負(fù)壓封閉引流技術(shù)在膽管癌術(shù)后患者切口感染中的應(yīng)用體會(huì)及文獻(xiàn)分析

陳金梅 黃仲海 俞淵 吳華帥 甘苡榕 李承積

[摘要] 近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，負(fù)壓封閉引流技術(shù)作為促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的新型方法在外科創(chuàng)面愈合中應(yīng)用廣泛，發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢。2019年3月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治了1例因“重度黃疸”行經(jīng)皮肝穿膽道造影+膽道內(nèi)外引流術(shù)，后又行膽管癌根治術(shù)，術(shù)后發(fā)生吻合口漏導(dǎo)致切口感染的老年男性患者，在應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)持續(xù)引流切口滲液后，切口逐漸改善，愈合，效果良好。本文報(bào)道了該例患者的臨床資料，就使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)在腹部術(shù)后切口感染中的應(yīng)用體會(huì)及文獻(xiàn)分析進(jìn)行闡述，以期為臨床提供指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] 負(fù)壓封閉引流技術(shù);膽管癌術(shù)后;切口感染;吻合口漏;應(yīng)用

[中圖分類號] R635? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（c）-0178-04

Application experience and literature analysis of vacuum sealing drainage in incision infection in patients with cholangiocarcinoma

CHEN Jinmei1? ?HUANG Zhonghai2? ?YU Yuan2? ?WU Huashuai1? ?GAN Yirong1? ?LI Chengji1

1.Research Student Academy of Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530022， China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530023， China

[Abstract] In recent years， with the development of medical and health services， vacuum sealing drainage has been widely used in surgical wound healing as a new method to promote wound repair， and has played a unique advantage. In March 2019， the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine underwent a percutaneous transhepatic biliary angiography + internal and external drainage of the biliary tract for “severe jaundice”， followed by radical cholangiocarcinoma. Postoperative anastomosis caused an incision infection of elderly male patients， after applying the vacuum sealing drainage to continuously drain the incision， the incision gradually improved， healed， and the effect was good. This article reports the clinical data of this patient， and expounds the application experience and literature analysis of using vacuum sealing drainage in abdominal postoperative incision infection in order to provide clinical guidance.

[Key words] Vacuum sealing drainage; Postoperative cholangiocarcinoma; Incision infection; Anastomotic leakage; Application

近年來，社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人民生活水平提高，我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷完善，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已進(jìn)入快速發(fā)展階段，醫(yī)療技術(shù)、科研水平、臨床能力在不斷提高[1]。以往臨床對于術(shù)后發(fā)生切口感染的患者，選用的是常規(guī)抗感染、換藥、清洗創(chuàng)面壞死組織、引流等處理，創(chuàng)面恢復(fù)較慢，不僅增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，而且給患者帶來痛苦。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）作為一項(xiàng)成熟的技術(shù)，在臨床上廣泛運(yùn)用于各類感染創(chuàng)面，效果顯著[2]。廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2019年3月收治了1例老年男性患者因“重度黃疸”行經(jīng)皮肝穿膽道造影+膽道內(nèi)外引流術(shù)，后又行膽管癌根治術(shù)，術(shù)后發(fā)生吻合口漏導(dǎo)致切口感染，在應(yīng)用VSD持續(xù)引流切口滲液后，切口逐漸改善并愈合。本文就使用該技術(shù)在腹部術(shù)后切口感染中的應(yīng)用體會(huì)及文獻(xiàn)分析進(jìn)行闡述。

