偏心注視性弱視的治療研究

胡鵬程 李立

摘要：弱視為小兒眼科門診中常見的疾病，其主要表現(xiàn)為視力低下及視功能異常。該病根據(jù)注視性質(zhì)的不同分為中心注視性弱視與偏心注視性弱視，其中偏心注視性弱視的治療療程長，效果差，給臨床工作帶來一定的挑戰(zhàn)。為此，本文基于近年來國內(nèi)外學(xué)者對偏心注視性弱視的認(rèn)識變化，對偏心注視的治療現(xiàn)狀作一綜述，旨在為臨床治療該病提供幫助。

關(guān)鍵詞：偏心注視;弱視;視功能;視力

中圖分類號：R779.7 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.016

文章編號：1006-1959（2020）21-0055-04

Abstract：Weakness is regarded as a common disease in pediatric ophthalmology clinics， and its main manifestations are low vision and abnormal visual function. The disease is divided into central fixation amblyopia and eccentric fixation amblyopia according to the nature of fixation. The treatment of eccentric fixation amblyopia has a long treatment course and poor results， which brings certain challenges to clinical work. For this reason， based on the changes in the understanding of eccentric gaze amblyopia by domestic and foreign scholars in recent years， this article reviews the current status of the treatment of eccentric gaze， aiming to provide help for the clinical treatment of the disease.

Key words：Eccentric gaze;Amblyopia;Visual function;Vision

根據(jù)2017年美國眼科學(xué)會弱視臨床指南新標(biāo)準(zhǔn)：弱視常為單眼發(fā)病，較少發(fā)生雙眼的最佳矯治視力下降，常無眼部器質(zhì)性病變。弱視（amblyopia）由于視覺圖像處理障礙，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也發(fā)生異常，但較少累計眼球或視覺通路異常。弱視眼在調(diào)節(jié)功能和對比敏感度等方面也有不足，因此不能將弱視患者的視力下降全歸因于結(jié)構(gòu)異常，同時弱視眼的對側(cè)眼也常常有細微的病變[1]。根據(jù)注視性質(zhì)的不同，一般將弱視分為中心注視性弱視與偏心注視性弱視。遮蓋健眼，弱視眼用中心凹以外的一點注視事物，定義為偏心注視。由于使用中心凹以外的視細胞視物，其視力、精細視覺、對比敏感度等都較正常下降，隨著病情的進展，黃斑部的視覺異常逐漸加重，中心凹注視點以外的視網(wǎng)膜逐漸替代中心凹注視，故臨床中偏心注視性弱視的治療較為困難。雖然臨床中弱視治療的方式繁多，但效果并不盡如人意，針對偏心注視尚未形成系統(tǒng)的弱視治療方案。個性化的治療可縮短治療時間及節(jié)約治療成本，降低停止治療后弱視復(fù)發(fā)概率是當(dāng)前研究努力的方向。本文主要就偏心注視性弱視治療方式進行綜述，旨在為臨床工作提供幫助。

1屈光矯正

弱視為兒童單眼視力受損的主要原因，Elflein HM等[2，3]研究發(fā)現(xiàn)，大約50%弱視為屈光參差所引起，25%弱視患者由斜視導(dǎo)致，兩個因素同時存在約占17%。研究提示[1，4]，無論是年幼亦或年齡較大的兒童，屈光矯正是弱視治療基礎(chǔ)步驟，在其他治療開始之前，都應(yīng)行光學(xué)矯正提高視敏度，改善遠期治療的依從性。但偏心注視患者由于弱視眼中心凹視錐細胞活躍程度較低，使用偏心注視點視物，單純的屈光矯正可能難以達到預(yù)期效果，且偏心注視性弱視患者常由斜視性弱視發(fā)展而來。Norris JH等[5]研究表明，僅使用光學(xué)矯正治療，需在第6周對患者進行視力評估，若經(jīng)治療的患者在14周后視力仍未得到改善，此時就需要介入新的治療方式。但Cotter SA等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對大多數(shù)3～7歲斜視性弱視和斜視伴屈光參差性弱視的患者，單純地行光學(xué)矯正且無需其他治療介入的情況下就可以在臨床上顯著改善25%患者弱視眼的視力，因此認(rèn)為在開始其他治療方式之前，應(yīng)考慮將屈光矯正作為斜視性弱視或合并屈光性弱視的初始治療手段。準(zhǔn)確的屈光矯正可以使物象清晰地成像于黃斑中心凹上，為偏心注視患者的后續(xù)視力提升做好準(zhǔn)備。目前屈光矯正的方式多樣，具體如下。

