胸段椎管內(nèi)外溝通性腫瘤多學(xué)科一期手術(shù)12例臨床分析

任年軍，何正文，程浩峰，蔡 皞，章 凱

（湖南省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 長沙 410013）

我院神經(jīng)外科自2010年1月～2018年12月共收治胸段椎管內(nèi)外溝通性腫瘤11例，占同期椎管內(nèi)腫瘤的2.8%，同期溝通性椎管腫瘤的31.5%，均經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合一期手術(shù)治療，取得良好效果，總結(jié)報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

男7例，女5例；年齡15～71歲，平均41.7歲；患病時間0.7個月以上18個月以下。在臨床中患者基本會出現(xiàn)胸腹部疼痛感，并且呈現(xiàn)放射性疼痛感、束帶感以及下肢乏力的患者分別有5例、3例以及3例，胸部緊縮感1例，有確定感覺平面8例，雙下肢肌力減退2例，大小便功能障礙2例。腱反射活躍4例，病理征陽性4例。

1.2 影像學(xué)資料

CT檢查4例，全部病例均行MRI檢查。CT檢查可以將患者的病灶部位的發(fā)展?fàn)顩r，大小、具體的位置以及對周圍其它組織的影響狀況全面的展現(xiàn)；MRI檢查中，主要會出現(xiàn)可見腫瘤T1等低信號。并且信號具有較為顯著的不均勻的特征，其中患者部分腫瘤組織內(nèi)部出現(xiàn)一定的高信號區(qū)域，信號的形狀呈現(xiàn)出斑點(diǎn)狀，MRI檢查的方式可以通過檢查將患者病灶的大小、病灶周圍組織受損程度與范圍、以及與周圍組織的位置等展示出來，為后續(xù)疾病的診斷以及治療提供有價值指導(dǎo)信息。椎管內(nèi)腫瘤累及2個椎體8例，累及3個椎體3例，累及4個椎體1例。椎管外腫瘤大小超過4 cm 6例，超過7 cm 5例，最大腫瘤長徑達(dá)9 cm。

1.3 手術(shù)方法

全麻下手術(shù)切除腫瘤，若椎管外腫瘤較小或椎旁腫瘤較大但在4 cm以內(nèi)，則采用單純經(jīng)椎管入路，腫瘤可獲得全切，不在本組討論范圍。本組12例病例均為腫瘤巨大或縱隔腫瘤大于4 cm，則與胸外科醫(yī)師（部分病例還與骨科醫(yī)師）合作，采用經(jīng)胸經(jīng)椎管聯(lián)合入路I期手術(shù)，全切除10例，次全切除2例，順序均采用先胸腔內(nèi)后椎管內(nèi)。

采用自行設(shè)計的漂浮體位：患者側(cè)俯臥位，患側(cè)在上，患側(cè)上肢全部消毒后固定于支架上，后正中及肋間近“T”形切口，先由胸外科醫(yī)師開胸，切除胸腔縱隔內(nèi)腫瘤，再去掉固定上肢的支架，可隨機(jī)變換患者的體位，并在正中的缺口繼續(xù)進(jìn)一步的手術(shù)操作，進(jìn)入患者的椎管進(jìn)行手術(shù)，使患者的患病部位顯露出來，經(jīng)腫瘤組織進(jìn)行切除并對患者的峽部腫瘤進(jìn)行充分的處理。4例因腫瘤位于多個節(jié)段且部分骨質(zhì)破壞，腫瘤切除后請骨科醫(yī)師予以釘棒固定。

2 結(jié) 果

本組l2例患者無1例患者由于手術(shù)死亡，并在經(jīng)過治療后能夠在一定程度的緩解與改善，直至治愈。通過對患者的腫瘤組織進(jìn)行病理學(xué)檢驗發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)鞘瘤9例，脊膜瘤及軟骨瘤各1例。出院l2例均獲隨訪，隨訪期5個月～6年（平均22.5個月），l2例均預(yù)后良好，其中恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)l0例，自理生活2例；脊柱均無畸形，無脊柱不穩(wěn)定現(xiàn)象。

3 討 論

（1）胸段椎管內(nèi)外溝通性腫瘤以良性居多，其中發(fā)病幾率最高的為神經(jīng)鞘瘤，在臨床中最高可以達(dá)到95%[1-2]，而發(fā)病的部位中，發(fā)生幾率較高的部位為患者的脊髓部位的神經(jīng)根，并且感覺神經(jīng)跟較多，臨床癥狀中較為常見的為感覺功能異常[3]。一旦對患者的病癥確診，應(yīng)該依據(jù)患者的病癥特點(diǎn)給予患者適宜的手術(shù)治療，將病癥切除，并且盡可能的給予患者并力爭I期手術(shù)，盡可能的避免患者的腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散與惡化，以便達(dá)到良好的治療效果。

（2）手術(shù)方法：對于椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的手術(shù)，目前絕大多數(shù)術(shù)者主張盡可能I期切除腫瘤。在對腫瘤組織進(jìn)行切除手術(shù)時，對于切除的方式與順序等，有較多不同的言論，部分醫(yī)療工作者認(rèn)為由患者的椎管內(nèi)向椎管外的順序進(jìn)行切除手術(shù)，具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢，可以準(zhǔn)確的判斷腫瘤組織切除的效果，是否有殘留的組織未切除干凈。而認(rèn)為應(yīng)該采取由椎管外直至椎管內(nèi)的切除順序進(jìn)行手術(shù)，可以在手術(shù)中為切除切除椎管內(nèi)腫瘤組織提供良好的操作空間，有利于手術(shù)操作[4]。在此次研究中的11例患者進(jìn)行手術(shù)時，均采用與胸外科聯(lián)合由椎管外直至椎管內(nèi)的順序進(jìn)行手術(shù)治療，順利I期切除腫瘤，手術(shù)治療的效果顯著。因此在對患者進(jìn)行切除手術(shù)治療，選擇切除的順序時，應(yīng)該基于對患者的病癥臨床表現(xiàn)、病癥發(fā)展?fàn)顩r以及病灶發(fā)展?fàn)顩r等信息探究的基礎(chǔ)上，選擇更加適宜的切除順序。多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)治療的方式可以提升進(jìn)行I期切除腫瘤組織的幾率，也降低手術(shù)治療方式對患者身體的創(chuàng)傷以及提高手術(shù)期間的安全性。

（3）脊柱穩(wěn)定性重建：椎管內(nèi)外溝通性腫瘤大部都會對患者病灶周圍的椎板、棘突、以及其他的組織起到一定的傷害作用，在手術(shù)中為了將患者的病灶充分的顯露出來也會對上述周圍組織以及肌肉等造成損害。因此為了降低對患者身體的傷害，在手術(shù)過程中應(yīng)該盡可能的提高脊柱穩(wěn)定性，可以有效的改善患者的生活質(zhì)量[5]。總結(jié)經(jīng)驗，對于部分骨質(zhì)未破壞或者病變的部位僅僅存在于單個椎體節(jié)段，并且在手術(shù)治療前經(jīng)過評估，采用腫瘤切除手術(shù)治療不會對脊柱穩(wěn)定性造成影響的患者，在進(jìn)行治療時可以不急于患者固定術(shù)治療。

總之，大部分胸段椎管內(nèi)外溝通性腫瘤病癥在治療時，可以選擇采用后正中椎管人路多學(xué)科手術(shù)治療方法，可獲得良好的效果，在治療的過程中要注意術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，若腫瘤累及椎體節(jié)段較廣泛，則應(yīng)行內(nèi)固定術(shù)[6-7]。