肝癌外科治療的演變與發(fā)展

王 捷， 陳茄威， 鄭國(guó)榮， 何傳超， 肖治宇

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 肝膽外科， 廣州 510120

我國(guó)是肝癌高發(fā)國(guó)家，新發(fā)肝癌患者占全球總新發(fā)肝癌患者病例47%。肝癌致死率及術(shù)后復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重危害人民的生命健康。外科治療仍是肝癌最主要的根治性治療手段，而多學(xué)科協(xié)同、多種治療方法結(jié)合的治療模式已成為肝癌治療領(lǐng)域基本特點(diǎn)。以下將結(jié)合本中心有限的經(jīng)驗(yàn)，試述肝癌外科治療的演變與發(fā)展趨勢(shì)。

1 肝癌外科治療的階段性進(jìn)步

我國(guó)肝癌切除手術(shù)起步較晚，初診晚期病例多、血流控制手段有限、解剖關(guān)系認(rèn)識(shí)較淺等原因，制約了肝癌外科手術(shù)在我國(guó)的發(fā)展，解放軍總醫(yī)院黃志強(qiáng)教授[1]、華中科技大學(xué)裘法祖教授[2]、東方肝膽外科醫(yī)院吳孟超教授[3]、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院區(qū)慶嘉教授[4]等一批中國(guó)肝膽外科的先行者，在肝臟系統(tǒng)解剖、肝臟血流控制及肝臟流出道等方面進(jìn)行了重要的研究與探索，切實(shí)提高了手術(shù)可行性和安全性，為我國(guó)肝膽外科發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，伴隨著影像技術(shù)和手術(shù)器械的進(jìn)步,國(guó)際交流的廣泛開(kāi)展，我國(guó)肝膽外科專(zhuān)家對(duì)肝臟解剖認(rèn)識(shí)不斷加深，手術(shù)技巧日趨成熟，手術(shù)效果逐漸比肩國(guó)際一流水平[5]。

肝癌手術(shù)治療方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，隨著肝癌外科實(shí)踐與基礎(chǔ)研究的進(jìn)步，目前也積累了更多的肝癌外科治療方法。通過(guò)腫瘤臨床分期[6]、肝功能儲(chǔ)備測(cè)量[7]和術(shù)后殘肝體積測(cè)量[8]等評(píng)估方法，進(jìn)一步提高了手術(shù)方案的合理性和手術(shù)安全性。除此之外，肝臟特異性對(duì)比劑[9]的使用也提高了早期肝癌的檢出率，對(duì)早期肝癌的荷瘤肝段進(jìn)行的解剖性切除，改善了肝癌患者遠(yuǎn)期療效。針對(duì)一些不可切除晚期肝癌，術(shù)前使用肝動(dòng)脈灌注化療[10]、經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞[11]、放療聯(lián)合抗血管生成藥及免疫治療藥物等非手術(shù)方法，使晚期肝癌轉(zhuǎn)化成功，是提高肝癌可切除率的潛在方法。針對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的肝癌患者，再次手術(shù)切除仍是有效治療方法，與首次手術(shù)相比，再次手術(shù)的5年生存率仍可達(dá)到15%～50%[12]。肝移植是肝癌外科治療的重要手段，符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者移植后5年生存率可達(dá)75%，是早期肝癌合并明顯肝硬化患者的理想治療方式，但供肝的不足、費(fèi)用高昂等原因，限制了國(guó)內(nèi)肝移植的廣泛開(kāi)展[13]。經(jīng)過(guò)以上對(duì)肝癌治療經(jīng)驗(yàn)的積累和探索，我國(guó)肝癌的外科治療已形成較為完善的治療體系，同時(shí)也在理念與技術(shù)細(xì)節(jié)上不斷進(jìn)行著變革和更新。

