不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)多根多處肋骨骨折患者圍術(shù)期安全的影響

胡文鋒 洪偉

[摘要] 目的 探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)多根多處肋骨骨折患者圍術(shù)期安全的影響。 方法 選擇2015年8月—2019年8月安徽省黃山市人民醫(yī)院多根多處肋骨骨折患者54例為研究對(duì)象，根據(jù)受傷至手術(shù)內(nèi)固定時(shí)間分為早期組（≤72 h，26例）和晚期組（>72 h，28例）。比較兩組手術(shù)情況（住院時(shí)間、切口長度、胸管留置時(shí)間和骨折愈合時(shí)間），比較兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[C-反應(yīng)蛋白（CRP）、前降鈣素原（PCT）]以及并發(fā)癥總發(fā)生率。 結(jié)果 兩組住院時(shí)間、切口長度和胸管留置時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。早期組骨折愈合時(shí)間短于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)前CRP、PCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），早期組術(shù)后CRP、PCT低于術(shù)前及晚期組術(shù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。早期組并發(fā)癥總發(fā)生率低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 盡早對(duì)多根多處肋骨骨折患者實(shí)施手術(shù)治療，可提高療效，降低機(jī)體炎癥水平，安全性較高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 多根多處肋骨骨折;手術(shù)時(shí)機(jī);骨折愈合;圍術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（c）-0095-04

Influence of different operation timing on perioperative safety of patients with multiple rib fractures

HU Wenfeng? ?HONG Wei

Department of Thoracic Surgery， Huangshan City People′s Hospital， Anhui Province， Huangshan? ?245000， China

[Abstract] Objective To explore the influence of different operation timing on perioperative safety of patients with multiple rib fractures. Methods A total of 54 patients with multiple rib fractures from August 2015 to August 2019 in Huangshan City People′s Hospital， Anhui Province were selected as the study subjects. According to the time from injury to intraoperative fixation， the patients were divided into the early group （≤72 h， 26 cases） and the late group （> 72 h， 28 cases）. The operation conditions （length of hospital stay， incision length， chest tube indwelling time and fracture healing time） of the two groups were compared and the laboratory indicators （C-reactive protein [CRP]， procalcitonin [PCT]） before and after operation and the total incidence of complications were compared between the two groups. Results There were no significant differences in length of hospital stay， incision length and chest tube indwelling time between the two groups （P > 0.05）. Fracture healing time in the early group was shorter than that in the late group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Comparison of CRP and PCT before operation between the two groups showed no significant difference （P > 0.05）. CRP and PCT after operation in the early group were lower than those before operation and after operation in the late group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The total incidence of complications in the early group was lower than that in the late group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Early surgical treatment of patients with multiple rib fractures can improve the efficacy， reduce the level of inflammation in the body， and have high safety， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Multiple rib fractures; Operation timing; Fracture healing; Perioperative period

肋骨骨折是常見的胸外傷之一，占胸部創(chuàng)傷的55%[1-2]，由于肋骨自身有一定的塑性，不易折斷，有時(shí)胸內(nèi)臟器損傷卻不會(huì)發(fā)生肋骨骨折，故肋骨骨折一般多由外力所致，當(dāng)外力直接作用于胸部時(shí)，肋骨骨折端向內(nèi)折斷，同時(shí)造成胸內(nèi)臟器損傷;外力間接作用會(huì)使胸部受到擠壓，肋骨骨折端向外折斷，損傷胸壁軟組織[3-5]。3根以上相鄰肋骨同時(shí)有兩處或兩處以上的骨折稱為多根多處肋骨骨折，與單根、單處肋骨骨折比較，其臨床表現(xiàn)重、住院時(shí)間長、并發(fā)癥多。目前手術(shù)內(nèi)固定治療是治療多根多處肋骨骨折的主要方式，而隨著多根多處肋骨骨折患者的不斷增長，其手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)療效及預(yù)后的影響逐漸受到越來越多人的關(guān)注，目前圍繞的研究多以72 h為界限分為早、晚期手術(shù)[4，6]，因此本研究選擇安徽省黃山市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）多根多處肋骨骨折患者為研究對(duì)象，探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)多根多處肋骨骨折患者圍術(shù)期安全的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月—2019年8月我院54例多根多處肋骨骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)受傷至手術(shù)內(nèi)固定時(shí)間分為早期組（≤72 h，26例）和晚期組（>72 h，28例）。其中早期組男15例，女11例;年齡38～70歲，平均（52.12±3.65）歲;致傷原因：交通事故9例，高處墜落11例，人為擊打6例;肋骨骨折數(shù)2～9根，平均（5.21±2.01）根;Naclerio浮動(dòng)胸壁分型：前方型6例，側(cè)方型12型，后方型8型;晚期組男18例，女10例;年齡38～70歲，平均（52.09±3.59）歲;致傷原因：交通事故11例，高處墜落9例，人為擊打8例;肋骨骨折數(shù)1～9根，平均（5.19±2.03）根;Naclerio浮動(dòng)胸壁分型：前方型7例，側(cè)方型14型，后方型7型。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)X線、CT等影像學(xué)診斷為多根多處肋骨骨折[7];②18～70歲;③Naclerio浮動(dòng)胸壁分型為前方型、側(cè)方型和后方型[8];④知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能及凝血功能障礙者;②合并有其他手術(shù)進(jìn)行者;③患有精神方面疾病不能配合治療者。

