以雙側(cè)基底核區(qū)腦梗死為首發(fā)癥狀的無痛性B型主動脈夾層一例報道

劉曉，郭荷娜，楊謙，陳曉莉，康濤，劉艷琴

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是由于各種原因?qū)е碌闹鲃用}內(nèi)膜和中膜撕裂、分離，主動脈腔內(nèi)的血液涌入中膜內(nèi)，使主動脈腔被分隔為真腔和假腔［1］，具有很高的病死率和誤診率。AD通常表現(xiàn)為急性胸、背、腹部撕裂樣疼痛，也可表現(xiàn)為非典型的疼痛或極少疼痛，從而使診斷變得困難。腦梗死作為首發(fā)癥狀在A型AD中較為常見，而在B型AD中十分少見。本文報道1例無痛性B型AD患者，其以神經(jīng)功能局灶性缺損為首發(fā)癥狀，不同于以往患者，其無胸痛、無雙側(cè)脈搏不對稱，僅表現(xiàn)為雙側(cè)基底核區(qū)梗死，臨床具有一定隱蔽性，腦梗死原因考慮為AD假腔中逆向湍流血栓形成。

1 病例簡介

患者，男，51歲，以“發(fā)作性左下肢乏力20余天，右側(cè)肢體無力4 d，加重1 d”于2020-03-21入住陜西省人民醫(yī)院?；颊呷朐?0余天前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢乏力，癥狀持續(xù)10 min左右好轉(zhuǎn)，未予以重視。4 d前晨起出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為上肢可抬舉，可持物，持物不穩(wěn)，行走拖曳，伴言語笨拙，吐字清晰度及語速較前減低，偶有飲水返嗆，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行顱腦CT提示腦梗死，給予對癥治療（具體不詳），未見明顯緩解；1 d前突然出現(xiàn)言語笨拙較前加重，性質(zhì)大致同前，肌力較前無明顯加重，為進一步明確診斷就診于本院，以“腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)科。既往體健；吸煙史20余年，20支/d。入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏78次/min，呼吸頻率19次/min，血壓130/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意識清楚，精神一般，心、肺、腹部查體未見明顯陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體：言語欠清，右側(cè)中樞性面癱，伸舌右偏，右側(cè)咽反射減退，右側(cè)上肢肌力Ⅲ級，右側(cè)下肢肌力Ⅳ-級，右側(cè)肢體共濟查體不合作，雙側(cè)病理征陽性。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分7分。入院診斷：腦梗死。實驗室檢查：（1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）11.98×109/L，同型半胱氨酸85 μmol/L，糖化血紅蛋白6.6%；（2）腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）5.74 μg/L；（3）甲狀腺功能指標：甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）＞1 000 U/L；（4）凝血功能指標：纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）13.18 mg/L，D-二聚體（DD）4.7 mg/L；（5）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）示2型糖尿病。人類血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）、肝腎功能、風(fēng)濕系列（超敏C反應(yīng)蛋白定量、抗鏈球菌溶血素O定量測定、磷酸葡萄糖異構(gòu)酶、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體檢測）、體液免疫、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、自身免疫抗體、抗心磷脂抗體無明顯異常。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）未見異常。動態(tài)血壓示24 h平均收縮壓為154 mm Hg，24 h平均舒張壓為105 mm Hg；24 h收縮壓負荷異常，24 h舒張壓負荷異常，夜間血壓下降率超標。動態(tài)心電圖示：竇性心律，平均心率74次/min，偶發(fā)性房性期前收縮5個，偶發(fā)性室性期前收縮1個，ST-T段無異常改變，心率變異性正常。顱腦磁共振（本院，2020-03-23）示：（1）雙側(cè)內(nèi)囊后肢亞急性腦梗死，右側(cè)額葉、側(cè)腦室旁、基底核區(qū)及左側(cè)半卵圓中心新鮮梗死灶可疑；（2）雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)脫髓鞘改變并多發(fā)性腔隙性腦梗死（含腦干），部分軟化灶形成；（3）磁共振動脈血管成像（MRA）示腦動脈硬化征象并右側(cè)大腦中動脈M2段、大腦后動脈P1段及左側(cè)大腦前動脈A2段局限性狹窄；（4）雙側(cè)篩竇黏膜增厚，左側(cè)上頜竇囊腫（見圖1）。頸部血管彩超（本院，2020-03-25）示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜局限性增厚，右側(cè)鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊形成。心臟彩超（本院，2020-03-25）示：主動脈竇部及升部增寬，左心室壁增厚，左心室舒張功能減低，左心室收縮功能正常，彩色血流示未見病理性反流。經(jīng)食管超聲心動圖（本院，2020-03-31）示：主動脈弓處不規(guī)則低回聲團塊，血栓？或其他病變，建議進一步檢查；左心房比例增大；主動脈竇部增寬、升部擴張；肺動脈增寬；左心室壁增厚，以室間隔為著；左心室舒張功能減低，左心室收縮功能正常（見圖2）。右心聲學(xué)造影陰性可能。胸腹主動脈CT血管成像（CTA）（本院，2020-03-31）示：B型AD并局部血栓形成；腹主動脈硬化（見圖3）。冠狀動脈CTA（本院，2020-04-08）示：右側(cè)冠狀動脈主干近段非鈣化斑塊形成，相應(yīng)管腔輕度狹窄。入院給予抗栓、調(diào)脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。2020-03-31發(fā)現(xiàn)AD遂轉(zhuǎn)入心臟外科，待血壓控制平穩(wěn)、家屬簽署知情同意書后，于2020-04-10行AD腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后一般情況可，于2020-04-20出院。

