經(jīng)內(nèi)鏡胰管支架置入在預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎高?；颊咧械呐R床應(yīng)用

常志恒，黨 彤*，陳 璐，孟憲梅，王覓柱，江振宇，湯泊夫

（1.包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

近年來醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡技術(shù)也不斷進(jìn)步和更新，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影即ERCP術(shù)被廣泛應(yīng)用于消化內(nèi)科中，為臨床診治膽胰系統(tǒng)的主要手段，但ERCP術(shù)后易發(fā)生感染、PEP、穿孔及出血等并發(fā)癥，其中PEP后果最嚴(yán)重且最易發(fā)生，資料稱其發(fā)生率約為5～10%，對于高?；颊叨园l(fā)生率約為40%[1]，少數(shù)會向重癥PEP進(jìn)展，對生命安全產(chǎn)生威脅，ERCP術(shù)的使用也受到限制。因此臨床十分關(guān)注如何將ERCP術(shù)后并發(fā)癥最大限度減少，這也是ERCP術(shù)發(fā)展里程碑的重要內(nèi)容。近年來臨床研究PEP的重點(diǎn)從積極尋找危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防策略最優(yōu)化方向，研究證實(shí)在ERCP術(shù)中經(jīng)內(nèi)鏡置入胰管支架可將高危患者PEP發(fā)生率明顯降低，預(yù)防效果甚好[2]?，F(xiàn)選取患者99例，將術(shù)中經(jīng)內(nèi)鏡胰管支架置入預(yù)防術(shù)后PEP的效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次納入對象為包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化科2019年8月—2020年8月收治的需行ERCP術(shù)的PEP高危患者99例，納入標(biāo)準(zhǔn)：女性、年齡＜45歲，術(shù)中插管難度大，血清膽紅素與膽總管直徑無明顯異常，術(shù)中插管到胰管的次數(shù)不少于3次，術(shù)中開展膽道球囊擴(kuò)張術(shù)，胰管內(nèi)充盈造影劑，慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎病史或既往PEP及急性胰腺炎病史，滿足上述條件至少2項(xiàng)且高度懷疑Oddi括約肌功能障礙者即為ERCP術(shù)后PEP高?；颊撸恢獣员狙芯坎⑼?。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期或妊娠期女性；過敏體質(zhì)者；術(shù)前確診為PEP。我院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施本研究。PEP診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：ERCP術(shù)后3 h與24 h分別檢測血淀粉酶水平，結(jié)果比正常值3倍更高，持續(xù)24 h，且存在持續(xù)腹痛伴隨癥即可確診。數(shù)字隨機(jī)法分成兩組，對照組48例，其中女30例，男18例，年齡為19～90歲，平均年齡為（64.70±7.8）歲；觀察組51例，其中女28例，男23例，年齡為20～92歲，平均年齡為（63.27±8.5）歲。兩組患者基礎(chǔ)資料比較具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 方法

使用飛利浦?jǐn)?shù)字胃腸造影X光機(jī)，電子十二指腸鏡型號為Olympus TJF 260V，胰管支架型號為Cook 5Fr單豬尾型5 cm。內(nèi)鏡醫(yī)師要求ERCP操作經(jīng)驗(yàn)至少5年，術(shù)前禁食6～12 h，開展碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前50 mg鹽酸哌替啶、10 mg地西泮與20 mg東莨菪堿分別肌注，部分可開展全麻，靜脈給予丙泊酚，結(jié)合實(shí)際調(diào)節(jié)用藥劑量。靜脈通路必須處于通暢狀態(tài)，同時(shí)開展心電監(jiān)護(hù)與吸氧處理，造影劑使用碘海醇。觀察組術(shù)中將胰管支架經(jīng)內(nèi)鏡置入，術(shù)后7 d內(nèi)每天開展腹部透視檢查，并常規(guī)禁食、補(bǔ)液及給予生長抑素等，對術(shù)后3 h及24 h血淀粉酶水平予以監(jiān)測，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后PEP發(fā)生率。觀察組術(shù)后若無并發(fā)癥發(fā)生則可將支架拔除于1周內(nèi)，若術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生則需降低至正常水平1周后方可拔除，若術(shù)后PERP反復(fù)發(fā)生則確保PEP癥狀減輕2周后再將支架拔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集上述數(shù)據(jù)并用軟件SPSS 21.0處理，計(jì)數(shù)資料表示方法為（n/%），組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)x2；計(jì)量資料表示方法為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PEP發(fā)生率比較

