單孔腹腔鏡在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用

楊時(shí)如 ，胡玉崇

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)作為微創(chuàng)手術(shù)的一種創(chuàng)新術(shù)式已開始應(yīng)用于各類婦科疾病的治療，本文就近五年LESS手術(shù)在婦科良惡性手術(shù)的應(yīng)用方面、在操作過程中發(fā)現(xiàn)并總結(jié)的一些經(jīng)驗(yàn)技巧、手術(shù)的方式、以及近些年就分析一些新式的技術(shù)，像“磁技術(shù)”，以及Endo stitchTM等新器械在單孔腹腔鏡中的體會(huì)作一綜述。

1 LESS的特點(diǎn)和優(yōu)勢

經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于婦科手術(shù)，是通過臍部這個(gè)人類先天殘留的隱藏的傷疤，應(yīng)用現(xiàn)有腹腔鏡設(shè)備，單通道進(jìn)行婦科的手術(shù)。相比于傳統(tǒng)方式，LESS在術(shù)后可實(shí)現(xiàn)手術(shù)切口隱蔽，腹部皮膚外觀似常人，瘢痕不易察覺等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有美觀、取出標(biāo)本容易、減輕術(shù)后疼痛、減少住院天數(shù)、恢復(fù)快，相關(guān)并發(fā)癥少的等特點(diǎn)。

以單孔腹腔鏡作為觀察組與傳統(tǒng)腹腔鏡作為對照組在不同指標(biāo)中進(jìn)行對比的數(shù)據(jù)列舉如下。陳春等人分別選取34、27例輸卵管妊娠患者就比較兩組患者持續(xù)性宮外孕發(fā)生率、術(shù)后2周血β-HCG轉(zhuǎn)陰率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組相較后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)[1]。證明傳統(tǒng)組和單孔組在輸卵管妊娠手術(shù)的治療方面效果無異。何萍等人選取200例婦科良性病變的患者就手術(shù)凈時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、止痛藥使用頻率及并發(fā)癥發(fā)生率在該類疾病的治療效果進(jìn)行比對。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：單孔組除手術(shù)時(shí)間略長于傳統(tǒng)組，余均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡[2]。故近五年以來隨著女性對于瘢痕、手術(shù)術(shù)后切口感染的恐懼以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的要求，單孔腹腔鏡的發(fā)展成為一種熱潮，應(yīng)用于婦科的各種領(lǐng)域。

2 LESS在普通婦科手術(shù)中的應(yīng)用

單孔腹腔鏡比較常用于婦科良性腫瘤的切除，常用于附件的切除，子宮肌瘤剝除術(shù)以及輸卵管病變(異位妊娠，輸卵管積液、積膿，卵巢囊腫等)，國內(nèi)學(xué)者通常就術(shù)中相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)及美容評(píng)分對比單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡之間的差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)而評(píng)估單孔腹腔鏡的可行性。近期劉東妮等人從單孔腹腔鏡手術(shù)治療良性卵巢瘤對卵巢功能恢復(fù)影響方面進(jìn)行研究，收錄該省醫(yī)院近5年間收治的良性卵巢瘤患者60例，以分組分析臨床療效。除常規(guī)檢測的一些指標(biāo)外結(jié)果，還在術(shù)后激素水平、術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)情況及免疫功能指標(biāo)進(jìn)行了對比，激素水平方面兩組無差異，免疫功能指標(biāo)水平優(yōu)于多孔組[3]。因此對于單孔腹腔鏡來講，日后的研究方向不僅僅可以從美觀、加速康復(fù)的理念方面來考慮，對于備孕女性來講，生殖功能的影響方面，單孔腹腔鏡要更優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡，當(dāng)然這還需要后續(xù)大量的數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持,同時(shí)也鼓勵(lì)更多學(xué)者跳出思維的舒適圈，朝向卵巢的功能及免疫功能檢測方向進(jìn)行研究，以便今后有更加確鑿的理論數(shù)據(jù)支持，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。

3 LESS在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

近些年由于對于單孔腹腔鏡的研究進(jìn)一步的加深，更多的學(xué)者不僅僅拘泥于婦科良性腫瘤的研究，而把眼光放向了婦科惡性腫瘤，但這一領(lǐng)域國內(nèi)外專家的意見并不一致，有學(xué)者認(rèn)為，在婦科惡性腫瘤手術(shù)中應(yīng)用單孔微創(chuàng)利大于弊。單孔腹腔鏡的優(yōu)勢在于：(1)避免穿刺切口部位損傷，(2)利于手術(shù)標(biāo)本快速、完整取出，理論上降低了切口部位腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)，但以上結(jié)論仍需要臨床數(shù)據(jù)的支持[4]。且臍部切口保護(hù)套的使用更符合無瘤原則[5]。(3)臍部居于中腹部的中心，其高度在行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃時(shí)更有優(yōu)勢[6]。