1 病歷資料

患者男，74歲。因“身目尿黃1月余”于2019年3月7日入住我院肝病科。入院癥見：身目黃染，伴乏力，頭暈，心慌胸悶，惡心欲吐，厭食油膩，身癢，口干，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，無發(fā)熱惡寒，無腹脹腹痛，無尿急尿頻，納寐差，小便色如濃茶，大便正常。既往有“高血壓病”病史20余年，最高收縮壓220 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未曾服藥治療;有“腦梗死病”病史3年，無后遺癥;有“痛風(fēng)病”病史，具體不詳。查體：全身皮膚黏膜重度黃染，鞏膜黃染，心肺腹查體未見異常。入院診斷：①黃疸查因（膽管細(xì)胞癌？）;②高血壓病3級（很高危組）;③慢性胃炎;4.右腎囊腫。入院查肝功能示：總膽紅素220.3 μmol/L、直接膽紅素160.7 μmol/L、間接膽紅素59.6 μmol/L、總蛋白63.1 g/L、白蛋白63.1 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶58 μ/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶55 μ/L、總膽汁酸120.1 μmol/L;血常規(guī)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能未見異常。入院后予養(yǎng)肝降酶、護(hù)肝、改善肝臟微循環(huán)等治療。查MRI上腹部平掃+增強(qiáng)+水成像（MRCP）：①膽總管下段管壁增厚，炎性病變可能，腫瘤性病變待排，請結(jié)合臨床。②右腎多發(fā)小囊腫。③MRCP示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張?；颊哂惺中g(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證，經(jīng)請介入科會(huì)診后，于2019年3月15日在局麻下行經(jīng)皮肝穿膽道造影+膽道內(nèi)外引流術(shù)，術(shù)程順利。造影顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈軟藤狀，膽總管上段、肝內(nèi)膽管、肝總管明顯擴(kuò)張，膽總管下段閉塞。術(shù)后膽道引流出大量紅褐色液體，膽道引流液送標(biāo)本培養(yǎng)及病檢。予護(hù)肝、止血、利膽等對癥支持治療;予抗生素稀釋液沖洗膽道抗感染治療。患者身目黃染，結(jié)合輔助檢查，明確診斷為梗阻性黃疸，膽總管下段管壁增厚，考慮壺腹部癌可能性大，轉(zhuǎn)我院肝膽外科。膽汁病理結(jié)果：經(jīng)液基及石蠟制片，片內(nèi)見孢子樣物，考慮為真菌，請結(jié)合臨床。特染：PAS、D-PSA陽性。評估患者病情后，予大蒜素抗真菌治療。2019年3月27日8∶00送手術(shù)室在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+腸切除術(shù)+腸吻合術(shù)+腸排列術(shù)+膽總管探查術(shù)+膽管修補(bǔ)成形術(shù)+腎周粘連分解術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后予抗感染、抑酸護(hù)胃、改善肝功能、抑制消化液分泌、補(bǔ)充維生素、微量元素、維持水、電解質(zhì)平衡、霧化促排痰及換藥保持術(shù)口清潔等對癥治療。術(shù)后病理診斷：膽總管低分化腺癌，浸潤膽總管肌層及漿膜層，可見局部神經(jīng)浸潤，并累及部分胰腺組織，未見十二指腸和胃累及，也未見脈管內(nèi)癌栓，局部淋巴結(jié)及外科送檢的（第13組淋巴結(jié)）均未見轉(zhuǎn)移癌;大網(wǎng)膜也未見轉(zhuǎn)移癌;十二指腸切緣未見轉(zhuǎn)移癌。免疫組化：Tppo-Ⅱ、Villin陽性;Ki67陽性率為40%;CK20、CK19、CDX2、Vimentin不表達(dá)。根據(jù)病理結(jié)果明確診斷為膽總管低分化腺癌。2019年4月5日患者切口出現(xiàn)大量黃色滲液，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞42.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為93.6%，中性粒細(xì)胞絕對值為39.5×109/L;快速C反應(yīng)蛋白186.4 mg/L。全腹CT平掃：胰頭區(qū)呈術(shù)后改變，術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，伴炎性病變，液氣腹（圖1）?？紤]腹腔重度感染，滲液考慮胰腸吻合口漏液滲出可能，予亞胺培南2 g靜滴q6 h抗感染治療。并于床旁行切口部分拆線置管術(shù)，以引流積液，加強(qiáng)換藥。2019年4月11日腹部切口仍愈合不良，滲液較多，予更換無菌敷料覆蓋切口，VSD持續(xù)負(fù)壓引流切口滲液，1周后腹部切口滲液較前減少。2019年4月17日復(fù)查上腹部CT平掃示：胰頭區(qū)呈術(shù)后改變，術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，伴炎性病變，液氣腹（較前稍減少）（圖2）。2019年4月20日復(fù)查抽血結(jié)果，白細(xì)胞明顯下降，肝功能好轉(zhuǎn)，繼續(xù)加強(qiáng)切口滲液引流，保持切口干燥清潔，促進(jìn)切口愈合，促排痰預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，止痛，抗真菌治療。2019年4月28日引流量較前明顯減少，切口無紅腫，引流液細(xì)菌培養(yǎng)未見真菌，停用大蒜素，拆除VSD負(fù)壓吸引，改常規(guī)清潔換藥，放置引流條。2019年5月4日送手術(shù)室在局麻下行腹部切口清創(chuàng)縫合術(shù)，并繼續(xù)加強(qiáng)清潔換藥。2019年5月13日患者無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐，查體腹部切口無滲血滲液，無紅腫，復(fù)查炎癥指標(biāo)已至正常值;肝功能：總膽紅素10.3 μmol/L、直接膽紅素7.4 μmol/L、間接膽紅素2.9 μmol/L、總蛋白60.1 g/L、白蛋白30.8 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶12 μ/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶31 μ/L;腎功能、電解質(zhì)未見異常。患者要求出院，予辦理出院，囑患者門診換藥拆線。

