周慎齋從脾胃辨治虛損理論探析

任威銘,戰(zhàn)麗彬

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇 南京 210023)

虛損也稱(chēng)虛勞，是多種慢性虛弱性疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段的總稱(chēng)。歷代醫(yī)家對(duì)虛損多有論述，如《內(nèi)經(jīng)》提出“精氣奪則虛”“五臟主藏精也，不可傷，傷則失守而陰虛”等觀點(diǎn)，另有“虛者補(bǔ)之”“勞者溫之”“損者溫之”等治法；《金匱要略》全面論述虛勞，將之列為專(zhuān)篇，辨證重視虛實(shí)，治療強(qiáng)調(diào)脾腎，創(chuàng)制小建中湯、黃芪建中湯等方；李東垣從脾胃立論，提出甘溫補(bǔ)中等治法；朱丹溪強(qiáng)調(diào)陽(yáng)常有余，陰常不足，主張從肝腎陰虛論治虛損。

周慎齋為明代宛陵(今安徽省宣城)醫(yī)家，他繼承前人相關(guān)理論，發(fā)揮李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的思想，提出“諸病不愈，必尋到脾胃之中”[1]34的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。其弟子將其畢生經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)案整理在《慎齋遺書(shū)》《醫(yī)家秘奧》等著作中，其中將虛損列為專(zhuān)篇，并記載醫(yī)案13則。茲剖析其辨治特色，以饗同道。

1 脾胃虛衰是虛損的病機(jī)關(guān)鍵

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也?！盵2]指出脾為土，氣血生化之源，為其他四臟提供水谷營(yíng)養(yǎng)。周慎齋認(rèn)為“胃氣為中土之陽(yáng)，脾氣為中土之陰。脾不得胃氣之陽(yáng)，則多下陷；胃不得脾氣之陰，則無(wú)以轉(zhuǎn)運(yùn)，而不能輸于五臟”[1]12。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)脾胃陰陽(yáng)相合、升降相應(yīng)，共同發(fā)揮中焦化生水谷精微的作用。若脾胃失其職責(zé)，不能轉(zhuǎn)輸津液，則“五臟失所養(yǎng)，亦從而病也”[3]。

因此，周氏提出“虛損起于脾”[1]103，認(rèn)為脾胃虛衰在虛損的發(fā)病及發(fā)展過(guò)程中起著重要作用。周氏認(rèn)為虛損發(fā)病機(jī)理有以下幾點(diǎn)：或從上而損下，金衰衛(wèi)弱，外感傷及肺金，肺損不制肝木，則木邪乘土以傷脾胃而致?lián)p；或從下而損上，情志抑郁損傷肝腎，橫逆犯脾而致?lián)p。另外，其他臟腑亢盛亦會(huì)損傷脾胃而致?lián)p，即所謂“火亢、水亢、木亢、金亢，一有所亢，皆不能無(wú)累于脾；脾有累，則后天氣傷；后天傷，則先天不能成其生生之氣?！盵1]12但無(wú)論何種原因，周氏認(rèn)為虛損“最要一關(guān)，皆在脾胃”[1]101。

周氏認(rèn)為在虛損發(fā)展過(guò)程中，還會(huì)出現(xiàn)諸多變證。若脾胃虛弱，氣血不足，會(huì)導(dǎo)致虛損潮熱，寒熱往來(lái)，日日發(fā)潮；若中元不固，無(wú)力受納，則火邪熾盛，周身發(fā)燙，甚則吐血或喘；若脾陰受損，陰虛火旺，迫津外出，則現(xiàn)汗證；若胃虛有火，可見(jiàn)口失滋味，不思飲食。但諸如以上變證，周氏依舊明確提出虛損病“雜證不必顧，久近亦不論，生死兇吉，只視脾、胃二經(jīng)也”[1]101。

2 以元機(jī)理論辨治虛損

周慎齋在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，總結(jié)前人與自身經(jīng)驗(yàn)，概括其診療思想為“二十六字元機(jī)”，即:理、固、潤(rùn)、澀、通、塞、清、揚(yáng)、逆、從、求、責(zé)、緩、峻、探、兼、候、奪、寒、熱、補(bǔ)、瀉、提、越、應(yīng)、驗(yàn)。所謂元機(jī)，就是針對(duì)各臟腑的生理特點(diǎn)、陰陽(yáng)五行屬性以及疾病特點(diǎn)制定的治療法則、臨證策略。總結(jié)周慎齋治療虛損的條文與病案，發(fā)現(xiàn)“理、補(bǔ)、固、從、責(zé)、清、兼”七字元機(jī)更能體現(xiàn)周氏從脾胃治療虛損的思想。