2 討論

圖1 顱腦磁共振檢查結(jié)果Figure 1 Craniocerebral magnetic resonance examination results

圖2 超聲心動圖Figure 2 Echocardiography

圖3 主動脈CT血管成像Figure 3 CT angiography of the aorta

AD是一種少見但并不罕見的主動脈疾病，具有很高的病死率和誤診率，國外AD發(fā)病率約為每年6/10萬［2］，國際主動脈夾層注冊中心（IRAD）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，男性AD患者占比為65.3%，A型AD患者占比為62.3%，AD平均發(fā)病年齡為63歲［3］。我國AD患者平均發(fā)病年齡（51歲）較發(fā)達國家小10～20歲［1］。AD的分型有De Bakey分型：Ⅰ型升主動脈及降主動脈均受累，Ⅱ型僅升主動脈受累，Ⅲ型僅累及降主動脈；或Stanford分型：A型累及升主動脈，B型僅累及左鎖骨下動脈起始部遠端的降主動脈。AD根據(jù)癥狀出現(xiàn)時間分為急性期（≤14 d）、慢性期（＞14 d）［4］。本例患者20余天前出現(xiàn)左下肢乏力，考慮其為慢性B型AD。目前，AD的病因及發(fā)病機制尚不明確，高血壓為最常見的危險因素［5］。

既往研究發(fā)現(xiàn)，5%～10%的AD患者可并發(fā)腦梗死，且以A型AD為主［6］。A型AD并發(fā)的腦梗死以右側(cè)半球受累為主，可出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，還可出現(xiàn)胸痛、雙側(cè)脈搏不對稱、低血壓，胸部X線片示縱隔增寬，其發(fā)病機制與血管受損的解剖部位和血流流場壓力分布相關(guān)，其中內(nèi)膜瓣、假腔的壓迫引起的腦灌注不足或假腔血栓脫落直接導(dǎo)致腦梗死［7-8］。ALGHAMDI等［9］研究發(fā)現(xiàn)，1.4%～5.0%的B型AD患者晚期可并發(fā)腦梗死，而急性B型AD并發(fā)急性腦梗死非常罕見，因為撕裂位于左鎖骨下動脈的遠端，早期不太可能出現(xiàn)弓形血管的灌注不良，所以不能簡單地用解剖學(xué)解釋其發(fā)病機制。B型AD引起腦梗死可能的發(fā)病機制有：（1）從降主動脈逆行的血流與湍流有關(guān)；（2）夾層向上逆行延伸（即本來夾層部位在降主動脈，向上撕裂延伸至升主動脈及主動脈弓）或假腔血栓形成；（3）AD患者內(nèi)科治療過程中出現(xiàn)醫(yī)源性低血壓；（4）夾層時嚴重高血壓繼發(fā)的可逆性后部白質(zhì)腦病；（5）夾層破裂失血引起的低血壓。腦卒中與B型AD不相關(guān)的原因有：（1）心源性栓塞繼發(fā)于伴或不伴左心室血栓的心肌??；（2）心律失常導(dǎo)致新的左心室凝塊移位或形成；（3）深靜脈血栓形成通過卵圓孔未閉引起反常栓塞。IMAMURA等［10］研究發(fā)現(xiàn)，無痛性AD發(fā)生率為6.4%。雖然B型AD患者早期病死率相對較低，但慢性B型AD相關(guān)的不良事件可使AD患者遠期臨床結(jié)局惡化［11］。HIGASHIGAITO等［12］研究證實，主動脈直徑增大和假腔部分血栓增加或新發(fā)的血栓與晚期不良事件有關(guān)。MENICHINI等［13］通過預(yù)測特定B型AD患者的假腔血栓形成的研究發(fā)現(xiàn)，血栓形成始于低切應(yīng)力、血液停滯和活化的血小板濃度高的區(qū)域，假腔內(nèi)血栓形成后并向撕裂的近端進展?！?019年美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）急性缺血性腦卒中早期管理指南》［14］顯示，已知或懷疑與AD相關(guān)的急性缺血性腦卒中是溶栓治療的禁忌證，所以早期識別以腦梗死為首發(fā)癥狀的AD對患者的臨床預(yù)后至關(guān)重要，尤其在溶栓治療前，因為溶栓治療可能會進一步擴大AD，形成血胸或心包積血，加速主動脈破裂。