經(jīng)過(guò)早期的實(shí)踐探索，我國(guó)肝臟外科逐漸建立了富有中國(guó)特色的肝癌外科治療模式。1994年陳孝平院士[14]團(tuán)隊(duì)根據(jù)臨床研究和影像學(xué)測(cè)定首次提出：相同解剖范圍內(nèi)的肝切除，體積越大的腫瘤，切除的正常肝組織越少。這從理論上突破了當(dāng)時(shí)國(guó)際上普遍存在的大肝癌手術(shù)切肝量大，易發(fā)生肝衰竭的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)識(shí)到肝切除手術(shù)成功與肝切除體積而非與腫瘤大小密切相關(guān)，推動(dòng)國(guó)內(nèi)外大肝癌外科治療的發(fā)展。另外，我國(guó)年肝移植數(shù)量如今位居于世界第二位，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，浙江大學(xué)鄭樹(shù)森院士團(tuán)隊(duì)[15]提出了肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)——“杭州標(biāo)準(zhǔn)”，突破了原有標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腫瘤大小等形態(tài)學(xué)指標(biāo)的嚴(yán)格限制，安全有效地拓展了“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”[16]。除此之外，精準(zhǔn)外科是21世紀(jì)外科新理念，董家鴻教授[17]率先在國(guó)際上提出肝臟精準(zhǔn)外科治療是立足于手術(shù)安全性、治療有效性、干預(yù)微創(chuàng)性和合理效費(fèi)比四個(gè)維度交集上的創(chuàng)新理念，強(qiáng)調(diào)對(duì)病灶切除的同時(shí)對(duì)臟器實(shí)施保護(hù)，使肝癌患者的獲益最大化。這些研究和實(shí)踐受到國(guó)際同行的認(rèn)可，推動(dòng)了國(guó)際肝癌外科的發(fā)展的同時(shí)，也推進(jìn)我國(guó)肝癌外科治療步入國(guó)際領(lǐng)先行列。

2 肝癌外科治療理念的變遷

肝癌外科治療理念的變遷和手術(shù)技巧、手術(shù)器械的進(jìn)步密切關(guān)聯(lián)。隨著對(duì)肝臟解剖結(jié)構(gòu)的深入理解，肝臟可切除區(qū)域從邊緣小肝癌區(qū)域向肝門(mén)部及尾狀葉[18]、橫向聯(lián)合肝段拓展，精確的肝段、亞肝段切除術(shù)逐漸成為保留更多肝實(shí)質(zhì)的合理術(shù)式。手術(shù)適應(yīng)證也伴隨這些技術(shù)的進(jìn)步而改寫(xiě)。

解剖性肝切除與非規(guī)則肝切除是肝外科關(guān)注已久的問(wèn)題。解剖性肝切除在切除病灶的同時(shí)，一并切除了相應(yīng)門(mén)靜脈分支流域供應(yīng)的肝段，理論上可以降低腫瘤隨門(mén)靜脈血流在荷瘤肝段播散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[19]。非規(guī)則肝切除的優(yōu)勢(shì)在于保留更多功能性肝組織，降低術(shù)后肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于解剖性肝切除與非規(guī)則肝切除遠(yuǎn)期療效的現(xiàn)有證據(jù)多為回顧性研究，解剖性肝切除顯示出了一定的優(yōu)勢(shì)[20-21]。但我國(guó)早期缺乏術(shù)中精準(zhǔn)定位目標(biāo)肝段的技術(shù)，過(guò)度強(qiáng)調(diào)解剖性肝切除對(duì)肝癌可切除率必然帶來(lái)負(fù)面影響。隨著影像學(xué)技術(shù)(尤其是三維可視化成像技術(shù))和術(shù)中超聲的應(yīng)用、肝儲(chǔ)備功能評(píng)估更為精確，目前肝膽外科醫(yī)生可更清楚定位腫瘤、明確腫瘤毗鄰關(guān)系，使得以荷瘤肝段及回流區(qū)域切除的實(shí)施成為可能，即達(dá)到了解剖性肝切除的目的，又保留更多的肝實(shí)質(zhì)，有效提高了治療效果和肝癌可切除率。

