心臟抑制型血管迷走性暈厥經(jīng)雙腔心臟起搏器植入治療一例報(bào)道

聶慧娟，黃織春

暈厥指主要因腦組織短暫缺血缺氧導(dǎo)致的一過(guò)性意識(shí)喪失，具有起病急、病情發(fā)展快、一過(guò)性、可自愈等特點(diǎn)，是目前臨床常見(jiàn)的癥狀群。短暫的腦灌注壓下降可導(dǎo)致意識(shí)喪失，而意識(shí)喪失常發(fā)生在腦血流中斷6～8 s內(nèi)，通常無(wú)征兆，部分患者伴有頭痛、惡心、發(fā)汗、乏力及視物模糊，持續(xù)時(shí)間一般≤20 s，但其具體持續(xù)時(shí)間尚不確定。美國(guó)猶他州流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，每年暈厥就診率為9.5‰，其中1/10患者收入院治療［1］。有研究表明，高達(dá)50%人群發(fā)生過(guò)暈厥［2］。RUWALD等［3］研究表明，丹麥老年人暈厥發(fā)生率約為7%，2年復(fù)發(fā)率為30%。目前我國(guó)針對(duì)暈厥尚缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)研究，故其具體發(fā)病率尚不清楚。本文報(bào)道1例心臟抑制型血管迷走性暈厥患者經(jīng)DDDR型雙腔心臟起搏器植入治療的過(guò)程，以為暈厥的規(guī)范診療提供參考。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 診療經(jīng)過(guò) 患者，女，64歲，因“反復(fù)暈厥2年，近1個(gè)月頻發(fā)”于2020-05-05收治入內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科A區(qū)。患者2年前搭乘公交車時(shí)（自覺(jué)站立時(shí)間較長(zhǎng)、人多空氣不流通）突發(fā)四肢乏力、兩眼黑蒙，隨即暈厥，無(wú)肢體抽搐、大小便失禁、惡心嘔吐等其他癥狀，暈厥持續(xù)約30 s后自行蘇醒，醒后自覺(jué)全身肢體麻木、大汗，未診治；患者1年前搭乘公交車時(shí)再次發(fā)生暈厥，癥狀及持續(xù)時(shí)間大致同前，遂于2019-04-10就診于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，檢查顯示直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性、體位性低血壓，故給予口服米多君10 mg，1次/d，因出現(xiàn)皮疹服藥1周后停用米多君，未做進(jìn)一步診治；患者1個(gè)月前由坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榱⑽粫r(shí)再次發(fā)生暈厥，伴牙關(guān)緊閉、四肢抽搐，無(wú)大小便失禁，持續(xù)約40 s后自行蘇醒，醒后伴肢體麻木、大汗、惡心嘔吐，遂就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，入院心電圖檢查顯示竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率56次/min），胸部X線檢查未見(jiàn)異常，血常規(guī)、心肌酶、D-二聚體檢查均未見(jiàn)異常，故未予以特殊治療，此后1個(gè)月內(nèi)上述癥狀間斷發(fā)作，30～50 s/次，故就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診進(jìn)一步診治，經(jīng)腦電圖檢查未見(jiàn)異常，顱腦CT平掃未見(jiàn)異常，因癥狀反復(fù)發(fā)作，門診以“暈厥待查”收治入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，食欲、睡眠、大小便均正常，但體質(zhì)量在近2個(gè)月內(nèi)減少5 kg。

患者既往身體健康，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)、創(chuàng)傷、輸血史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。體格檢查：體溫36.2 ℃，呼吸頻率18次/min，血壓110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神清語(yǔ)利，查體合作，雙肺呼吸音清，心率52次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖檢查顯示竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率52次/min）。24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示：竇性心臟停搏，房室傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)房性期前收縮。血、尿、便常規(guī)，凝血四項(xiàng)及感染四項(xiàng)等血生化檢查均未見(jiàn)異常。住院期間患者再次暈厥，暈厥發(fā)作時(shí)伴有抽搐，考慮由于心臟停搏時(shí)間較長(zhǎng)引起腦缺血致阿斯綜合征發(fā)作，其24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)見(jiàn)圖1，故進(jìn)一步診斷為：血管迷走性暈厥（心臟抑制型），一過(guò)性竇性心臟停搏，房室傳導(dǎo)阻滯。因患者符合手術(shù)適應(yīng)證，遂于2020-05-08在局部麻醉下行DDDR型雙腔心臟起搏器+植入型復(fù)律除顫器（ICD）植入術(shù)（見(jiàn)圖2）。

1.2 預(yù)后 術(shù)后，患者在一次直立行走過(guò)程中出現(xiàn)頭暈惡心，但癥狀很快好轉(zhuǎn)，起搏器記錄顯示患者出現(xiàn)暈厥前兆時(shí)存在心臟抑制（竇性心動(dòng)過(guò)緩，心室率：36次/min），起搏治療后癥狀消失，術(shù)后1周拆線出院。出院診斷：血管迷走性暈厥（心臟抑制型），竇性心臟停搏，房室傳導(dǎo)阻滯，DDDR雙腔心臟起搏器+ICD植入術(shù)后。出院后定期隨訪3個(gè)月，患者無(wú)暈厥發(fā)作，預(yù)后良好。

