巴林特小組模式對提升臨床教師職業(yè)認同的研究

剛 君 ，趙留莊 ，王 英 ，李朝暉

（1.首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院，北京 102600；2.北京市大興區(qū)心康醫(yī)院，北京 102600）

醫(yī)學是應用性和實踐性很強的學科，臨床教學是醫(yī)學教育中必不可少的組成部分，臨床教學直接影響著高質量醫(yī)學人才的培養(yǎng)[1]。教學醫(yī)院作為醫(yī)學院校的教學單元，從屬性上決定了必須肩負培養(yǎng)醫(yī)學人才的責任。而其骨干力量臨床教師的帶教能力又是關鍵所在，如何提高整體師資隊伍的素質，培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學人才是高等醫(yī)學教育永恒的主題[2-3]。臨床教學工作有別于專職教學工作，臨床教師在進行高負荷醫(yī)療工作的同時，肩負著培養(yǎng)后續(xù)人才的重任[4]。如何提升臨床教學的效果一直是醫(yī)學界探討的核心，而保證臨床教師的教學質量在其中作用突出。臨床教師的職業(yè)認同對于教學質量的提升具有極為重要的意義，職業(yè)認同程度越高，隊伍就越穩(wěn)定，就容易實現(xiàn)隊伍的建設發(fā)展，有利于提高工作成效和促進醫(yī)學生成長成才[5]。巴林特小組是國際知名的醫(yī)生培訓方法，由匈牙利精神分析師巴林特醫(yī)師于20世紀50年代在英國倫敦創(chuàng)建，最初用于全科醫(yī)生培訓，小組成員定期會面，討論有挑戰(zhàn)性的患者或面臨的困境，提高醫(yī)護人員對以上情況的應對能力，這能改善醫(yī)患關系，并能起到減輕醫(yī)護人員職業(yè)倦怠的作用[6]。該種方法引入我國后，在醫(yī)療、護理等多個方面已經(jīng)獲得較為良好的干預效果[7-9]，但基于臨床教師角度的研究則較為缺乏。本研究選擇2019年8月至2020年2月之間首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院（簡稱大興教學醫(yī)院）的臨床教師24人作為研究對象，探討巴林特小組模式提升臨床教師職業(yè)認同的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年8月至2020年2月之間大興教學醫(yī)院的臨床教師24人作為研究對象，本研究已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準

（1）于2019年8月至2020年2月之間在大興教學醫(yī)院承擔臨床教學任務，且承擔臨床教學任務時間不低于3年；（2）自愿加入本研究，服從分組以及所對應的干預方案；（3）可獲得關于本研究的全部數(shù)據(jù)；（4）神志清晰，思維邏輯性良好，可以進行正確的自我信息表達以及交流。

1.3 排除標準

（1）在預定干預時間段內可能出現(xiàn)退休、轉崗等退出的可能；（2）難以保證干預方案的依從性。

1.4 干預方法

1.4.1 分組方法和結果 按照隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，每組均為12名臨床教師。兩組的可比性良好（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床教師一般情況比較

1.4.2 干預方法 對照組臨床教師根據(jù)教學任務安排，常規(guī)完成臨床帶教任務。試驗組臨床教師給予巴林特小組模式的干預策略，具體如下。（1）創(chuàng)建巴林特小組：邀請具有精神分析培訓背景及教學經(jīng)歷的高級心理咨詢師作為小組帶領人，同12名臨床教師共同組成巴林特小組。（2）小組活動：每月進行兩次活動，共計完成12次?；顒又黝}分別為：臨床工作與教學任務的矛盾沖突，帶教過程中遇到的困惑問題，學生管理及師生互動中存在的困難及其他讓人印象深刻、無法釋懷或困擾良久的情境等。每次活動時間均控制在90 min左右，由醫(yī)院科教科負責提供可容納小組人員活動的安全舒適的環(huán)境。每次活動之前，均由一名臨床教師將活動的主題提前整理并形成案例。第一步，由該名教師詳細介紹事件發(fā)生的原因、經(jīng)過等，由其他組員向其詢問事件的相關細節(jié)。第二步，案例匯報完成后，由該名教師向其他組員表達自己當時的感受，其他組員暫不發(fā)表意見，只是傾聽。當該名教師陳述完畢后，再由小組帶領人鼓勵其他組員發(fā)表意見及觀點。第三步，案例匯報人員根據(jù)其他組員的觀點及意見，重新表達自己對于事件的感受及認識，從而形成對該案例新的認知。第四步，由帶領人要求其他組員利用30 min左右的時間分析自己所遇到過的類似問題，彼此探索其中所存在的必然性及偶然性等，共同參與和分享自己的感受、想法、推斷、假設等，區(qū)分自己與所匯報案例的區(qū)別，對案例進行糾正與總結。第五步，由帶領人邀請本次案例的提供者做最后發(fā)言，感謝本次的案例提供，結束本次活動。干預時間為6個月。