陳繼明等人予4例子宮內(nèi)膜癌患者實(shí)施單孔腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)，均獲成功，術(shù)后恢復(fù)好[7]。此外還有學(xué)者提供單孔腹腔鏡在外陰癌中的應(yīng)用的資料。傳統(tǒng)的開放性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)切口大，術(shù)后并發(fā)癥高，特別是切口感染率高[8]，現(xiàn)為改善這一現(xiàn)狀，沈楊等人2018年6月開始，成功施行了2例單孔腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)(LESS-IL)。通過與傳統(tǒng)手術(shù)對比，兩者在手術(shù)時(shí)長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清除率與檢出率等方面均無差異[9]。不難得出，無論在宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌還是最新應(yīng)用的外陰癌等方面單孔腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的參與都取得了不錯(cuò)的反饋，術(shù)后患者滿意度高，恢復(fù)快，無論是生理上還是心理上的都優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡。

然而有些學(xué)者認(rèn)為單孔腹腔鏡存在一些不可避免的弊端。臍孔作為天然的凹陷，存在皺褶，清潔困難。切口感染機(jī)會(huì)增加,切口蜂窩織炎的發(fā)生率最高可達(dá)4.6 %[10]。TU-LESS的切口大于傳統(tǒng)腹腔鏡1～2cm，加上臍比較薄弱，缺乏肌肉組織，血供少。TU-LESS后臍疝增加[11]。TU-LESS 的切口疝發(fā)生率為2.2 %～5.5 % ，而傳統(tǒng)腹腔鏡發(fā)生率為0.7 %[12]。刊登在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的兩項(xiàng)研究比較開腹和腹腔鏡治療早期宮頸癌的療效[13，14]，認(rèn)為開腹手術(shù)相比于微創(chuàng)手術(shù)在患者無病生存率和總生存率等方面均略有優(yōu)勢。這兩項(xiàng)研究由于缺乏數(shù)據(jù)的支持，仍有進(jìn)一步探討的空間，但其理論提出的出發(fā)點(diǎn)仍值得我們深思。

4 DaVinciSi機(jī)器人輔助下的應(yīng)用

隨著單孔腹腔鏡在婦科良惡性腫瘤中的廣泛應(yīng)用，近幾年，一些學(xué)者推出達(dá)芬奇(DaVinciSi)機(jī)器人輔助下的單孔腹腔鏡，憑借其三維立體視野，獨(dú)立操作，靈活精巧的器械臂以及減輕了助手因?yàn)榫o張或勞累導(dǎo)致的對于器械穩(wěn)定性的控制[15]。劉曉軍等人率先在長征醫(yī)院婦科順利完成5例婦科手術(shù)，分別為宮頸CINIII(微浸潤不除外)、宮頸浸潤癌IA1期、子宮內(nèi)膜癌IA1期、子宮內(nèi)膜異位癥IV期、宮頸浸潤癌IIA期，5位患者術(shù)后恢復(fù)好[16]。孟元光等人共施行11例普通婦科手術(shù)，均獲得成功。十幾位患者在術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。術(shù)后隨訪患者對于傷口的美觀度十分滿意[17]。由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用高，推廣度與手術(shù)量少于單用單孔腹腔鏡，但數(shù)據(jù)證明，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡仍然安全可行。

5 LESS在婦科手術(shù)中的使用技巧

單孔腹腔鏡在婦科疾病中近些年的使用率呈指數(shù)性的增高，推廣度也增大，故亟待出臺(tái)一系列操作的標(biāo)準(zhǔn)及技巧的共識(shí)，供全國乃至全世界的婦產(chǎn)科醫(yī)生加以借鑒。現(xiàn)總結(jié)近五年一些學(xué)者提出的單孔腹腔鏡在使用過程中的一些技巧。李妍等人提出為了克服單孔腹腔鏡直線視野的缺陷，手術(shù)中必須選擇30°或70°斜視鏡鏡頭，通過對鏡頭的旋轉(zhuǎn)調(diào)整視角，給手術(shù)操作留出充足空間，避免器械遮擋視野，或與器械碰撞造成視野不穩(wěn)定，并且視角更加開闊[18]。

孫大為等人提出術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，可以用橄欖油幫助清潔臍部，以減少術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn);并且提出在肌瘤剔除前，漿膜下注射催產(chǎn)素或生理鹽水稀釋后的垂體后葉素可更好分離肌瘤假包膜與肌瘤間層次，以減少術(shù)中出血；提出使用Endo stitchTM用于LESS鏡下縫合，大大降低了縫合難度[19]。施如霞等人在婦科惡性腫瘤手術(shù)中清掃淋巴結(jié)時(shí)提出當(dāng)清掃腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)時(shí)可打開血管鞘，以可吸收線體外懸吊動(dòng)脈，為清掃淋巴結(jié)提供便捷[7]。

