內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與切除術(shù)治療低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤的近遠期效果比較

李少勇

（河南省南陽豫西協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 西峽473000）

大腸側(cè)向發(fā)育腫瘤發(fā)病于大腸黏膜，極少向腸壁深層垂直生長，通常通過側(cè)面向淺表擴展生長，是扁平型結(jié)直腸腫瘤病變[1]。低位直腸病變一般發(fā)生于直腸下方1/3、距齒狀線5 cm 以下，以側(cè)向發(fā)育腫瘤為主[2]。臨床主要采用手術(shù)方法治療低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤，由于其位置特殊，內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR）無法徹底切除腫瘤[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）更適用于位置較低的腫瘤，具有良好的療效[4]。因此，本研究探討ESD 與EMR 治療低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤的近遠期效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年4月～2019年5月收治的74例低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤患者臨床資料，按照手術(shù)方法的不同分為ESD 組40例和EMR 組34例。ESD 組男19例，女21例；年齡40～74 歲，平均（61.58±5.04）歲；腫瘤直徑2～4 cm，平均（3.15±0.28）cm；腫瘤距肛緣距離3～5 cm，平均（4.05±0.31）cm。EMR 組男21例，女19例；年齡40～75 歲，平均（62.24±5.41）歲；腫瘤直徑2～4 cm，平均（3.23±0.25）cm；腫瘤距肛緣距離3～5 cm，平均（3.98±0.33）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：術(shù)前經(jīng)病理組織活檢確診為低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤；符合ESD、EMR手術(shù)指征；手術(shù)耐受性較高；近期未使用免疫抑制劑。排除標準：存在手術(shù)禁忌證者；有直腸手術(shù)史者；妊娠期、哺乳期婦女；合并自身免疫病、惡性腫瘤者；臨床資料不全者。

1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前6 h 均口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液進行腸道準備。患者取常規(guī)左側(cè)臥位，術(shù)中予丙泊酚靜脈麻醉。

1.2.1 ESD 組 行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。首先，使用靛胭脂染色了解患者病變區(qū)域的環(huán)境，確定病變范圍。向患者病變區(qū)域及周圍黏膜區(qū)注射靛胭脂腎上腺素氯化鈉注射液。隨后，在病變外側(cè)約5 mm 處，使用Dual 刀切開環(huán)形黏膜，開始剝離操作，剝離過程可反復進行黏膜下注射，以確保病灶與肌層良好分離，完全剝離整個病變區(qū)域黏膜，剝離過程注意預防術(shù)中出血，若發(fā)生出血，可使用電凝鉗止血。術(shù)后使用電凝鉗對創(chuàng)面進行止血，也可使用鈦夾行止血或封閉創(chuàng)面。最后，展開剝離所得標本，進行組織病理檢查。囑咐患者術(shù)后2 d 禁食，并給予患者抗感染、補液等對癥治療。