繼董家鴻教授率先提出精確肝切除的理念后，精準(zhǔn)肝切除的概念和技術(shù)在我國(guó)得到了廣泛應(yīng)用[22]。通過(guò)術(shù)前評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能和肝內(nèi)腫瘤位置，制訂手術(shù)方案，藉此實(shí)現(xiàn)患者利益最大化。隨著熒光染色技術(shù)及影像三維重建技術(shù)的發(fā)展，吲哚菁綠(ICG)熒光染色[23]及術(shù)中B超確定肝段邊界，并據(jù)此進(jìn)行精準(zhǔn)的荷瘤肝段切除，很大程度淡化了傳統(tǒng)的Couinaud肝分段，使人為分段與生理上真實(shí)肝門(mén)靜脈雙流域分段的偏差導(dǎo)致的影響變小，在清除荷瘤肝段的同時(shí)，也保留更多功能肝體積[24]，使術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率降低，提高肝癌患者的生存質(zhì)量和總生存時(shí)間。本中心肝膽外科結(jié)合影像三維重建技術(shù)，對(duì)肝靜脈和門(mén)靜脈相關(guān)灌注區(qū)域及引流區(qū)域進(jìn)行分析，術(shù)前獲取荷瘤肝門(mén)靜脈雙流域的真實(shí)區(qū)域并據(jù)此術(shù)前進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃，量化評(píng)估術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)，使肝切除更加精準(zhǔn)且個(gè)性化。

3 肝癌外科治療方式的改變

肝癌外科治療理念的變遷也與其執(zhí)行手段交織進(jìn)行，肝組織切除單元的精細(xì)化、微小化，也進(jìn)一步促使手術(shù)方式的微創(chuàng)化，減少組織損傷的微創(chuàng)手術(shù)方式逐漸成為肝癌外科治療的常規(guī)手段。繼1991 年 Reich 等報(bào)道了全球首例腹腔鏡下肝癌肝切除病例[25]之后，周偉平等[26]在1994年也報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡肝切除病例，此后經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行肝切除的術(shù)式便得到了廣泛關(guān)注并且快速發(fā)展。一開(kāi)始國(guó)內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡下肝臟病灶切除病例時(shí)具有選擇性，主要集中選擇病灶發(fā)布在肝臟的Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ段的病例，并且大多數(shù)為直徑<5 cm的病灶，因其易利于手術(shù)術(shù)野暴露及切除。隨著蔡秀軍等[27]對(duì)國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡右半肝切除病例的報(bào)道，國(guó)內(nèi)開(kāi)始廣泛開(kāi)展難度較高的肝癌腔鏡手術(shù)。

手術(shù)的微創(chuàng)化并不能代替手術(shù)的安全性以及近、遠(yuǎn)期治療效果。因此，肝外科同道在追求微創(chuàng)化的同時(shí)也對(duì)其安全性、有效性進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶剿?。多中心研究[28-29]顯示，與開(kāi)放性肝切除相比，在短期預(yù)后方面，腹腔鏡下肝切除術(shù)中具有術(shù)中出血量更少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低和術(shù)后住院時(shí)間更短，術(shù)后死亡率更低的優(yōu)勢(shì); 在長(zhǎng)期預(yù)后方面，據(jù)2019年韓國(guó)學(xué)者研究[30]報(bào)道：通過(guò)傾向性評(píng)分匹配的方法，比較了217例腹腔鏡肝癌切除和434例開(kāi)腹肝癌切除患者的資料，得出腹腔鏡組與開(kāi)腹組在1、3、5年生存率并無(wú)差異的結(jié)論。據(jù)解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)院肝膽外科中心研究[31]，通過(guò)回顧性分析的方法，分析腹腔鏡肝切除術(shù)(A組)80例與開(kāi)腹肝切除術(shù)(B組)80 例治療肝癌的療效，得出A組患者術(shù)后3年生存率及術(shù)后1年無(wú)復(fù)發(fā)生存率均好于B組的結(jié)論。因此，根據(jù)本中心有限的經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡肝切除相比于開(kāi)腹肝切除顯示了短期預(yù)后方面的優(yōu)勢(shì)，并且在長(zhǎng)期預(yù)后方面也未見(jiàn)劣于開(kāi)放手術(shù)的效果。