1.5 觀察指標

（1）對比兩組干預前后的負性情緒。使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[10]對焦慮情況進行評分，該量表共14個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～56分之間，分數(shù)越高代表焦慮情況越嚴重。使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[11]對抑郁情況進行評分，該量表共17個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～68分之間，分數(shù)越高代表抑郁情況越嚴重。HAMA量表的總體信度Cronbach's α在0.88～0.99之間，效度KMO值在0.73～0.84之間。HAMD量表的總體信度Cronbach's α在0.84～0.93之間，效度KMO值在0.70～0.82之間。

（2）對比兩組干預前后的溝通能力與共情能力。使用曾凱[12]設計的溝通能力量表進行測評，該量表得分在58～290分之間，分數(shù)越高表示溝通能力越強。該量表的總體信度Cronbach's α在0.86～0.94之間，效度KMO值在0.72～0.80之間。使用中文版杰弗遜共情量表[13]進行測評，該量表得分在20～140分之間，分數(shù)越高表示共情能力越強。該量表的總體信度Cronbach's α在0.81～0.90之間，效度KMO值在0.75～0.81之間。

（3）對比兩組干預前后的壓力應對方式。使用任曉碧等[14]設計的壓力應對方式量表進行測評，該量表分為積極應對和消極應對兩個維度，每個維度的得分在0～60分之間，分數(shù)越高表示采用該種方式的傾向性越強。該量表的總體信度Cronbach's α在0.85～0.94之間，效度KMO值在0.73～0.81之間。

（4）對比兩組干預前后的職業(yè)認同水平。使用劉玲等[15]設計的職業(yè)認同評定量表進行測評，該量表分為認知評價、社會支持、社交技能、挫折應對、自我反思5個維度，每個維度的得分在1～30分之間，分數(shù)越高表示職業(yè)認同水平越高。該量表的總體信度Cronbach's α在0.85～0.92之間，效度KMO值在0.71～0.84之間。

（5）對比兩組干預前后的職業(yè)倦怠感。使用宋雙等[16]設計的職業(yè)倦怠量表進行測評，該量表分為情感耗竭、個人無成就感、去人格化3個維度，每個維度的得分在0～50分之間，分數(shù)越高表示職業(yè)倦怠感越強。該量表的總體信度Cronbach's α在0.84～0.91之間，效度KMO值在0.72～0.82之間。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料使用（±s）表示，計數(shù)資料使用例數(shù)及百分率表示，兩組計量數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，同組干預前后計量數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，如果樣本量低于40或者理論頻數(shù)小于1則采用Fisher精確概率檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后的負性情緒比較

干預前后對照組的焦慮與抑郁評分均未出現(xiàn)明顯變化（P＞0.05），干預后試驗組的焦慮與抑郁評分低于對照組及本組干預前（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組干預前后的負性情緒比較（±s，分）

表2 兩組干預前后的負性情緒比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與對照組干預后比較，bP＜0.05

分組對照組（n=12）試驗組（n=12）干預前干預后干預前干預后HAMA評分18.25±2.74 18.11±1.99 17.95±2.15 12.58±1.64ab HAMD評分20.35±2.85 21.58±2.59 20.49±2.46 15.68±2.20ab

2.2 兩組干預前后的溝通能力與共情能力比較

干預前后對照組的溝通能力與共情能力評分均未出現(xiàn)明顯變化（P＞0.05），干預后試驗組的溝通能力與共情能力評分高于對照組與本組干預前（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后的溝通能力與共情能力比較（±s，分）

表3 兩組干預前后的溝通能力與共情能力比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與對照組干預后比較，bP＜0.05