2.1 以理、補(bǔ)為辨治虛損的主要元機(jī)

理、補(bǔ)是周慎齋治療脾胃虛弱時(shí)的主要元機(jī)大法。理為調(diào)理脾胃，周慎齋認(rèn)為“土為萬(wàn)物之母，在人身則屬脾胃”[1]37，故把調(diào)理脾胃作為第一元機(jī)，也是治療虛損的首要法則?！胺仓伟俨。扔^胃氣之有無(wú)，次察生死之變化”[1]37,而補(bǔ)是調(diào)理脾胃的具體原則,所以在用方時(shí)，周氏多靈活使用保元湯、補(bǔ)中益氣湯、四君子湯、理中湯等方以補(bǔ)益脾胃。

在用藥時(shí)，周氏慎用滋膩藥物，而倡導(dǎo)使用甘溫之品。理法中強(qiáng)調(diào)“忌濕宜溫益理中”[1]37，虛損日久而脾胃虛衰，運(yùn)化失常，若用地黃等滋膩補(bǔ)益之藥則非脾胃所宜，當(dāng)用藥性溫和或溫燥之品，如人參、茯苓、黃芪、白術(shù)、甘草、干姜、豆蔻、陳皮、山藥之類(lèi)。在論述補(bǔ)法時(shí)，周慎齋認(rèn)為“溫暖之味，得生長(zhǎng)之性，多補(bǔ)。寒涼之味，行消殺之氣，多瀉也?！盵1]46而補(bǔ)脾土之品多性溫味甘，“治病而能用甘溫以補(bǔ)土，則效多”[1]46。在治療因脾虛而導(dǎo)致的虛損兼證時(shí)，周慎齋常用上述治法以加減化裁，如虛而不瀉，用保元湯加滋降之藥補(bǔ)血分中氣；陽(yáng)虛自汗，保元湯加附子以溫補(bǔ)脾腎扶陽(yáng)；脾虛久瀉傷腎，用保元湯加四神丸脾腎同調(diào)。即便顧護(hù)脾陰，也慎用滋膩養(yǎng)陰之品，而使用四君子湯加山藥，以平補(bǔ)脾陰。

2.2 以固、責(zé)、從辨治脾腎互損

周慎齋在理、補(bǔ)元機(jī)之上，又將固、責(zé)、從同用于治療虛損傷及先天之證。周慎齋注重先天與后天互根，先天藏人體元?dú)?，“元?dú)獠赜诙I之中，靜則為水，動(dòng)則化火?！盵1]102而元?dú)赓?lài)后天滋養(yǎng)，“非胃氣不能滋之?！盵4]脾胃虛弱，無(wú)以滋養(yǎng)先天元?dú)?，則生邪火，即李東垣所述“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”[4]。而當(dāng)先天受損，后天亦傷，即“腎傷則先天傷，而后天之胃無(wú)根，亦必受害?！盵1]12“二天俱傷，則不能轉(zhuǎn)相滋養(yǎng)，五藏失其生成之職，相火不期燃而燃矣，水竭無(wú)以制之則死”[1]102。

周氏論述固法時(shí)認(rèn)為，坎為水，坎中真陽(yáng)為先天真一之氣。當(dāng)虛損久病，勞傷過(guò)度，損竭真陰，以致精不能生氣，氣不能安神，使相火妄動(dòng)飛騰，而現(xiàn)有余之證，非真有余，是因下元不足之故也。此相火妄動(dòng)與脾陰虛火不同，乃下元虧虛而生火邪。除固法外，還以從法從其性，不可以水滅之，而責(zé)腎水之虛，虛損勞欲過(guò)度，真氣泄露，相火橫行,或腎虛寒起，真陽(yáng)脫而泄瀉。此時(shí)，周氏認(rèn)為“補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾”[1]342，通過(guò)補(bǔ)養(yǎng)脾胃以滋腎。