2 討論

暈厥是臨床常見(jiàn)癥狀，病因較多，且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，其可分為：（1）神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥，包括血管迷走性、情境性、頸動(dòng)脈竇性及不典型情況。（2）直立性暈厥，包括原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、藥物導(dǎo)致直立性低血壓、血容量不足。（3）心源性暈厥，包括心律失常、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、遺傳性心律失常綜合征如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、器質(zhì)性疾病等導(dǎo)致的暈厥。其中，血管迷走性暈厥是臨床常見(jiàn)的類型，其次為心源性暈厥，但目前關(guān)于心源性暈厥發(fā)生率說(shuō)法不一。研究表明，院內(nèi)中老年患者心源性暈厥發(fā)病率較高，其中體位性低血壓致暈厥較多見(jiàn)［4］。因此，遵循指南建議、基于最佳科學(xué)證據(jù)來(lái)判斷疾病危險(xiǎn)分層并制定相應(yīng)的診療手段對(duì)個(gè)體化管理及診治具有重要的參考意義［5］。針對(duì)高?；颊咝枇⒓醋≡褐委煵⑦M(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，研究表明，影響暈厥患者預(yù)后的主要因素包括心電圖異常（心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速或傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、新發(fā)心肌缺血或陳舊性心肌梗死）、有心臟病病史（心肌缺血、心律失常、心肌梗死、瓣膜性疾?。⒌脱獕海ㄊ湛s壓＜90 mm Hg）、心力衰竭（既往史或目前發(fā)生），次要因素包括年齡＞60歲、呼吸困難、貧血、高血壓、腦血管疾病、早發(fā)猝死家族史等［6］。另有研究表明，頸動(dòng)脈竇高敏是＞40歲不明原因暈厥患者預(yù)后的重要判斷因素［7］。

圖1 患者不同時(shí)段心電圖情況Figure 1 Electrocardiography of different time periods

圖2 DDDR 型雙腔心臟起搏器+植入型復(fù)律除顫器植入術(shù)中影像圖Figure 2 Shadowgraph of DDDR dual-chamber pacemaker plus ICD implantation

心臟抑制型血管迷走性暈厥主要依據(jù)患者病史及其檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，其中直立傾斜試驗(yàn)常用于評(píng)估不明原因反復(fù)暈厥、無(wú)器質(zhì)性心臟病反復(fù)暈厥或存在器質(zhì)性心臟病，還可明確患者發(fā)生神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的易感程度，排除心源性暈厥的可能。直立傾斜試驗(yàn)包括基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和藥物激發(fā)試驗(yàn)，其中基礎(chǔ)試驗(yàn)時(shí)長(zhǎng)45 min，藥物激發(fā)試驗(yàn)時(shí)長(zhǎng)20 min。藥物激發(fā)試驗(yàn)藥物首選硝酸甘油，其次為異丙腎上腺素，禁忌證為嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、嚴(yán)重左心室流出道梗阻、重度左房室瓣狹窄、嚴(yán)重腦血管疾病患者及妊娠期婦女。而使用異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)除上述禁忌證外還包括高血壓、嚴(yán)重心律失?；颊撸褂孟跛岣视图ぐl(fā)試驗(yàn)除上述禁忌證外還包括青光眼、低血壓等患者。直立傾斜試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍建議具備必要的搶救措施，包括搶救器械如除顫器、搶救藥物等，試驗(yàn)陽(yáng)性則提示心臟抑制型、血管抑制型、混合型。

對(duì)于所有反射性暈厥和直立性暈厥患者需給予教育、安慰、避免暈厥的誘因等方面的指導(dǎo)，也可進(jìn)行身體抗壓訓(xùn)練，如患者暈厥發(fā)作不頻繁，或發(fā)作多可預(yù)測(cè)，不必做特殊處理，但如果發(fā)作頻繁，則需考慮特異性治療。目前已有研究證明，對(duì)于以心臟抑制型為主的頸動(dòng)脈竇綜合征或血管迷走性暈厥給予起搏器治療是有效的［8］，但該研究涉及樣本量有限，研究結(jié)果尚待進(jìn)一步證實(shí)。因此，指南推薦以心臟抑制型為主的頸動(dòng)脈竇綜合征患者應(yīng)考慮植入永久性心臟起搏器（Ⅱa B）；對(duì)于頻繁發(fā)作的發(fā)射性暈厥，年齡＜40歲，監(jiān)測(cè)過(guò)程中記錄到自發(fā)性心臟抑制反應(yīng)，應(yīng)考慮植入心臟起搏器（Ⅱa B）；對(duì)于直立傾斜誘導(dǎo)的心臟抑制反應(yīng)且頻繁復(fù)發(fā)的難以預(yù)測(cè)的暈厥及年齡＞40歲其他治療失敗的患者，建議行心臟起搏器治療（Ⅱb C）［9］，需要注意的是，目前β-受體阻滯劑對(duì)心臟抑制型血管迷走性暈厥患者有害無(wú)益［10］。

本例患者反復(fù)出現(xiàn)暈厥伴反射性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，其發(fā)病情況及檢查結(jié)果均支持血管迷走性暈厥，且24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)有一過(guò)性心臟停搏，最長(zhǎng)停搏時(shí)間達(dá)10 s，最終診斷為血管迷走性暈厥（心臟抑制型）、竇性心臟停搏、房室傳導(dǎo)阻滯，并于術(shù)前完善相關(guān)檢查行DDDR型雙腔心臟起搏器+ICD植入術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)過(guò)一次暈厥前驅(qū)癥狀，在起搏器工作下避免了暈厥的發(fā)作。

綜上所述，本例患者有不可預(yù)測(cè)的暈厥反復(fù)發(fā)作，并伴有抽搐等阿斯綜合征表現(xiàn)，在胸外按壓后出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速，而起搏器植入對(duì)臨床醫(yī)生的實(shí)際工作具有一定的指導(dǎo)意義。

作者貢獻(xiàn)：聶慧娟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料收集，論文的撰寫、修訂及英文的修訂，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；黃織春進(jìn)行文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料整理，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。