2 討論

切口感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生的影響因素具有多樣性，主要與患者的年齡、自身的抵抗力、感染病原菌、手術(shù)時(shí)間或手術(shù)分級以及留置引流管等多種因素有關(guān)[3-5]。切口感染的發(fā)生不僅影響患者病情的恢復(fù)，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至可能造成患者術(shù)后死亡[6]。胰腸吻合口漏是普外科手術(shù)中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[7]，該并發(fā)癥的特征在于胰液通過胰腺和腸之間的吻合間隙泄漏，使得由膽汁激活的胰酶進(jìn)入腹腔從而侵蝕腹腔內(nèi)組織、器官和血管，并誘發(fā)進(jìn)一步的感染，出血，休克，全身炎癥反應(yīng)綜合征，多器官功能障礙綜合征，甚至死亡[8]。引起胰腸吻合口漏的因素[9-10]主要有，患者因素：術(shù)前黃疸的嚴(yán)重程度和黃疸發(fā)生的持續(xù)時(shí)間，患者的年齡，患者自身營養(yǎng)狀況以及是否存在糖尿病、高血壓等合并癥。胰腺因素：胰腺本身的紋理，胰管直徑，病理和殘余胰腺的血液供應(yīng)。手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度，吻合技術(shù)和引流方法。圍術(shù)期處理：術(shù)后早期飲食及生長抑素的使用情況等[11]。本例患者在術(shù)后發(fā)生胰腸吻合口漏，其發(fā)生的主要原因考慮如下：首先是患者的病情復(fù)雜性：本例患者為老年男性，黃疸程度重，且基礎(chǔ)疾病多，合并有高血壓病、腦梗死、慢性胃炎、痛風(fēng)。其次是患者自身的營養(yǎng)狀況：術(shù)前狀況差，自身營養(yǎng)狀況差，蛋白低，且厭食油膩，食欲不佳。最后是手術(shù)的復(fù)雜性：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后引流情況等。當(dāng)發(fā)生胰腸吻合口漏后，滲出的消化液進(jìn)入腹腔，造成腹腔感染，消化液浸泡切口，引起切口持續(xù)感染，影響其生長愈合。

VSD負(fù)壓引流技術(shù)最早由德國烏爾姆大學(xué)創(chuàng)傷外科醫(yī)院于1992年引入，通過將傳統(tǒng)負(fù)壓引流與現(xiàn)代密封敷料相結(jié)合，治療四肢受感染的傷口表面，效果顯著[12]，其工作原理是通過持續(xù)的負(fù)壓吸引將壞死組織、傷口滲出液及各種炎性介質(zhì)、毒素等吸附至海綿狀多孔密封敷料中，在減輕組織間水腫的同時(shí)還能提供濕潤的密閉環(huán)境，隔絕空氣污染，有利于新生的微血管的形成，促進(jìn)肉芽組織生長。負(fù)壓封閉引流在臨床上主要應(yīng)用于四肢的創(chuàng)面感染、糖尿病足、皮膚移植修復(fù)、骨筋膜室綜合征、骨髓炎等創(chuàng)面的修復(fù)，且治療效果顯著[13-15]。國內(nèi)外有相關(guān)學(xué)者對其促進(jìn)腹部切口愈合的療效進(jìn)行報(bào)道，Yusuke等[16]報(bào)道了1例腹部真空密封治療開腹性腹部傷口并伴有腸道吻合口漏的彌漫性腹膜炎的成功案例。王文禮等[17]通過VSD與常規(guī)方式治療腹壁感染創(chuàng)面的臨床對比發(fā)現(xiàn)，VSD治療效果優(yōu)于常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可有效促進(jìn)患者康復(fù)。2019年中國創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會(huì)對腹部手術(shù)中真空密封引流的應(yīng)用管理進(jìn)行答疑，認(rèn)為在腹部手術(shù)中使用VSD可以降低一次性縫合的腹部切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，可治療嚴(yán)重污染/感染的手術(shù)部位以及臨時(shí)腹腔閉合[18]。