1.4 治療方法

早期組入院后檢查無嚴(yán)重感染、開放性骨折、顱腦和臟器損傷，檢查后入ICU內(nèi)，伴呼吸衰竭者予氣管插管、胸腔引流，并以呼吸機(jī)支持，經(jīng)干預(yù)后體征恢復(fù)穩(wěn)定，在72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。晚期組入院后伴有氣胸、排痰困難及呼吸衰竭等，經(jīng)過對(duì)癥干預(yù)后病情仍無改善，并有脫機(jī)困難者，待72 h后體征逐漸恢復(fù)穩(wěn)定并經(jīng)檢查無手術(shù)禁忌證后進(jìn)行手術(shù)。兩組均采用肋骨板內(nèi)固定術(shù)治療：采用氣管插管全身麻醉，患者向健側(cè)90°臥位，傷側(cè)上肢抬高以充分暴露胸壁，在術(shù)前胸廓三維CT幫助下進(jìn)行肋骨骨折切口定位，一般采取橫向切口，逐層切開，所有的患者先進(jìn)行胸探查，吸盡胸腔積液，明確肺、膈肌等胸腔內(nèi)組織有無損傷，然后暴露骨折斷端，清除骨折斷端的血凝塊，然后向骨折端兩側(cè)游離，用持骨鉗或Allis鉗復(fù)位骨折端，表面覆蓋塑形后的肋骨板固定，留置胸腔引流管，逐層關(guān)胸。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，予以抗感染、鎮(zhèn)痛、化痰、呼吸道管理等對(duì)癥治療。兩組手術(shù)操作均由我院胸外科醫(yī)師執(zhí)行。

1.5 觀察指標(biāo)

①兩組手術(shù)情況比較：記錄兩組住院時(shí)間、切口長度、胸管留置時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。②兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：兩組均在入院手術(shù)前及術(shù)后2周復(fù)查時(shí)采集清晨空腹靜脈血7 mL，以3000 r/min離心8 min，離心半徑15 cm，采用酶聯(lián)免疫法及熒光素增強(qiáng)免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清中C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）含量，試劑盒分別由上?？祈樕锟萍加邢薰荆ㄘ浱?hào)：KS12458）及南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司（生產(chǎn)批號(hào)：130619）提供，檢測(cè)儀器：意大利BT3000plus全自動(dòng)生化分析儀。③兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：統(tǒng)計(jì)兩組治療期間并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組住院時(shí)間、切口長度和胸管留置時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;早期組骨折愈合時(shí)間短于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組術(shù)前CRP、PCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），早期組術(shù)后CRP、PCT低于術(shù)前及晚期組術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

早期組并發(fā)癥總發(fā)生率低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

多根多處肋骨骨折是一種嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷，可導(dǎo)致胸壁塌陷、連枷胸，使呼吸、循環(huán)功能發(fā)生障礙[9-11]。多根多處肋骨骨折最明顯的癥狀是局部疼痛，其部位多發(fā)于胸骨體部或柄體交界處，給患者生活帶來了極大不便[12-14]。因此如何有效且快速固定多根多處肋骨骨折部位，對(duì)患者治療效果及預(yù)后尤為重要，肋骨板內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、方法簡便和手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也對(duì)患者的治療效果及預(yù)后存在明顯差異。本研究探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)多根多處肋骨骨折患者圍術(shù)期安全的影響，為治療多根多處肋骨骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)：早期組骨折愈合時(shí)間短于晚期組，提示早期組手術(shù)治療多根多處肋骨骨折患者，可縮短患者康復(fù)時(shí)間，獲得更好的治療效果，考慮其原因可能為早期組手術(shù)治療可以有效對(duì)損傷進(jìn)行控制，阻止患者呼吸功能進(jìn)一步惡化，增強(qiáng)骨折穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)肋骨骨折的解剖學(xué)復(fù)位，恢復(fù)肋骨的連續(xù)性及胸廓的完整性，穩(wěn)定胸壁，恢復(fù)呼吸功能，糾正畸形，減輕對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫和刺激[15-18]。盡早對(duì)多根多處肋骨骨折患者手術(shù)治療，可縮短患者康復(fù)時(shí)間，提高治療效果，與張文華等[19]研究結(jié)果相符。

早期組術(shù)后CRP、PCT低于晚期組，提示早期組手術(shù)治療多根多處肋骨骨折患者，可減低炎癥水平，縮短康復(fù)時(shí)間，分析原因如下：盡早對(duì)多根多處肋骨骨折患者進(jìn)行手術(shù)可以穩(wěn)定胸壁，讓胸廓恢復(fù)原有形態(tài)，同時(shí)患者咳痰功能恢復(fù)，及時(shí)排出肺內(nèi)分泌物，有效預(yù)防肺部感染，CRP濃度越低表明患者恢復(fù)越好，預(yù)示其在多根多處肋骨骨折治療中可以降低患者病情的危重程度[20]，PCT濃度越低提示機(jī)體炎癥反應(yīng)越輕[21-24]。

在并發(fā)癥總發(fā)生率方面早期組低于晚期組，提示早期手術(shù)治療多根多處肋骨骨折患者，安全性較高，其原因可能為多根多處肋骨骨折患者由于時(shí)間進(jìn)展，病情得不到有效控制而愈發(fā)惡劣，對(duì)接下來的治療有一定的安全隱患。任占良等[25]研究發(fā)現(xiàn)：多根多處肋骨骨折患者手術(shù)時(shí)機(jī)越早，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低，與本研究結(jié)果相符。

綜上，多根多處肋骨骨折患者盡早接受手術(shù)治療，可提高療效，縮短康復(fù)時(shí)間，安全性較高，值得臨床重視。

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（收稿日期：2020-06-04）

[基金項(xiàng)目] 安徽省軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目（1607a0202032）。

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