Logistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)與PSD相關(guān)的因素有：①NIHSS分值，嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙與PSD的發(fā)生密切相關(guān)，提示神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度和生活自理能力差可促進(jìn)卒中后抑郁的發(fā)生。②卒中次數(shù)是PSD的相關(guān)危險(xiǎn)因素，53例PSD患者中，32例(占60.4%)為復(fù)發(fā)性卒中患者。

本研究未發(fā)現(xiàn)損害部位和病灶數(shù)目與PSD的發(fā)生有關(guān)，損害部位和病灶數(shù)目與PSD的關(guān)系是PSD研究中最有爭(zhēng)議的問(wèn)題。早前Robinson等[16]研究認(rèn)為左側(cè)額葉急性梗死和PSD有明顯的相關(guān)性，但在亞急性和慢性期并無(wú)關(guān)聯(lián)。Robinson的左側(cè)額葉梗死與PSD相關(guān)的理論假設(shè)為：腦內(nèi)參與情感調(diào)節(jié)的5-TH神經(jīng)元和NE胞體位于腦干，其軸突通過(guò)丘腦和基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，腦卒中病變累及上述部位可影響5-HT能神經(jīng)元和NE能神經(jīng)元及通路，導(dǎo)致兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平降低而發(fā)生抑郁[16]。其他如人口學(xué)因素、腦血管病的危險(xiǎn)因素、卒中類(lèi)型、以及代謝性因素，本研究均未發(fā)現(xiàn)以上因素和PSD的發(fā)生相關(guān)。

以上研究表明卒中后抑郁的發(fā)生與社會(huì)心理因素和神經(jīng)生化因素有密切的關(guān)聯(lián)，明確PSD相關(guān)因素或可成為預(yù)防及治療的潛在靶點(diǎn)。對(duì)于復(fù)發(fā)性卒中、神經(jīng)缺損嚴(yán)重的患者，要定時(shí)監(jiān)測(cè)和隨訪，以防發(fā)生PSD，早發(fā)現(xiàn)早診治。