本例患者在發(fā)生切口愈合不良的情況時(shí)，除了準(zhǔn)確的判斷病情、應(yīng)用相應(yīng)的抗菌藥物、精心的護(hù)理以及積極的治療外，VSD持續(xù)負(fù)壓引流創(chuàng)面是治療的關(guān)鍵。VSD負(fù)壓引流裝置通過海綿狀多孔無菌敷料將患者創(chuàng)面全覆蓋，及時(shí)地吸引出胰腸吻合口漏的消化液及壞死組織，防止腹腔內(nèi)滲出物和炎癥介質(zhì)的積聚，把能吸引出的液體通過引流管排出，不能吸引出的組織則吸附在海綿狀多孔無菌敷料上，當(dāng)更換VSD材料時(shí)，帶離創(chuàng)面，形成全面徹底的引流，從而減少全身毒素反應(yīng)，并為胰腸吻合口的恢復(fù)創(chuàng)造良好的局部環(huán)境，在有效引流的同時(shí)保持創(chuàng)口表面清潔和干燥，并且持續(xù)的負(fù)壓使創(chuàng)面跟外界隔絕，減少發(fā)生感染的機(jī)會(huì)，為創(chuàng)面的修復(fù)和生長提供了有利條件?；颊咔锌诔霈F(xiàn)大量的黃色滲液時(shí)，運(yùn)用的是常規(guī)的引流方法及常規(guī)換藥，1周后切口未見明顯愈合好轉(zhuǎn)，但更換使用VSD負(fù)壓引流后，腹部切口滲液1周后較前明顯減少，可見VSD負(fù)壓引流技術(shù)對于這類難治性傷口感染是一種有效且安全的輔助治療手段。但需要注意的是，應(yīng)用VSD時(shí)，應(yīng)保證引流的徹底性，需定時(shí)沖洗負(fù)壓引流管，防止壞死組織或異物造成引流管堵塞，影響創(chuàng)面的肉芽組織生長;退出負(fù)壓封閉引流海綿狀多孔無菌敷料時(shí)，應(yīng)注意觀察是否有出血現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)敷料染血，需及時(shí)終止負(fù)壓，拆開敷料探查止血，注意活動(dòng)性出血是VSD的禁忌證[19]。VSD同樣存在缺點(diǎn)，此方法只適用于開放性的創(chuàng)面，在VSD治療過程中，患者需臥床，對于術(shù)后的早期康復(fù)訓(xùn)練有一定的影響[20]，若采用便攜式負(fù)壓技術(shù)[21-23]進(jìn)行創(chuàng)面治療，使患者離床活動(dòng)，減少長期臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥及不適，將會(huì)取得更好的療效，但不可否認(rèn)的是VSD治療費(fèi)用相對普通治療高，經(jīng)濟(jì)條件不佳的患者難以接受。

綜上，臨床醫(yī)師除了需要系統(tǒng)的評估病情，選擇最佳的手術(shù)方案和措施來預(yù)防和降低切口感染的發(fā)生率外，在發(fā)生切口感染后，還需要評估病情選用合適的治療方法。VSD是治療腹部術(shù)后切口感染效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療的方法，值得在臨床工作中推廣。

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（收稿日期：2020-01-17）

[基金項(xiàng)目] 國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81760870）;廣西自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2017GXNSFAA198120）;廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃）（桂科AB17195071）。

[作者簡介] 陳金梅（1992-），女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2018級中醫(yī)外科學(xué)在讀碩士研究生;研究方向：肝膽疾病中西臨床與研究。

[通訊作者] 黃仲海（1966-），男，碩士，主任醫(yī)師;研究方向：創(chuàng)面修復(fù)。