隱源性腦卒中即為病因不明的缺血性腦卒中，約占缺血性腦卒中的1/4，復(fù)發(fā)率高，陣發(fā)性心房顫動、反常/主動脈栓塞、動脈-動脈栓塞（可能起源于主動脈弓粥樣硬化）、無狹窄的動脈夾層、血管炎、高凝血癥（癌癥相關(guān)凝血病、抗磷脂綜合征、血小板增多癥）等為其可能機制［15］。本例患者起病隱匿，為無痛性B型AD，以神經(jīng)功能局灶性缺損為首發(fā)癥狀，無胸痛，無雙側(cè)脈搏不對稱，無低血壓，入院前僅發(fā)現(xiàn)吸煙史這一高危因素，住院期間明確診斷為高血壓3級（極高危）、2型糖尿病、高同型半胱氨酸血癥，這些均為腦梗死的高危因素。MUSSA等［5］通過一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，DD診斷急性主動脈綜合征的靈敏度為51.7%～100.0%，特異度為32.8%～9.2%。本例患者DD為4.7 mg/L，提示遇到DD升高的隱源性腦卒中患者需要警惕AD的可能。本例患者在查找腦梗死病因過程中，無心房顫動，無左心室血栓，無卵圓孔未閉，排除了常見病因，最后行經(jīng)食管超聲時發(fā)現(xiàn)B型AD并局部血栓形成，考慮系夾層內(nèi)血流逆行形成湍流，致使血栓脫落后隨血流進入腦血管堵塞相應(yīng)腦區(qū)。

綜上所述，在臨床工作中要對缺血性腦卒中患者進行全面查體，包括心臟聽診、外周脈搏評估和血壓監(jiān)測等，入院后尋找腦梗死病因、發(fā)病機制及高危因素，當(dāng)排除常見病因仍未發(fā)現(xiàn)病因時，可考慮行CTA和經(jīng)食管超聲心電圖。對于AD相關(guān)的腦梗死，不同AD分型導(dǎo)致腦梗死的機制也有所不同，尤其在B型AD中，逆行湍流、心源性栓塞是直接導(dǎo)致急性缺血性腦卒中的常見機制，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視上述特點，早期、及時診斷AD引起的腦梗死，并給予患者及時、有效的治療，讓其獲得更好的預(yù)后。但本研究對于AD導(dǎo)致腦卒中的具體機制尚不完全清楚，僅是在已查詢文獻的基礎(chǔ)上猜測本例患者的可能機制，希望以后有機會深入探尋血栓形成、血液流變學(xué)等的病理生理基礎(chǔ)。

作者貢獻：劉曉、郭荷娜進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的可行性分析；劉曉、陳曉莉、康濤、劉艷琴進行文獻/資料收集、整理；劉曉撰寫論文；劉曉、郭荷娜進行英文的修訂；郭荷娜、楊謙進行論文的修訂；郭荷娜、楊謙負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。