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    超聲引導(dǎo)雙側(cè)雙重腹橫肌平面阻滯在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

    2020-12-14 04:16李晨仇瀾繆立英
    特別健康·下半月 2020年12期
    關(guān)鍵詞:超聲引導(dǎo)

    李晨仇瀾 繆立英

    【摘 要】目的:評估全麻聯(lián)合雙側(cè)雙重腹橫肌平面阻滯(bilateral dual transversus abdominis plane block,BD-TAPB)對直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。方法:60例直腸癌患者被分配至全身麻醉組(GA組)或全身麻醉與BD-TAPB聯(lián)合治療組(GA+BD-TAPB組)。記錄術(shù)后6、12、24 h的視覺模擬評分(VAS)。結(jié)果:對比GA+BD-TAPB組,術(shù)后GA組的VSA上升更顯著(P<0.0001),且比GA+BD-TAPB組每6h多升高0.46(P=0.0002)。結(jié)論:超聲引導(dǎo)下BD-TAPB技術(shù)能為直腸癌根治術(shù)后患者提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。

    【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo);雙側(cè)雙重腹橫肌平面阻滯;直腸癌根治術(shù)

    【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851(2020)12--01

    結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一,外科手術(shù)是其重要治療手段。圍手術(shù)期有效鎮(zhèn)痛對于直腸癌手術(shù)患者至關(guān)重要[1],腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block,TAPB)常用于直腸癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛[2],但其有效性缺乏明確證據(jù)。以往研究表明,雙側(cè)雙重腹橫肌平面阻滯(bilateral dual transversus abdominis plane block,BD-TAPB)技術(shù)能阻滯全部腹壁前外側(cè)皮膚和部分腹膜[3],但是臨床研究較少。本研旨在評估全麻聯(lián)合BD-TAPB對直腸癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    我們從2017年10月至2018年4月我院行全麻下直腸癌根治術(shù)的患者中,隨機(jī)選取60例,分為兩組:對照組GA組和實(shí)驗(yàn)組GA+BD-TAPB組,每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>20歲,ASA分級Ⅰ~Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):局麻藥過敏史,凝血功能異常,穿刺部位感染,免疫系統(tǒng)或內(nèi)分泌功能障礙,阿片類藥物、非甾體抗炎藥、激素或其他免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)進(jìn)行預(yù)處理。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),并獲得所有患者的書面知情同意。

    1.2 常規(guī)麻醉方法

    患者入室后均連接多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù),BIS監(jiān)測麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.02mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.4μg /kg及苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg,麻醉維持采用丙泊酚4~6 mg/(kg·h),瑞芬太尼12~20 μg /(kg·h)持續(xù)靜脈泵注,適量間斷追加舒芬太尼0.2 μg /kg鎮(zhèn)痛,間斷使用苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg維持肌松。麻醉深度維持BIS值在40~60之間。

    1.3 神經(jīng)阻滯技術(shù)

    在全身麻醉誘導(dǎo)后為患者做經(jīng)典TAPB阻滯。將高頻線陣探頭(Navi S,華生,深圳,中國)放置于肋弓與髂嵴之間,垂直于腋中線,確定神經(jīng)血管筋膜平面和腹壁肌層。采用平面內(nèi)進(jìn)針方法,將21 G ×100 mm針頭(Pajunk UniPlex NanoLine? , 寶雅, 德國)穿刺入腋前線,以腋中線腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間為終點(diǎn)向外側(cè)、后方推進(jìn)注射。對平面進(jìn)行水分離,直到出現(xiàn)眼征,即局麻藥的橢圓形低回聲擴(kuò)散。繼雙側(cè)TAPB完成后,我們進(jìn)行雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面阻滯。將探頭從劍突胸骨向下外側(cè)方向沿著下肋緣移動直到腹直肌和腹橫肌清晰可見,注射目標(biāo)是直肌鞘后層與腹橫肌之間。如果腹橫肌終止于腹直肌的外側(cè)端,則我們使局部麻醉藥沉積在腹橫肌與半月板外側(cè)的腹內(nèi)斜肌之間。雙側(cè)共四個注射點(diǎn),共注射0.25%羅哌卡因60 mL,每個部位15 mL。阻滯操作均由已獲得神經(jīng)阻滯專業(yè)認(rèn)證過的主治醫(yī)師完成。