隨著腹腔鏡肝切除術(shù)的積累和發(fā)展，流程化、標(biāo)準(zhǔn)化的腔鏡肝切除術(shù)被提上日程。腹腔鏡半肝切除、機(jī)器人輔助肝切除報(bào)道的日益增加，如何將復(fù)雜腹腔鏡肝切除技術(shù)流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，不僅對(duì)腔鏡肝切除技術(shù)推廣具有重要意義，而且有利于腔鏡肝切除質(zhì)量控制，進(jìn)而保證手術(shù)安全及遠(yuǎn)期治療效果，對(duì)肝癌微創(chuàng)外科的發(fā)展具有重要意義。對(duì)于新生代肝外科醫(yī)生而言，標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的腔鏡肝切除方式也為有效縮短其學(xué)習(xí)曲線做出了貢獻(xiàn)[32]。本中心陳亞進(jìn)教授也一直致力于標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的腹腔鏡肝切除術(shù)的倡導(dǎo)和推廣[33]。目前腹腔鏡左外葉肝切除術(shù)已成為本中心處理左外葉肝占位的首選術(shù)式，腹腔鏡左半肝切除術(shù)成為左半肝切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的肝切除實(shí)施過(guò)程，雖然簡(jiǎn)化手術(shù)流程，提高手術(shù)的效率，但是也存在病例選擇局限性的弊端：某些腫瘤體積大、侵犯范圍廣的病例難以適用。因此，肝癌外科治療標(biāo)準(zhǔn)化雖有利于提高腹腔鏡肝切除術(shù)在各臨床中心的推廣應(yīng)用，但具體實(shí)施的過(guò)程中仍需不斷完善，也需要更多的循證醫(yī)學(xué)支持，最終使患者受益。

4 肝癌可視化技術(shù)的進(jìn)步

術(shù)中超聲是肝癌外科的重要可視化工具，相較于傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查，它具有成像實(shí)時(shí)、操作簡(jiǎn)便、無(wú)放射損傷等優(yōu)點(diǎn)。與術(shù)前超聲相比，術(shù)中超聲沒(méi)有肋骨、空氣及其他臟器的干擾，可以更清楚地顯示臟器狀態(tài)，可以提供更加準(zhǔn)確的診斷，明確典型病變的范圍、邊界，通過(guò)全肝掃描排查術(shù)前檢查可能漏診的病灶[34-35]。術(shù)中超聲通過(guò)對(duì)門(mén)靜脈、肝靜脈及膽管的行程定位，可以幫助外科醫(yī)生在術(shù)中精確規(guī)劃手術(shù)切面，避免損傷。結(jié)合術(shù)中超聲造影，可以有效檢出術(shù)前CT/MRI檢查未能發(fā)現(xiàn)的病變，甚至可以就病變的良惡性作出鑒別、早期發(fā)現(xiàn)微小病灶，明確有無(wú)大血管侵犯[36]，指導(dǎo)術(shù)中方案調(diào)整。示卓安(Sonazoid)造影特有的Kupffer細(xì)胞圖像不僅可以鑒別腫瘤性質(zhì)、區(qū)分肝增生結(jié)節(jié)，還對(duì)經(jīng)新輔助治療后難以發(fā)現(xiàn)的病灶具有良好的顯示作用[37]。掌握并運(yùn)用術(shù)中超聲技術(shù)是提高肝癌外科水平的有效方法。