在用藥時(shí)周慎齋明確反對(duì)使用黃柏、知母等降火滋陰之品，周慎齋認(rèn)為久病虛損患者，臟腑元?dú)夂膿p，虛火內(nèi)生，此時(shí)若用寒涼降火之品，表面上為正治之法，卻會(huì)助長(zhǎng)火勢(shì)，更加損傷元?dú)狻９蕬?yīng)時(shí)時(shí)固護(hù)脾胃，以防苦寒、甘寒之品更傷脾胃。后人多認(rèn)為胡慎柔重視脾胃慎用寒涼，殊不知胡慎柔師從慎齋，實(shí)為周慎齋的觀點(diǎn)。

2.3 以清、兼辨治脾損及肺

周慎齋在治療虛損有肺系病證時(shí)，體現(xiàn)了清、兼之元機(jī)。肺為五臟華蓋，統(tǒng)攝一身諸氣，最易受火邪侵襲，肺中火動(dòng)，中焦之氣必傷，而咳血嗽痰之患作矣。周氏指出“虛損久病，皆是傷脾，脾傷則肺先受之，肺病則不能管攝一身，脾病則四肢不能為用，當(dāng)養(yǎng)胃氣?！盵1]102所以脾胃虛弱傷及肺臟，出現(xiàn)咳嗽、喘、咯血、毛脫等癥時(shí)，周慎齋選用清法，主張“清肺甘寒味最良，水金滋養(yǎng)此源長(zhǎng)”[1]40，用補(bǔ)中益氣湯加麥冬、五味子之類(lèi)，同時(shí)慎用苦寒辛涼之品，以防久病心火衰弱。

當(dāng)虛損出現(xiàn)如夾痰、胸脅滿(mǎn)悶等雜證、變證時(shí)，則用兼法。兼治之法，即為攻補(bǔ)并行，周氏指出“實(shí)虛相雜損元陽(yáng)，攻補(bǔ)兼施細(xì)酌量，先理脾家為切要，氣行無(wú)滯補(bǔ)何妨?！盵1]44提示虛損見(jiàn)虛實(shí)夾雜證時(shí)仍以調(diào)理脾胃為先，脾氣健運(yùn)則痰濕自化，方以參苓白術(shù)散之類(lèi)加減。

3 以脾胃脈象預(yù)測(cè)虛損轉(zhuǎn)歸

周慎齋在診病中重視脈證，重點(diǎn)闡發(fā)了平脈測(cè)證理論，依脈象辨治久病虛損?！渡鼾S遺書(shū)》和《醫(yī)家秘奧》中明確論述虛損脈象的達(dá)22條，其中也包含了其弟子對(duì)周氏虛損脈的見(jiàn)解。周慎齋在《慎齋遺書(shū)》和《醫(yī)家秘奧》中多次對(duì)虛損脈的脈位和脈象分別進(jìn)行了闡述，提出了“虛損勞病，俱見(jiàn)于右尺”“左尺微細(xì)不起，右尺帶數(shù)，或浮大，病名虛損”等見(jiàn)解。周慎齋另認(rèn)為虛損脈象的變化反映了脾胃的盛衰，認(rèn)為緩為脾之本脈，緩而有力為太過(guò)，緩而無(wú)力為不足。脾胃功能正常，胃氣未絕，則“脈帶緩”；若胃氣絕，脾胃受損，則“脈見(jiàn)短數(shù)、……細(xì)數(shù)”。在論述虛損病的轉(zhuǎn)歸時(shí)，認(rèn)為“凡虛損見(jiàn)數(shù)脈，為胃氣不足。若轉(zhuǎn)緩弱，為胃氣生發(fā)之象”[1]268。

4 結(jié)語(yǔ)

周慎齋認(rèn)為脾胃虛衰在虛損病的發(fā)生、發(fā)展中最為關(guān)鍵，提出“縱有變證，只從脾胃治法”的總體思想。他將理、補(bǔ)作為治療虛損的主要元機(jī)，并用固、從、責(zé)以辨治虛火旺盛之證，以清、兼辨治因脾至肺虛之證，并以脾胃脈象預(yù)測(cè)虛損轉(zhuǎn)歸。這種辨治特色對(duì)當(dāng)今臨床慢性虛損性疾病的治療有一定的指導(dǎo)與借鑒意義。