    1.4 觀察及記錄指標(biāo)

    (1)采集數(shù)據(jù)時間點(diǎn):術(shù)后6 h、12 h、24 h。(2)記錄術(shù)后6、12、24 h VAS評分(0分,無痛;1~3分,輕度疼痛,不影響睡眠;4~6分,中度疼痛;7~9分,劇烈疼痛,睡眠中無法入睡或痛醒;10分,極度疼痛)。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

    采用 SPSS21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析,計量資料采用t 檢驗(yàn),以()表示;應(yīng)用廣義加性混合模型(generalized additive mixed model,GAMM)來檢查GA組和GA+BD-TAPB組的VSA隨時間的變化,P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者術(shù)后VAS的比較

    我們發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6h,兩組患者的VAS無顯著差異(P=0.788);在術(shù)后12 h和24 h,GA+BD-TAPB組的VAS均顯著低于GA組(P均<0.01,見表1)。

    2.2 兩組患者VSA隨時間變化曲線

    我們發(fā)現(xiàn),隨著術(shù)后時間的推移,GA組和GA+BD-TAPB組患者VAS均呈逐步升高趨勢,但GA+BD-TAPB組并不顯著(每6h回歸系數(shù)為0.13,P=0.112),GA組患者VAS呈顯著上升趨勢(每6h回歸系數(shù)為0.59,P<0.0001)。組間比較發(fā)現(xiàn),GA組患者比GA+BD-TAPB組VAS每6h多升高0.46,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0002,見圖1)。

    3 討論

    本研究中,我們發(fā)現(xiàn)GA+BD-TAPB組VAS評分沒有隨著術(shù)后時間推移而明顯增高,顯示出較GA組更穩(wěn)定而持久的鎮(zhèn)痛效果。盡管TAPB廣泛用于下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛,但對于直腸癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛效果并不確切[4]。BD-TAPB是在經(jīng)典TAPB的基礎(chǔ)上聯(lián)合雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面阻滯的區(qū)域麻醉技術(shù),經(jīng)典TAPB覆蓋的區(qū)域是T9-T12,肋緣下阻滯覆蓋的區(qū)域是T6~T9。當(dāng)我們雙側(cè)四個點(diǎn)分別注入適量局麻藥,即可阻滯胸神經(jīng)分支(T6~T12),為整個前腹壁區(qū)域提供完善的鎮(zhèn)痛。

    綜上所述,全麻聯(lián)合BD-TAPB在直腸癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中展現(xiàn)了廣泛而全面的鎮(zhèn)痛效果, BD-TAPB的實(shí)用性和有效性對麻醉醫(yī)生和直腸癌根治術(shù)病人都是有益的。

    參考文獻(xiàn)

    徐珂嘉,蘇喆,錢剛,等.基于快速康復(fù)外科理論的多模式鎮(zhèn)痛在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2016,56(10):38-39.

    劉海盛,唐麗雙.超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯復(fù)合全身麻醉在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2020,27(20):142-145.

    J. Borglum, C. Maschmann, B. Belhage, et al.Ultrasound-guided bilateral dual transversus abdominis plane block: a new four-point approach[J], Acta anaesthesiologica Scandinavica, 2011, 55(6):658-63.

    T.K. Oh, S.J. Lee, S.H. Do, et al.Transversus abdominis plane block using a short-acting local anesthetic for postoperative pain after laparoscopic colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis[J], Surgical endoscopy, 2018,32(2):545-552

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