術(shù)前對(duì)影像學(xué)資料的三維重建是肝癌外科可視化的另一個(gè)重要手段。重建的肝臟數(shù)字模型為肝癌術(shù)前規(guī)劃提供了重要的依據(jù)。以往的術(shù)前規(guī)劃主要靠二維影像學(xué)資料和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。三維重建技術(shù)可以直觀地顯示肝臟、脈管、腫瘤之間的關(guān)系，從影像學(xué)水平直觀地顯示腫瘤的位置和邊界以及門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、肝內(nèi)膽管的變異，通過(guò)個(gè)體化的評(píng)估，確定切除范圍，減少脈管損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Fang等[38]的研究顯示，通過(guò)三維重建技術(shù)進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低肝血流阻斷率，減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至對(duì)肝功能有保護(hù)作用。因而，利用三維重建技術(shù)進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃是可行和有效的。本中心目前對(duì)三維重建資料進(jìn)行認(rèn)真分析和使用，術(shù)前即明確荷瘤肝段的流入、流出道，在最小化肝實(shí)質(zhì)損傷的前提下實(shí)現(xiàn)荷瘤肝段、亞肝段的精細(xì)化切除，即是在三維重建技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行的合理有效的肝切除理念的進(jìn)步。除此之外，將核磁、超聲等影像進(jìn)行融合的技術(shù)發(fā)展，進(jìn)一步提高了病灶定位的準(zhǔn)確性，幫助外科醫(yī)生對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確的切除、消融或穿刺活檢，從理論上提高了治療效果。

肝癌外科的可視化技術(shù)還包括熒光顯像技術(shù)?？梢詮姆肿?、細(xì)胞水平層面實(shí)現(xiàn)腫瘤邊界界定、切緣的確定，微小病變或轉(zhuǎn)移病變檢測(cè)。ICG是目前應(yīng)用最廣泛的熒光顯像染色劑，在肝膽外科不僅用于術(shù)前的肝功能評(píng)估，還可以用于術(shù)中肝段染色。ICG通過(guò)膽道排泄，腫瘤組織及其周?chē)母谓M織因膽管受壓、封閉，出現(xiàn)相同時(shí)間點(diǎn)更多ICG殘留，因而出現(xiàn)腫瘤組織與正常肝組織的熒光強(qiáng)度對(duì)比。術(shù)中使用ICG可以完整的顯示原發(fā)腫瘤或者強(qiáng)化轉(zhuǎn)移瘤的邊界，對(duì)術(shù)中腫瘤進(jìn)行檢測(cè)定位[39-40]，幫助外科醫(yī)生根據(jù)腫瘤擴(kuò)散程度、解剖變異、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)制訂個(gè)體化的手術(shù)方案，準(zhǔn)確的切除肝腫瘤。ICG熒光顯像還可以彌補(bǔ)腹腔鏡肝癌切除術(shù)中觸覺(jué)的缺失，術(shù)前與術(shù)中影像學(xué)依據(jù)尤為重要，術(shù)中使用ICG可以使腫瘤組織直觀的呈現(xiàn)在外科醫(yī)生面前，幫助手術(shù)實(shí)施。研究[39]表明，使用ICG熒光顯像技術(shù)，有益于開(kāi)放手術(shù)和腔鏡手術(shù)。在進(jìn)行解剖性肝切除過(guò)程中，通過(guò)對(duì)目標(biāo)肝段門(mén)靜脈穿刺，可使目標(biāo)肝段染色；或者對(duì)除目標(biāo)肝段外的肝段進(jìn)行反染色，借助熒光信號(hào)的對(duì)比，可以明確目標(biāo)肝段的準(zhǔn)確邊界，提高了規(guī)則性肝切除的準(zhǔn)確度[41-42]。

術(shù)中超聲、三維重建技術(shù)、影像融合技術(shù)、熒光顯像技術(shù)等的發(fā)展和進(jìn)步，延伸了外科醫(yī)生的眼睛，促進(jìn)肝癌外科治療理念從不規(guī)則肝切除走向精確解剖性肝切除，利用這些可視化技術(shù)，可以使外科醫(yī)生更加精確地實(shí)施手術(shù)，減少對(duì)肝臟的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使個(gè)體化精細(xì)化的手術(shù)切除方案成為可能。