分組對照組（n=12）試驗組（n=12）溝通能力179.52±23.34 185.36±22.24 180.59±25.28 215.85±28.06ab干預前干預后干預前干預后共情能力89.65±12.55 90.45±13.57 91.58±13.74 110.27±13.23ab

2.3 兩組干預前后的壓力應對方式比較

干預前后對照組的壓力應對方式均未出現(xiàn)明顯變化（P＞0.05），干預后試驗組的消極應對評分低于對照組與本組干預前（P＜0.05），積極應對評分高于對照組與本組干預前（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預前后的壓力應對方式比較（±s，分）

表4 兩組干預前后的壓力應對方式比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與對照組干預后比較，bP＜0.05

分組對照組（n=12）試驗組（n=12）積極應對31.58±3.47 32.59±4.89 31.97±3.52 42.28±4.65ab干預前干預后干預前干預后消極應對25.36±3.30 26.11±3.66 25.46±3.06 14.59±2.19ab

2.4 兩組干預前后的職業(yè)認同水平比較

干預前后對照組職業(yè)認同各維度的評分均未出現(xiàn)明顯變化（P＞0.05），干預后試驗組的職業(yè)認同各維度的評分高于對照組與本組干預前（P＜0.05），見表 5。

2.5 兩組干預前后的職業(yè)倦怠感比較

干預前后對照組的職業(yè)倦怠感各維度的評分均未出現(xiàn)明顯變化（P＞0.05），干預后試驗組的職業(yè)倦怠感各維度的評分均低于對照組與本組干預前（P＜0.05），見表6。

3 討論

3.1 職業(yè)認同是臨床教師隊伍職業(yè)化、專家化發(fā)展的關鍵

表5 兩組干預前后的職業(yè)認同水平比較（±s，分）

表5 兩組干預前后的職業(yè)認同水平比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與對照組干預后比較，bP＜0.05

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表6 兩組干預前后的職業(yè)倦怠感比較（±s，分）

表6 兩組干預前后的職業(yè)倦怠感比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與對照組干預后比較，bP＜0.05

分組對照組（n=12）試驗組（n=12）個人無成就感34.58±4.50 33.21±4.65 34.89±4.88 21.01±2.31ab干預前干預后干預前干預后情感耗竭31.25±3.44 30.77±3.38 30.98±4.34 22.03±3.08ab去人格化28.24±3.95 27.98±3.36 27.97±3.08 20.15±2.22ab

本研究中將臨床教師的職業(yè)認同作為一個切入點，探討了巴林特小組模式對于臨床教師的影響。要實現(xiàn)臨床教師隊伍建設職業(yè)化、專家化發(fā)展的目標，職業(yè)認同是關鍵。職業(yè)認同程度越高，隊伍就越穩(wěn)定，越有利于隊伍的建設與發(fā)展，臨床教師的工作成效得以提升，醫(yī)學生的成長成才得以促進。臨床教師由于身兼臨床醫(yī)生和教師雙重角色，工作任務重、壓力大，使其成為職業(yè)倦怠的高發(fā)群體。調查顯示，工作倦怠在醫(yī)療和教育行業(yè)尤為突出[17-18]，進行具有高風險醫(yī)療工作的同時臨床教師往往承受著來自應對與角色相關的工作期望及工作負荷過重等引起的心理壓力，工作中技術要求和人文要求均較高，臨床教師在繁重醫(yī)療工作中要處理好醫(yī)療與教學雙重工作，在心理和行為模式上表現(xiàn)出獨特性，因此容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠，常常由于種種原因難以安心于醫(yī)院的教學工作，需要加強心理健康教育，提升職業(yè)認同水平[19-20]。

3.2 巴林特小組是培訓醫(yī)生自我進步和成長的有效手段

巴林特小組是國際知名的醫(yī)生培訓方法，該方法目前已經(jīng)從全科醫(yī)生培訓推廣到心理治療師、社工、其他臨床專業(yè)等，幫助小組成員學會從自身出發(fā)，不斷自我進步、成長。我國自2003年開始引進巴林特小組模式，部分精神科醫(yī)師及內科醫(yī)師接受培訓，并逐漸在部分綜合醫(yī)院推廣[21-22]。近年來隨著我國醫(yī)患關系的緊張和醫(yī)務人員職業(yè)倦怠的狀況日益嚴重，巴林特小組模式受到了高度重視，很多醫(yī)院紛紛開展巴林特小組活動，但基本只停留在嘗試和探索階段[23]。