對照組PEP共發(fā)生13例，發(fā)生率為27.1%；觀察組發(fā)生2例，發(fā)生率為3.9%。兩組發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001，x2=10.319）。

2.2 兩組術(shù)后3 h及24 h血淀粉酶水平比較

①術(shù)后3 h：對照組為（224.49±85.6）U/L，觀察組為（105.82±62.4）U/L，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000，t=7.916）。②術(shù)后24 h：對照組為（350.21±92.5）U/L，觀察組為（1 0 0.6 8±8 2.1）U/L，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000，t=14.214）。

3 討 論

作為當(dāng)前臨床診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段，ERCP仍屬于微創(chuàng)手術(shù)，并發(fā)癥不可避免。PEP為ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥，多數(shù)為輕癥，但亦有少數(shù)會向重癥發(fā)展，甚至發(fā)生多器官功能衰竭及胰腺壞死等，對患者生命安全威脅較大。目前普遍認(rèn)為PEP發(fā)生關(guān)聯(lián)于多種因素，其中操作者與患者自身因素均為PEP發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素。患者自身因素中胰腺炎反復(fù)發(fā)作病史、女性、膽紅素?zé)o異常、切除膽囊、膽管不擴(kuò)張、梗阻性黃疸或膽總管結(jié)石合并存在等均為危險(xiǎn)因素，而操作者相關(guān)因素包括插管難度大、切開小乳頭或大胰管括約肌及括約肌測壓等。目前臨床關(guān)于PEP的藥物預(yù)防主流藥物的吲哚美辛直腸用藥，機(jī)械預(yù)防包括經(jīng)內(nèi)鏡置入胰管支架與鼻胰管引流術(shù)等，均可對胰管引流障礙予以改善。

本組結(jié)果表明對照組PEP發(fā)生率為27.1%，比觀察組3.9%更高（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3 h及24 h血淀粉酶水平均低于對照組（P＜0.05），證實(shí)置入胰管支架可將PEP發(fā)生率降低，但尚未完全明確其作用機(jī)理。早期研究表明副乳頭開放者一旦阻塞主乳頭且存在替代性引流通道時(shí)PEP發(fā)生率更低，提示將胰管引流改善可有效減少PEP的發(fā)生。大量學(xué)者公認(rèn)PEP發(fā)生的主要原因?yàn)槿轭^水腫阻礙胰液引流與Oddi括約肌痙攣，而胰管支架可促使胰液引流更加通暢，將酶和底物的反應(yīng)減輕，故而可有效預(yù)防ERCP術(shù)后PEP，特別是對于存在高危因素的患者[3-5]。血淀粉酶為具有生物活性，PEP的發(fā)生發(fā)展離不開其作用，會引起胰腺自身消化，雖然臨床并不使用血淀粉酶的水平高低來評判PEP的輕重程度，但仍將血淀粉酶作為評估療效的主要指標(biāo)。此外，ERCP術(shù)后患者較易出現(xiàn)腹痛癥狀，可能關(guān)聯(lián)于術(shù)后胰腺周圍有滲出物、胃腸道痙攣及腸管積氣等，這也是PEP的常見癥狀之一，而研究表明經(jīng)內(nèi)鏡置入胰管支架亦可將ERCP術(shù)后腹痛癥狀有效減輕，可能關(guān)聯(lián)于置入支架后能將胰液有效引流，避免過多破壞胰腺組織，進(jìn)而將炎癥反應(yīng)減輕。但經(jīng)內(nèi)鏡置入胰管支架操作難度不低，特別是反復(fù)插管引起乳頭水腫后更會增加置入胰管支架的難度。因此該術(shù)式對操作者技術(shù)水平要求較高，為確保研究結(jié)果的客觀性與有效性，本組操作者均為ERCP操作經(jīng)驗(yàn)不低于5年者。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡胰管支架置入可有效預(yù)防ERCP術(shù)后PEP高?；颊甙l(fā)生PEP，有推廣價(jià)值。