5 肝癌外科治療適應(yīng)證的拓展

拓展肝癌切除適應(yīng)證首先離不開(kāi)對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能的精確評(píng)估，對(duì)殘余功能肝體積的準(zhǔn)確評(píng)估。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，在有經(jīng)驗(yàn)的肝癌外科中心，復(fù)雜肝切除術(shù)圍術(shù)期病死率在5%以下，術(shù)后肝衰竭仍然是術(shù)后死亡的主要原因[43]，術(shù)前精確評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能和殘余功能肝體積對(duì)降低術(shù)后肝衰竭及圍術(shù)期病死率至關(guān)重要。臨床上常用的評(píng)分系統(tǒng)和評(píng)分指標(biāo)有：MELD評(píng)分、Child-Pugh 評(píng)分、反映肝臟硬度或纖維化的檢查、ICG試驗(yàn)、利多卡因代謝試驗(yàn)、剩余肝臟體積測(cè)定等[7]，有觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于正常肝組織的患者其剩余肝臟體積(future liver remnant，F(xiàn)LR)≥20%進(jìn)行肝大部切除是比較安全的[44]，而對(duì)于有慢性肝損傷(脂肪肝、膽汁淤積、肝硬化等)的患者，因其預(yù)后不僅受現(xiàn)有疾病的影響，還受潛在肝疾病的影響，一般認(rèn)為其FLR需要>30%～40%[43]。但目前FLR標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)定論，受個(gè)體、疾病和解剖等方面影響[45]，需要在術(shù)前對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能和殘余功能肝體積精確評(píng)估?；趯?duì)肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估和殘余功能肝體積的評(píng)估手段進(jìn)步，一部分既往認(rèn)為不可切除的肝癌也獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)，有效提高了肝癌的可切除率。

通過(guò)術(shù)前措施改善肝功能儲(chǔ)備及殘余功能肝體積是拓展肝癌外科治療適應(yīng)證的另一有效方法。門(mén)靜脈栓塞/結(jié)扎等方法使肝組織代償性增生，從而使患者具有足夠的肝儲(chǔ)備功能及FLR。近年來(lái)聯(lián)合肝臟分割與門(mén)靜脈支結(jié)扎的分步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)越來(lái)越多用于肝儲(chǔ)備和FLR的肝癌患者的治療，有研究[46]表明，相比于傳統(tǒng)門(mén)靜脈栓塞/結(jié)扎，ALPPS可以在更短時(shí)間內(nèi)達(dá)到增生目標(biāo)，可有效將FLR不足而T分期較晚、不可切除的肝腫瘤變?yōu)榭汕谐齕47]。傳統(tǒng)的ALPPS采用開(kāi)腹的手術(shù)方式，術(shù)后肝衰竭、膽瘺、術(shù)后感染、術(shù)后黏連等并發(fā)癥發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率較高，術(shù)后肝衰竭的發(fā)生可能與短期間隔內(nèi)實(shí)施肝臟離斷和門(mén)靜脈結(jié)扎對(duì)肝臟造成的損傷和肝儲(chǔ)備功能的增加和FLR增長(zhǎng)差異較大有關(guān)[48-49]。聯(lián)合術(shù)中消融進(jìn)行肝臟分割理念的提出，為減少肝實(shí)質(zhì)離斷造成的肝損傷提供了一個(gè)可行的方法[50-51]。不僅如此，本中心還率先開(kāi)展全腔鏡ALPPS手術(shù)，結(jié)果顯示，這一術(shù)式明顯降低術(shù)后腹腔黏連，減少炎癥反應(yīng)，為肝臟深部的脈管解剖提供更好的視野，為精準(zhǔn)操作提供更好的條件，降低了膽瘺發(fā)生率，減少對(duì)肝臟的損傷和對(duì)腫瘤組織的擠壓[52-54]，可以在更短時(shí)間內(nèi)達(dá)到目標(biāo)肝儲(chǔ)備功能及FLR。本中心陳亞進(jìn)教授[54]等對(duì)7例患者采用腔鏡ALPPS，術(shù)后均無(wú)肝衰竭、嚴(yán)重膽瘺、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，在術(shù)后7～14 d內(nèi)FLR增生達(dá)標(biāo)。de Santibaes等[55]對(duì)4例患者采用腔鏡ALPPS，術(shù)后均無(wú)肝衰竭與嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。ALPPS使一部分肝癌患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，拓展了肝癌外科治療適應(yīng)證，在有經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科中心對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的患者實(shí)施腔鏡ALPPS是可行的。