3.3 巴林特小組是提高臨床教師職業(yè)認同的重要舉措

從本研究中對試驗組的干預策略描述可見，將醫(yī)院的12名承擔教學任務的臨床教師集中，并在固定的時間段內完成活動。由于本研究中的試驗組成員數(shù)量為12人，因此要求每人均完成一次案例的提供，從而達成一個循環(huán)。而本研究中所邀請的小組帶領人也是有精神分析培訓背景及教學經(jīng)歷的高級心理咨詢師，由于該活動的主要目的是改善臨床教師的心理狀態(tài)，所以才選擇此類帶領人進行質量控制以及活動引導。在每次活動中所探討的均是在實際工作中遇到的事件，而且均為產生不良結果的負性事件。通過對該種事件從多個角度進行分析，臨床教師可在此過程中積極對自身的思維、經(jīng)驗、實踐活動進行反省和改善，客觀思考問題和看待問題。小組的活動方式也為臨床教師交流搭建了一個平臺，在案例討論的過程中，許多組員會感受到被理解和認同，得到情感的宣泄，同時在互相支持和鼓勵下，改善心理狀態(tài)，提高個人素質，提升職業(yè)認同水平，促進自我成長。該種活動方式給呈報者及每個成員均提供了一個充分反思的空間，去探索事件背后的深刻意義[24-25]。

3.4 巴林特小組在提高臨床教師職業(yè)認同水平中可發(fā)揮積極作用

本研究中對兩組的多個指標進行了干預前后的對比，所謂的對照組其實是空白對照，并沒有對該組教師進行實質性的干預，因此該組的各項指標在干預前后并沒有發(fā)生明顯的變化。對于具有較長時間教學經(jīng)驗的臨床教師而言，在沒有接受到具有實際意義的干預下，在半年的時間內各類情緒以及職業(yè)狀態(tài)指標保持穩(wěn)定也是較為合理的結果。而試驗組的教師則在各指標方面均出現(xiàn)了一定程度的改善。第一，負性情緒減少。醫(yī)務人員是職業(yè)化、專業(yè)化素養(yǎng)較高的人群，是較為隱忍內斂的，工作中的負性情緒通常難以宣泄，而巴林特小組活動使小組成員找到了情感的出口，并在活動中乃至活動后獲得同伴的情感支持，有效地減少了負性情緒。第二，溝通能力增強。案例報告者在活動中通過傾聽其他成員的分析討論，認識到自己在帶教、臨床工作中無意識的行為所產生的影響，發(fā)現(xiàn)自身在溝通方面的不足并加以改善，溝通能力得到了增強。第三，共情能力提高。小組活動讓人學會了傾聽，從對方身上找優(yōu)點、找共同點，這使小組成員在處理同事關系、醫(yī)患關系、師生關系乃至家庭關系時更能換位思考，提升了共情能力。第四，壓力應對方式改善。在小組活動中能夠傾聽其他成員對案例的處理方法、對問題的解決方案，并予以借鑒，補自己的短板，且小組帶頭人是經(jīng)驗豐富的高級心理咨詢師，能提供相應的指導，這就幫助小組成員在再次面對相應問題時能夠采取較成熟的方式。第五，職業(yè)認同水平提升。通過小組活動，使全體參與者更好地明晰了自己工作的意義，認識到正確的方法在處理危機時的良好效果，這種職業(yè)認同的出現(xiàn)，會使臨床教師的工作動力增強。第六，職業(yè)倦怠感降低。通過小組活動，全體成員得到了負性情緒的宣泄、情感支持，心理壓力得以緩解，解決問題的能力增強，工作滿意度隨之提升，職業(yè)倦怠感大幅度下降。

總之，本研究尚存在一定的不足，由于條件所限，納入研究的樣本量較為有限，這也是考慮到巴林特小組活動的組織特點，若人數(shù)超過12人，則會對干預效果造成負面影響。但筆者仍希望將來有機會可以進行更大規(guī)模的試驗，對本研究的結果進行深入探討。