1.1 框架眼鏡 ?框架眼鏡作為國內(nèi)常用的屈光矯正方法，應(yīng)強調(diào)個性化驗配，依據(jù)患者代償能力適當(dāng)調(diào)整。針對代償能力差的患者，即便是低度數(shù)的屈光不正也應(yīng)給予全矯。框架眼鏡具有驗配簡單，摘戴方便，價格實惠的特點，但在高度屈光參差的矯治方面存在局限，明顯的像差導(dǎo)致雙眼融合困難，效果欠佳[7]。

1.2 角膜接觸鏡 ?司山成等[8]使用RGP與框架眼鏡分別治療單眼屈光參差性弱視后發(fā)現(xiàn)，相較框架眼鏡而言，角膜接觸鏡具有更好的視覺質(zhì)量、更優(yōu)的立體視功能，具有良好的矯正效果。首先更小的鏡距減少了鏡片本身對物象的縮小或放大;其次，特殊的光學(xué)設(shè)計能重新分布淚液，在一定程度上減少散光。因此高度屈光不正性弱視及嚴(yán)重屈光參差性弱視的患者應(yīng)建議使用角膜接觸鏡行光學(xué)矯正[9，10]。且Wang B等[11]研究發(fā)現(xiàn)，由近視導(dǎo)致的弱視兒童，硬性透氧性角膜接觸鏡是安全有效的屈光治療方式。雖然角膜接觸鏡能使物象較為還原的成像在視網(wǎng)膜，但其有摘戴繁瑣，初戴異物感，消毒不到位后潛在感染風(fēng)險等缺陷，故對依從性低的患者不推薦驗配。

1.3屈光手術(shù) ?對于框架眼鏡和角膜接觸鏡皆不耐受的患者，屈光手術(shù)為之提供了一種選擇。激光手術(shù)、有晶體眼人工晶體植入術(shù)及透明晶體置換術(shù)都被證明對改善視力有效，但其風(fēng)險高于傳統(tǒng)治療方式[12]。Emara KE等[13]發(fā)現(xiàn)，針對傳統(tǒng)療法不配合的患兒，晶體眼人工晶體植入術(shù)可被認(rèn)為是治療難治性弱視的一種安全有效的方式。偏心注視性弱視的患者在未轉(zhuǎn)為中心注視前，屈光手術(shù)治療的效果難以評估，不建議作為首要治療方式。且兒童與青少年眼球處于發(fā)育階段，屈光狀態(tài)存在變化，“一次性”的屈光手術(shù)并不能實時的糾正屈光不正，其可預(yù)測性與安全性還需要大量臨床試驗驗證。成人則與之不同，鄭林等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在屈光狀態(tài)較為穩(wěn)定的成人弱視中，角膜屈光手術(shù)能取得較為顯著的效果。

