全科醫(yī)學(xué)“以五臟為中心”中醫(yī)學(xué)課程整合實(shí)踐

韓江余

（湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 湖州 313000）

中醫(yī)學(xué)臟腑觀以五臟為中心，向內(nèi)聯(lián)系人的形體官竅，向外與自然環(huán)境發(fā)生廣泛聯(lián)系，本就是一個(gè)不可分割的整體，現(xiàn)代臨床診斷、用藥也多數(shù)基于臟腑理論。而現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)教育仿照傳統(tǒng)西醫(yī)教學(xué)模式，將中醫(yī)學(xué)分為中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等學(xué)科，削弱了中醫(yī)的系統(tǒng)性與完整性，產(chǎn)生了大量知識(shí)重疊和教學(xué)盲區(qū)。與此相反，西醫(yī)教育已意識(shí)到專業(yè)教育的局限性，開始了“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)教育，即以一個(gè)器官系統(tǒng)為中心講授其解剖、生理、病理、常見疾病與診斷治療。美國部分醫(yī)學(xué)院校已運(yùn)行該模式并取得了良好的教學(xué)效果[1]。為探討“以五臟為中心”的中醫(yī)學(xué)整合教學(xué)在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)授課中應(yīng)用的可行性，2010年至2011年，我校中醫(yī)學(xué)教研室借鑒國內(nèi)外西醫(yī)教改經(jīng)驗(yàn)并參考國內(nèi)中醫(yī)院校多版中醫(yī)相關(guān)課程教材編寫了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)《中醫(yī)學(xué)》內(nèi)部教材，并于2015年至2016年在我校全科醫(yī)學(xué)專業(yè)開展相關(guān)教學(xué)研究，取得了一定成效，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

選取我校2015、2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W生116人為教改組，實(shí)施“以五臟為中心”的中醫(yī)學(xué)整合教學(xué)；以2015、2016級(jí)普通本科臨床專業(yè)學(xué)生82人為參照組，實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 教改思路 結(jié)合全科醫(yī)學(xué)專業(yè)特色，以臨床實(shí)際工作需要為前提，以現(xiàn)行臨床醫(yī)學(xué)本科《中醫(yī)學(xué)》教材對(duì)臨床本科生的要求為參照，將中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)、《傷寒論》和《金匱要略》內(nèi)容進(jìn)行整合，結(jié)合西醫(yī)學(xué)生以系統(tǒng)解剖為根基的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，以“臟腑功能—臟腑的廣泛聯(lián)系—臟腑常見證—臟腑常見證用藥及方劑”為主線進(jìn)行教材編排，加強(qiáng)學(xué)生文言文學(xué)習(xí)和中國傳統(tǒng)文化修養(yǎng)的培養(yǎng)，緊密學(xué)科間知識(shí)的聯(lián)系，減少重復(fù)內(nèi)容，促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的融會(huì)貫通和學(xué)以致用。

1.2.2教學(xué)設(shè)計(jì) 除常規(guī)介紹中醫(yī)學(xué)發(fā)展史及學(xué)科特色的總論外，設(shè)置中藥與方劑學(xué)基本知識(shí)一章，介紹中藥的“四氣五味”等基本理論和組方原則，然后以五臟為框架，介紹中醫(yī)對(duì)一個(gè)臟的相關(guān)解剖及功能的認(rèn)識(shí)，將與這個(gè)臟相關(guān)的形、竅、志、液、腑及季節(jié)、味等知識(shí)一同編排為一個(gè)“臟系統(tǒng)”。臟及系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容功能失常引發(fā)的證編入同一系統(tǒng)，突出病證主藥并講解相應(yīng)藥物的“四氣五味”、歸經(jīng)功效。以證統(tǒng)方，在證下設(shè)1～3個(gè)經(jīng)典方劑進(jìn)行講解。相關(guān)學(xué)科專業(yè)教師集中備課，相互學(xué)習(xí)，提高教學(xué)水平，整合專業(yè)知識(shí)。參照西醫(yī)“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式重組課件[2]。這樣的整合既提高了教師的整體水平，又避免了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)教學(xué)中理論講授與臨床脫節(jié)、臨床實(shí)踐與理論學(xué)習(xí)間隔過長、學(xué)生易遺忘的弊端，也避免了教學(xué)內(nèi)容重復(fù)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 病例考核 結(jié)合中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)際病例及地方多發(fā)病特點(diǎn)編寫標(biāo)準(zhǔn)化病例提綱，教師嚴(yán)格按照提綱描述癥狀，學(xué)生完成臨診處方全過程。

1.3.2 教學(xué)滿意度問卷調(diào)查 制訂教學(xué)滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容包括學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意程度、對(duì)課程感興趣程度、解決臨床問題的信心，這些指標(biāo)也是衡量教學(xué)質(zhì)量的依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)各年級(jí)調(diào)查結(jié)果和考試成績分別采用χ2檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)興趣和滿意度比較

教學(xué)結(jié)束后共向兩組學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷198份，回收有效問卷195份（其中教改組115份，參照組80份），有效問卷回收率98.5%。結(jié)果顯示，教改組97.4%的學(xué)生對(duì)教學(xué)表示滿意，高于參照組的63.8%（P＜0.05）；教改組74.8%的學(xué)生對(duì)課程感興趣，高于參照組的40.0%（P＜0.05）；教改組53.9%的學(xué)生有信心應(yīng)用中醫(yī)學(xué)知識(shí)解決臨床問題，高于參照組的13.8%（P＜0.05）。