合并肝外轉(zhuǎn)移的肝癌患者，能否從切除原發(fā)腫瘤中獲益，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。隨著診斷及篩查技術(shù)的不斷進(jìn)步，肝癌合并肝外轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)率逐年增加，其治療較為困難且預(yù)后較差。目前尚無(wú)統(tǒng)一的肝癌合并肝外轉(zhuǎn)移的治療標(biāo)準(zhǔn)，各類(lèi)指南僅建議行靶向治療、系統(tǒng)化療或最佳支持治療，對(duì)于外科手術(shù)在肝癌合并肝外轉(zhuǎn)移治療中的價(jià)值并未具體描述，目前各類(lèi)指南并不推薦對(duì)合并肝外轉(zhuǎn)移的肝癌患者實(shí)施切除原發(fā)腫瘤治療。但有研究[56]表明，大部分患者死亡原因是原發(fā)腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的肝衰竭，而非肝外轉(zhuǎn)移。王捷教授團(tuán)隊(duì)[57]通過(guò)對(duì)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的529例合并肝外轉(zhuǎn)移的肝癌患者資料進(jìn)行分析，顯示切除原發(fā)腫瘤可以提高患者的總體生存率和腫瘤特異性生存率。作者還對(duì)本中心131例合并肝外轉(zhuǎn)移的肝癌患者進(jìn)行獨(dú)立驗(yàn)證，表明切除原發(fā)腫瘤可以提高患者的總體生存率和腫瘤特異性生存率。本中心另一項(xiàng)研究[58]也表明,對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的患者實(shí)施肝內(nèi)原發(fā)腫瘤切除可以帶來(lái)生存獲益。這些研究成果，也得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視和認(rèn)可，但仍需要進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)明確這一問(wèn)題。將合并肝外轉(zhuǎn)移的部分患者納入肝癌外科治療的范疇，可能是拓展肝癌外科治療適應(yīng)證的又一方向。在更新后的BCLC肝癌分期及治療指南中提到“Effective treatments with survival benefit”[59]，提示可以從生存獲益的角度來(lái)為患者制訂個(gè)體化的治療方案。

6 結(jié)語(yǔ)

展望未來(lái)，標(biāo)準(zhǔn)化的腹腔鏡肝切除術(shù)，新型的可視化技術(shù)，和個(gè)體化、精準(zhǔn)化手術(shù)方案的制訂，將極大降低肝切除手術(shù)的難度，降低手術(shù)死亡率和術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)肝切除技術(shù)的推廣，使肝癌患者的總體生存時(shí)間得以延長(zhǎng)。不管是通過(guò)精確評(píng)估肝癌患者術(shù)前狀態(tài)，改良肝癌患者術(shù)前狀態(tài)以及創(chuàng)造外科治療條件，拓展適應(yīng)證，還是將部分對(duì)生產(chǎn)時(shí)間造成迫切影響的肝臟原發(fā)腫瘤進(jìn)行切除而不顧及是否合并肝外轉(zhuǎn)移，都體現(xiàn)了肝癌外科治療理念、方式、策略的變遷，這些變遷離不開(kāi)技術(shù)的進(jìn)步，離不開(kāi)系統(tǒng)治療手段的進(jìn)步，離不開(kāi)基礎(chǔ)研究對(duì)肝癌認(rèn)識(shí)的進(jìn)步。總之，在這些因素的共同作用下，肝癌外科治療不斷前行，為更多的肝癌患者帶去更加微創(chuàng)的、有效的、個(gè)體化的治療方式。