1.2.2 EMR 組 行內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)。首先，使用靛胭脂染色了解患者病變區(qū)域的環(huán)境，確定病變范圍。在病變區(qū)域邊緣進行黏膜下注射，注射生理鹽水隆起病變，使其與黏膜下完全分離。隨后，使用圈套器、電凝、電切對病變進行切除。最后，使用氬離子凝固術(shù)或熱活檢鉗對創(chuàng)面血管、出血點進行止血。兩組術(shù)后均給予患者抗感染、補液等措施，囑咐患者術(shù)后2 d 禁食。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組保肛率。（2）比較兩組手術(shù)時間、住院時間、整塊切除率、完全切除率。整塊切除標準：在內(nèi)鏡下，病灶被整塊切除并獲得單塊標本。完全切除標準：標本切緣、切緣內(nèi)0.2 cm 和基底部均不存在殘留病變組織。（3）記錄并比較兩組術(shù)中出血、穿孔、腹部不適、延遲性術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。（4）隨訪1年，比較兩組術(shù)后6 個月、12 個月腫瘤復發(fā)情況。腫瘤復發(fā)的判斷標準：患者術(shù)后原病灶及周圍0.1 cm 范圍內(nèi)出現(xiàn)新的腫瘤。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組保肛率比較 ESD 組保肛率為82.50%（33/40），明顯高于EMR 組的61.76%（21/34）（χ2＝4.007，P＝0.045）。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 ESD 組手術(shù)時間長于EMR 組，住院時間短于EMR 組（P＜0.05）。ESD 組整塊切除率、完全切除率分別為87.50%、90.00%，均高于EMR 組的55.88%、52.94%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況的比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min）住院時間（d）整塊切除[例（%）]完全切除[例（%）]ESD 組EMR 組t/χ2 P 403453.16±15.2336.76±11.825.1050.0007.32±1.5810.79±2.357.5490.00035（87.50）19（55.88）9.3150.00236（90.00）18（52.94）12.7980.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組復發(fā)率比較 ESD 組6 個月、12 個月復發(fā)率分別為0.00%、5.00%，低于EMR 組的11.76%、20.59%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組復發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤與直腸癌緊密相關(guān)，早期的診斷和治療有利于降低直腸癌的發(fā)生率。EMR具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)勢成為治療早期直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤的常用手術(shù)方法[5]。但對于直徑超過20 mm 的病灶術(shù)后復發(fā)率較高，不利于患者預后。ESD 是在EMR 基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新術(shù)式，對不同部位、大小及浸潤深度的病變，在黏膜下注射后使用電刀將固有肌層與黏膜層間的組織分離，最終剝離病變黏膜[6]。

本研究中ESD 組保肛率高于EMR 組，提示ESD 能有效提高低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤的近期療效。招鵬等[7]研究發(fā)現(xiàn)，ESD 手術(shù)時間長于EMR，住院時間較短。本研究中ESD 組手術(shù)時間長于EMR組，住院時間短于EMR 組，表明ESD 可以有效縮短住院時間。分析原因為，ESD 在內(nèi)鏡輔助下通過高頻電刀及其他器械對較大腫瘤病灶和黏膜進行分離，完整剝離整個病灶，手術(shù)步驟繁瑣，操作較為復雜，具有較高的技術(shù)難度，故手術(shù)用時較長。但ESD對病灶進行完整剝離能夠減少殘留病灶對患者的影響，有利于患者預后，故住院時間短。

腫瘤病灶的整塊切除率和完全切除率是評價低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤治療效果的重要參考指標。對腫瘤病灶進行整塊切除和完全切除有利于對腫瘤類型進行準確的病理診斷，減少預后過程中不必要的治療措施，降低術(shù)后腫瘤病灶的復發(fā)率。盛竹鴿等[8]研究發(fā)現(xiàn)，ESD 能夠顯著提升患者腫瘤病灶整塊切除率、完全切除率。本研究中ESD 組整塊切除率、完全切除率均高于EMR 組，提示ESD 對腫瘤病灶的切除效果優(yōu)于EMR。分析原因為，ESD 使用靛胭脂腎上腺素氯化鈉注射液進行黏膜下注射有利于抬高腫瘤病灶。此外，對腫瘤病灶周邊黏膜進行預切開也有利于后續(xù)切除腫瘤黏膜下層結(jié)締組織。本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異，說明兩種手術(shù)方法安全性相當。本研究還發(fā)現(xiàn)，ESD 組術(shù)后6個月、12 個月復發(fā)率均低于EMR 組，提示ESD 可以改善患者預后、降低腫瘤復發(fā)率。葉鵬飛等[9]研究研究發(fā)現(xiàn)，ESD 可以一次性完整切除腫瘤病灶，減少殘留病灶，防止腫瘤復發(fā)。

綜上所述，在低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤治療中，采用ESD 可以提高保肛率，縮短住院時間，改善腫瘤病灶切除情況，降低術(shù)后復發(fā)率。