綦小蓉等人提出在腹腔鏡操作過程中器械的移動(dòng)方向由“左右”變?yōu)椤扒昂蟆?操作三角消失，設(shè)計(jì)“長短鉗”，增加器械之間的距離[6]并提出了“定錨法”臍部整形縫合以恢復(fù)臍孔的原始凹陷狀態(tài)，避免臍疝的發(fā)生。筆者在操作過程中體會(huì)，不僅操作鉗的移動(dòng)可以前后遞次，扶鏡者也同樣可以通過保證視野的同時(shí)，前后退讓以適應(yīng)狹小的操作空間。近期李奇靈教授聯(lián)合該院磁外科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造性提出把磁鐵錨定技術(shù)加入單孔手術(shù)操作中來，以改善因單孔而造成的操作三角的消失，并成功實(shí)施首例單孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)[20]。西安交大一附院肝膽外科董頂輝創(chuàng)造性的于肝膽外科手術(shù)中設(shè)計(jì)并使用水平式微型磁錨定腹腔鏡。這為“磁錨定技術(shù)”在婦科中的應(yīng)用打下了基石[21]。

6 LESS的術(shù)式

隨著單孔腹腔鏡的提出，國內(nèi)的一些學(xué)者們也都先后紛紛開展，其中便衍生出以下幾種手術(shù)方式：(1)在一些條件稍差的醫(yī)院常常自制PORT，像郭楠等人選擇吸引器軟管取合適長度首尾相接作為內(nèi)環(huán)，通過無菌手套與自制鐵環(huán)( 外環(huán)) 相連形成切口保護(hù)器[22]。術(shù)程順利，年手術(shù)量達(dá)到100例以上。(2)還有一些醫(yī)院選擇將手套與切口保護(hù)套結(jié)合，分別將手套的1、3、5指作為戳卡入路，手術(shù)過程順利。(3)還有學(xué)者提出不使用氣腹轉(zhuǎn)而通過體外懸吊輔助的單孔腹腔鏡。(4)有條件一點(diǎn)的醫(yī)院會(huì)使用工廠流水線生產(chǎn)的PORT，以上幾種方式經(jīng)國內(nèi)外各位學(xué)者驗(yàn)證均為有效可行的手術(shù)方式。面對單孔腹腔鏡無疤痕、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛減少等優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也存在著筷子效應(yīng)，手術(shù)操作時(shí)間長等弊端，為了解決這些弊端，陳繼明等人通過筋膜入路，游離皮瓣，置入三支戳卡，創(chuàng)造操作三角[23]。通過這種操作仍然不會(huì)在腹部留下多余的瘢痕，該操作的靈感可能來源于普通外科中腹腔鏡下疝的修補(bǔ)術(shù)TEP中游離皮瓣的方式。不過該種技術(shù)的發(fā)展仍需要數(shù)據(jù)的支持。

7 LESS在操作技術(shù)的學(xué)習(xí)歷程

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)屬于四級(jí)手術(shù)，那么是是否意味著單孔腹腔鏡技術(shù)的掌握對于新生代的醫(yī)生來講又是一條長路呢？研究顯示 LESS 有特殊的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者在完成10次手術(shù)后操作會(huì)有顯著改善[24]。Song等[25]的研究中提示：在25例單孔后可達(dá)到游刃有余的程度，75例后能夠近似爐火純青的程度。仍有不少專家認(rèn)為學(xué)習(xí)單孔腹腔鏡應(yīng)該按照:模型操作--動(dòng)物模型操作--單孔腹腔鏡手術(shù)觀摩--導(dǎo)師指導(dǎo)操作這一過程順序漸進(jìn)[25]但一項(xiàng)關(guān)于LESS學(xué)習(xí)曲線的實(shí)驗(yàn)表明，對于無經(jīng)驗(yàn)的操作者來講MPL與LESS手術(shù)中錯(cuò)誤率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但結(jié)論仍需進(jìn)一步更大的數(shù)據(jù)證實(shí)[26]。

8 結(jié)果與展望

綜上所述，LESS手術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用范圍從常見的良性疾病，如附件的切除，輸卵病變的切除、子宮肌瘤的剔除及全子宮切除等，到惡性腫瘤的應(yīng)用，再到達(dá)芬奇機(jī)器人的輔助，國內(nèi)外學(xué)者通過不懈的努力，總結(jié)出單孔腹腔鏡手術(shù)操作過程中的技巧，甚至于創(chuàng)造性地提出一些新式的技術(shù)，像“磁技術(shù)”，來改善單孔腹腔鏡一直以來面臨的“筷子效應(yīng)”，引進(jìn)一些新式的器械Endo stitch TM來進(jìn)一步便利單孔操作手術(shù)過程中存在的縫合問題。盡管對于惡性腫瘤是否推廣應(yīng)用單孔腹腔鏡這一領(lǐng)域某些學(xué)者并未取得一致的意見，希望在不久的將來通過不斷的嘗試與應(yīng)用，亟待更進(jìn)一步形成共識(shí)。最后對于LESS的學(xué)習(xí)曲線并不像想象中的漫長這一消息無疑給予青年醫(yī)生們更大的積極性與信心，期待LESS手術(shù)將在婦科微創(chuàng)手術(shù)中拔得頭籌。