先天性甲狀腺功能減低癥篩查與診治現(xiàn)狀

劉 森 張亞昱 梅 花 杜巧燕

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 新生兒科）

先天性甲狀腺功能減低（甲減）癥（congenital hypothyroidism，CH）是由于甲狀腺激素合成不足或其受體缺陷所致的一類疾病，是新生兒常見先天性內(nèi)分泌疾病之一。臨床以代謝低下、體格和智力發(fā)育障礙為特征。目前國際通用的CH 早期診斷方法是新生兒疾病篩查，通過篩查可及早診治，改善預(yù)后。本文就目前CH 篩查、診治現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 CH流行病學(xué)

1.1 CH發(fā)病率

各國、各地區(qū)報(bào)道CH 發(fā)病率不同，美國為1/2372[1]，法國、德國、意大利和亞洲約為1/3000[2]，我國平均約為1/ 2033[3]。我國人口眾多，地域遼闊，地形復(fù)雜，各地經(jīng)濟(jì)文化水平存在很大差異，而且各地區(qū)篩查覆蓋率不一，各實(shí)驗(yàn)室篩查切值不同，篩查工作進(jìn)展不平衡，篩查模式多樣等多種因素導(dǎo)致我國各地CH 的患病率也不盡相同。而且基于目前的篩查形式，學(xué)者們多以檢出率等同于患病率來進(jìn)行報(bào)道[3]，實(shí)際患病率應(yīng)該會更高一些，因?yàn)殡y免會有部分可疑患兒未接受確診實(shí)驗(yàn)，此外，由于個體差異的不同及目前技術(shù)水平所限，篩查存在假陰性的可能。也有部分學(xué)者不重視高TSH 血癥的轉(zhuǎn)歸，將其視同CH 進(jìn)行報(bào)道。我國東南部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度比西北部地區(qū)高，徐艷華等對[3]我國22 年甲低篩查資料分析顯示，東部和中部地區(qū)CH 患病率低于西部地區(qū)，是否與經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、地域、民族差異等有關(guān)，尚有待于進(jìn)一步明確。

1.2 CH影響因素

CH 按病因可分為散發(fā)性和地方性，其發(fā)病易受圍產(chǎn)期及環(huán)境等因素影響。近年來隨著新生兒篩查工作的廣泛開展，對其影響因素的研究也在不斷深入。多項(xiàng)研究顯示雙胎、母親妊娠期糖尿病、妊娠合并甲減或甲亢、胎兒窘迫、早產(chǎn)兒等是新生兒發(fā)生CH 高危因素[4，5]。

其發(fā)病與甲狀腺疾病家族史密切相關(guān)。田國力等[6]報(bào)道有甲狀腺疾病家族史的孕婦，分娩先天性甲減患兒的機(jī)率明顯高于正常孕婦。Emanuela 等[7]研究表明，有甲狀腺腫和/或甲狀腺疾病的家族中更易發(fā)生甲狀腺功能低下癥。近年來國內(nèi)同行[8]發(fā)現(xiàn)一部分CH 與甲狀腺發(fā)育相關(guān)的甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1，2、Pax-8基因及促甲狀腺激素受體等基因缺陷有關(guān)。

此外，新生兒CH 的發(fā)生與碘缺乏及碘暴露有關(guān)。徐艷華等[3]對我國22 年甲低篩查資料分析顯示，東部和中部地區(qū)CH 患病率低于西部地區(qū)，可能與西部多為山區(qū)、高原，存在碘缺乏有關(guān)。歐洲1997 年至2003 年人群病例對照研究顯示新生兒和幼嬰甲低與碘不足密切相關(guān)[7]。田國力等[6]發(fā)現(xiàn)，如果孕期碘攝入量增加，則孕母生育先天性甲減患兒的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加。

因此，誘發(fā)CH 的危險(xiǎn)因素各地區(qū)、人群均有不同，需不斷通過分析這些高危因素發(fā)現(xiàn)并掌握規(guī)律，進(jìn)而采取相應(yīng)的防治措施，降低CH 的發(fā)生率。

1.3 CH篩查模式

我國新生兒疾病篩查起步于20 世紀(jì)80 年代，進(jìn)入快速發(fā)展階段是在20 世紀(jì)90 年代中期以后，到目前為止已形成了多種篩查模式并存的局面[3]。因此，為保證篩查質(zhì)量，減少漏篩，需定期對采血人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，使其掌握規(guī)范的標(biāo)本采集技術(shù)，同時，各實(shí)驗(yàn)室需建立標(biāo)本質(zhì)量驗(yàn)收和反饋溝通機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)管，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，建立本實(shí)驗(yàn)室切值，重視并做好實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制，選擇適合本地區(qū)的篩查模式，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，建立與醫(yī)護(hù)人員及患兒家屬的高效溝通體系。

2 CH治療

左旋甲狀腺素鈉腸道吸收完全，血清濃度穩(wěn)定，目前仍為治療CH 的首選藥物，但其初始劑量尚未達(dá)成共識。有學(xué)者研究認(rèn)為初始劑量10～15μg/kg.d 能迅速使血清FT4 水平升高至有效水平，并最大限度減少因甲低造成的損害[9，10]。而Campos 等[11]則認(rèn)為4～8μg/kg.d 的初始小劑量能取得相同的療效，又能避免醫(yī)源性甲亢的發(fā)生。陳肖肖等[12]的研究結(jié)果顯示8±0.5μg/kg.d 的初始劑量有效、合理且安全。但這些研究的不足之處在于患兒年齡都未達(dá)到學(xué)齡期，其治療和觀察周期都相對較短，而且研究本身并非多中心大樣本人群研究，不可避免的存在樣本量及地域的局限性，因此，結(jié)論有待多中心、大樣本、長周期的研究加以驗(yàn)證。

3 小結(jié)

綜上所述，CH 發(fā)病率高，危害大，病因目前尚不完全清楚，多種因素參與其發(fā)生發(fā)展，早診早治至關(guān)重要，新生兒疾病篩查是目前國際通用的CH早診方法，但常規(guī)新生兒篩查方法無法檢測出TSH延遲升高的患兒，對TSH 延遲升高的病因及最佳篩查時間仍待進(jìn)一步研究。針對高TSH 血癥，T3、T4正常及甲狀腺形態(tài)正常的患兒是否需要替代治療仍未定論，臨床工作中應(yīng)定期復(fù)查、評估，關(guān)注其轉(zhuǎn)歸，采取不同對策。目前國內(nèi)外對左旋甲狀腺素鈉治療的初始劑量一直存在爭議，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并延長隨訪周期進(jìn)行研究。

全球每年大約有1500 萬早產(chǎn)兒出生，其中，中國每年早產(chǎn)兒的出生率在10%左右，早產(chǎn)兒或危重新生兒易發(fā)生暫時性甲狀腺功能低下（THOP），目前國內(nèi)外對這些患兒是否需要給予甲狀腺素替代治療仍存在爭議。對于極不成熟的胎齡＜28wk 的THOP 早產(chǎn)兒補(bǔ)充甲狀腺素可能改善遠(yuǎn)期神經(jīng)結(jié)局，但胎齡＞28wk 不能改善神經(jīng)發(fā)育[13，14]。因此，有必要進(jìn)行嚴(yán)密的根據(jù)胎齡分層的多中心大樣本臨床研究，按照胎齡確立早產(chǎn)兒甲狀腺激素的正常值[15]，從而進(jìn)一步明確甲狀腺素替代治療對遠(yuǎn)期神經(jīng)結(jié)局的影響。