2后像治療

偏心注視性弱視常用的治療方式為后像法，其原理為使用強光刺激，漂白周邊區(qū)域視網(wǎng)膜，使其功能短暫性削弱，同時黑斑保護黃斑中心凹，使其免受強光漂白，當(dāng)強光轉(zhuǎn)為閃爍光后，患者所視原黑點轉(zhuǎn)為亮標(biāo)，周邊形成暗影，偏心注視點功能抑制，中心凹的視功能相對提高，以此達到增視目的。欒麗娟等[15]研究顯示，后像綜合療法治療弱視控制有效率明顯高于單純常規(guī)治療。針對配合度高的患者，后像治療是較好的選擇，但學(xué)齡前兒童由于合作能力欠佳，所取得的臨床效果并不顯著。同時，當(dāng)黑斑遮蓋過大，后像法的缺點也暴露出來。對小角度的偏心注視弱視患者會同時遮蓋中心注視點與偏心注視點，起不到漂白偏心注視點的作用。對大角度偏心注視者反而漂白黃斑中心凹，進一步強化偏心注視，導(dǎo)致弱視加重[16]。研究表明后像法對不同程度的偏心注視治療效果也不同，偏心注視點越靠近黃斑中心凹，越有機會轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁昜17]。單一的后像治療由于不能準(zhǔn)確判斷后像形成位置、后像持續(xù)時間，強光漂白時并不一定漂白偏心注視點，甚至可能漂白黃斑中心凹，進一步抑制中心注視，導(dǎo)致弱視的治療更加困難。臨床中常結(jié)合海丁格刷誘導(dǎo)中心注視治療，只有當(dāng)偏心注視轉(zhuǎn)為中心注視后，再行常規(guī)遮蓋治療及精細目力訓(xùn)練。

3紅色濾光片/氦氖激光

根據(jù)視網(wǎng)膜解剖生理結(jié)構(gòu)，黃斑中心凹僅含有視錐細胞，對600～640 nm波長的紅光敏感。治療時健眼完全遮蓋，弱視眼前加紅色濾光片，若有屈光不正，矯治后再將紅色濾光片置于偏心注視眼前，令患者做描圖、寫大字等精細目力活動，改變視網(wǎng)膜不同部位的視覺感知和傳入競爭關(guān)系，消除偏心注視點，建立中心注視[18，19]。研究顯示[20]，在治療過程中，偏心注視患者常表現(xiàn)為游走性的相對中心注視，此現(xiàn)象表明中心注視開始出現(xiàn)。也可能出現(xiàn)單眼復(fù)視，這是因為中心注視開始發(fā)揮作用，偏心注視點尚未完全消除，此時應(yīng)繼續(xù)治療，進一步刺激鞏固中心注視。當(dāng)偏心注視轉(zhuǎn)為中心注視后，仍需堅持治療，促進中心視力提高。此方法簡便易行，對偏遠地區(qū)無法長期規(guī)律隨訪或經(jīng)濟困難的患者是一種實用的選擇。與此同時，更精確的氦氖激光也逐漸應(yīng)用于臨床，其波長為632.8 nm，屬于紅色可見光，被組織吸收后有助于組織生長以及修復(fù)。利用小功率的氦氖激光照射人眼黃斑部，改善眼部血液循環(huán)，激活發(fā)育遲緩的視細胞[21，22]。且氦氖激光能增加黃斑部視錐細胞的敏感性，視覺中樞被輸入地沖動量也相應(yīng)增加，進一步誘導(dǎo)患者使用中心注視[23，24]。艾則孜·吾買爾等[25]隨機對照試驗顯示，在漢族弱視兒童中，低功率氦氖激光在弱視的治療中效果顯著，且年齡越低，治療效果越好[26]。但其缺點為費用較貴，每次治療都需醫(yī)院進行，較為消耗人力及時間。

4反轉(zhuǎn)遮蓋治療

反轉(zhuǎn)遮蓋是較有挑戰(zhàn)的一種治療方式，其介入時間的選擇至關(guān)重要。通過遮蓋弱視眼，抑制偏心注視點的功能，改變患眼的注視性質(zhì)，消除黃斑抑制，待轉(zhuǎn)為中心注視后，再行傳統(tǒng)遮蓋治療。部分研究表明，當(dāng)偏心注視點固定時，傳統(tǒng)遮蓋健眼治療可能難以取得效果，且持續(xù)刺激異常的皮質(zhì)通路可能對患者造成傷害。故Malik SR等[27]通過反轉(zhuǎn)遮蓋破壞異常的皮質(zhì)通路來治療偏心注視，Zurevinsky J等[28]在此基礎(chǔ)上引入后像治療，進一步完善治療程序，該研究表明，反轉(zhuǎn)遮蓋可能存在潛在性傷害，很難主張將反轉(zhuǎn)遮蓋作為最后的治療方式[28]。但Godts DJM等[29]提出如果傳統(tǒng)遮蓋不能很好的提高偏心注視眼的視力，反轉(zhuǎn)遮蓋仍是一種有價值的選擇，全時的反轉(zhuǎn)遮蓋直到偏心注視點不在固定，隨后遮蓋健眼，同時在弱視眼前放置紅色濾光片也可能有助于刺激中心凹固定。Zhou J等[30]研究顯示反轉(zhuǎn)遮蓋對大人及大齡弱視兒童都是安全的，并能促進弱視眼視敏度及雙眼視功能恢復(fù)。單一的反轉(zhuǎn)遮蓋治療需要慎重，臨床中常結(jié)合海丁格刷引導(dǎo)的后像治療，后像治療過程中遮蓋健眼，以消除健眼對弱視眼的中樞抑制。海丁格刷引導(dǎo)弱視眼定位中心注視，強光炫耀漂白偏心注視點后，對弱視眼行精細目力訓(xùn)練，進一步刺激黃斑中心凹。弱視訓(xùn)練完成后，反轉(zhuǎn)遮蓋弱視眼，加強對偏心注視點的抑制，進而達到增視目的。