2.2 兩組病例考核成績比較

對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行病例考核，分為辨證診斷、癥狀分析、立法處方、藥物選擇4個(gè)維度，每個(gè)維度滿分25分。教改組與參照組學(xué)生各維度得分情況見表1。

表1 兩組病例考核成績比較（±s，分）

表1 兩組病例考核成績比較（±s，分）

維度 教改組 參照組P辨證診斷癥狀分析立法處方藥物選擇23.62±1.39 23.53±5.84 23.57±1.31 23.50±1.08 16.17±5.84 13.84±5.34 17.69±5.42 12.79±5.27＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

多年來，《中醫(yī)學(xué)》教材沿用西醫(yī)教學(xué)思路，以學(xué)科為中心，分章羅列編排，偏重知識(shí)的傳授，忽略了學(xué)科間的橫向聯(lián)系，不利于培養(yǎng)學(xué)生處理臨床問題的能力及臨床思維能力[3]。經(jīng)過“以五臟為中心”的中醫(yī)學(xué)整合教學(xué)改革，西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)教學(xué)中存在的矛盾有一定緩解。

3.1 學(xué)生對(duì)中醫(yī)學(xué)課程的興趣和滿意度有所提高

“以五臟為中心”的中醫(yī)學(xué)整合教學(xué)受到學(xué)生的普遍歡迎和好評(píng)。本次研究顯示，教改組學(xué)生對(duì)課程的滿意度與感興趣程度均高于參照組（P＜0.05）。另外，教改組學(xué)生有信心應(yīng)用中醫(yī)學(xué)知識(shí)解決臨床問題的人數(shù)占比也顯著高于參照組（P＜0.05）。

3.2 學(xué)生考試成績明顯提高

實(shí)施“以五臟為中心”的中醫(yī)學(xué)整合教學(xué)的教改組學(xué)生病例考核中辨證診斷、癥狀分析、立法處方、藥物選擇4個(gè)維度的成績均高于參照組（P＜0.05），尤其在癥狀分析的廣泛性及藥物選擇的靈活性上表現(xiàn)更為突出。

3.3 學(xué)生中醫(yī)臨床思維初步形成

“以五臟為中心”的中醫(yī)學(xué)整合教學(xué)有利于學(xué)生臨床思維的形成。由于全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W生學(xué)習(xí)以西醫(yī)內(nèi)容為主，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)教學(xué)時(shí)間短，知識(shí)印象不深刻，中醫(yī)臨床思維難以形成，使傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)教學(xué)成了沒有用處的“死學(xué)科”[4]。以前學(xué)生反映“聽不懂”“學(xué)不會(huì)”“沒興趣”“記不住”，更不用說臨床應(yīng)用了。而實(shí)施“以五臟為中心”的中醫(yī)學(xué)整合教學(xué)后，學(xué)生普遍反映逐漸學(xué)會(huì)了通過“司外揣內(nèi)”的思維方法去分析疾病，不再“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。同時(shí)由于臨床處理問題信心的增強(qiáng)，學(xué)生在生活中遇到身體不適或疾病時(shí)敢于用中醫(yī)中藥處理，且多數(shù)取得滿意的療效，更增強(qiáng)了其學(xué)好中醫(yī)、應(yīng)用中醫(yī)的強(qiáng)烈心理訴求，為其在日后工作學(xué)習(xí)中自主學(xué)習(xí)中醫(yī)與應(yīng)用中醫(yī)打下了良好基礎(chǔ)。

3.4 減少了重復(fù)的教學(xué)內(nèi)容

目前西醫(yī)院校中普遍存在中醫(yī)學(xué)教學(xué)學(xué)時(shí)少的問題，多數(shù)院?，F(xiàn)在使用的《中醫(yī)學(xué)》教材幾乎囊括了中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域從基礎(chǔ)到臨床的全部內(nèi)容，堪稱中醫(yī)學(xué)專業(yè)各科教材的縮寫，而學(xué)時(shí)一般只有幾十個(gè)學(xué)時(shí)。有些大綱內(nèi)容臨床很少遇到，如蓽菝、熊膽等中藥臨床處方較少應(yīng)用，在教改中突出五臟辨證處方，將臨床較少應(yīng)用的中藥編排在教材附篇，不需要課上講解，學(xué)生日后臨床需要時(shí)可以自行查閱文獻(xiàn)。再如衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證均屬溫病范疇，本科生臨床應(yīng)用較少，重點(diǎn)處方涉及不多，完全可以在日后學(xué)習(xí)溫病學(xué)時(shí)再學(xué)。這樣處理后，教學(xué)內(nèi)容大大減少，突出了對(duì)西醫(yī)學(xué)生來說更加容易掌握和應(yīng)用的臟腑辨證、病因辨證、八綱辨證內(nèi)容，并在病因辨證中六淫辨證的基礎(chǔ)上滲透《傷寒論》六經(jīng)辨證體系，增強(qiáng)臨床實(shí)用性，初步解決了“中醫(yī)學(xué)教育突出‘課堂、教師、教材’的中心地位，學(xué)生的主要精力和時(shí)間用于聽說教、啃書本、背概念，在學(xué)完全部的基礎(chǔ)理論、專業(yè)理論后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)被割裂為兩個(gè)相互獨(dú)立的階段”[4]的問題，使學(xué)生在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)基本形成中醫(yī)學(xué)臨床思維，理論與實(shí)踐相結(jié)合。