5 藥物治療

偏心注視性弱視患者由于中心凹視網(wǎng)膜功能被中樞性抑制以及異常視覺通路形成，單一治療方式常難以達到預(yù)期效果。作為弱視治療的輔助手段之一，藥物治療的效果及副作用存在爭議，需進一步驗證。①左旋多巴：左旋多巴透過血腦屏障后，可在多巴脫羧酶的作用下轉(zhuǎn)化為多巴胺。Sofi IA等[31]研究表明，多巴胺能減輕大腦皮層對弱視眼的抑制，增加弱視眼的視功能。但也有研究表明，針對7～12歲經(jīng)過傳統(tǒng)遮蓋治療后仍殘留弱視的患兒，在每天保持2 h遮蓋基礎(chǔ)下，與安慰劑相比，口服左旋多巴對視力并沒有取得臨床或統(tǒng)計學(xué)意義的改善[32]。且臨床中對左旋多巴的用藥劑量及療程尚未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，療效與藥物副作用難以評估，故需謹(jǐn)慎使用。②胞磷膽堿：胞磷膽堿作為細胞膜中磷脂合成的必需輔酶，可以提高多巴胺在大腦中的水平，并且具有穩(wěn)定細胞膜結(jié)構(gòu)、保護視神經(jīng)及改善視功能的作用。Sabetti L等[33]研究表明，較單純使用壓抑膜，在弱視治療過程中聯(lián)合使用胞磷膽堿可以取得更好的治療效果，胞磷膽堿確實具有副作用小、迅速提升視力、縮短恢復(fù)時間、持續(xù)改善視力的作用。Pawar PV等[34]研究顯示，胞磷膽堿聯(lián)合遮蓋治療對視敏度的提升遠大于單一的遮蓋治療。

6 海丁格光刷療法

光刷治療的原理是基于黃斑區(qū)henle纖維的特別排列關(guān)系，當(dāng)注視旋轉(zhuǎn)的偏光板時出現(xiàn)瞬時海丁格毛刷現(xiàn)象，選擇性興奮中心凹視錐細胞。同時，過程中寬窄不一的光影可以刺激不同類型的中樞細胞，消除大腦皮層對中心凹的主動抑制，重新建立中心注視，形成中樞性視覺功能效應(yīng)[18，35]。單一使用海丁格刷治療弱視效果可能并不顯著，但其在偏心注視治療上的作用不能否定，是一種不錯的增視方式。臨床上常使用海丁格刷引導(dǎo)中心注視，配合后像法綜合治療偏心注視。

7總結(jié)

偏心注視性弱視的治療方式必然會隨著科學(xué)技術(shù)地發(fā)展不斷創(chuàng)新，但其引導(dǎo)中心注視的宗旨不會改變。在屈光矯正的基礎(chǔ)上，無論是后像治療、海丁格刷、紅光治療和反轉(zhuǎn)遮蓋等那一種治療方式，都應(yīng)基于患者的實際情況，個性化地定制治療方案。

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收稿日期：2020-07-05;修回日期：2020-07-26

編輯/錢洪飛