基于夏桂成改邪養(yǎng)正觀探討重建RVVC患者陰道微生態(tài)的辨治思路與方法

韓月，夏云，談?dòng)?，胡榮魁，任青玲，夏桂成

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)又稱復(fù)發(fā)性念珠菌病，是指1年內(nèi)發(fā)生4次或4次以上的外陰陰道假絲酵母菌病，發(fā)病率約7%～8%，全球累計(jì)約有3.72億女性患病[1-2]。該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究證實(shí)與免疫、基因多態(tài)性、耐藥性等因素相關(guān)[3-5]。盡管該病可以通過抗真菌藥及局部益生菌治療緩解，但較難治愈，并且治療周期長，耐藥率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康[6-7]。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，陰道微生態(tài)的失衡與RVVC的發(fā)病密切相關(guān)[8]。以往臨床治療注重抗菌消炎，忽視了改善陰道微生態(tài)的局部環(huán)境，導(dǎo)致治療后易復(fù)發(fā)，長期使用抗生素又進(jìn)一步加劇了局部微生態(tài)的失調(diào)。國醫(yī)大師夏桂成教授經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐和觀察，提出改邪養(yǎng)正的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。改邪，即遵循濕熱證分消走泄的基本治法，使下焦?jié)裰幮?、熱之陽邪分道而消；養(yǎng)正，即恢復(fù)機(jī)體陰平陽秘的生理狀態(tài)[9]。本文基于夏桂成改邪養(yǎng)正觀探討重建RVVC患者陰道微生態(tài)的辨治思路與方法，希望為臨床治療提供參考。

1 RVVC與陰道微生態(tài)

念珠菌是陰道內(nèi)正常微生物之一，屬于條件性致病菌，當(dāng)微環(huán)境發(fā)生變化或宿主抵抗力下降時(shí)，念珠菌由酵母相轉(zhuǎn)為菌絲相，這時(shí)成為致病菌。念珠菌與乳酸桿菌競爭性黏附黏膜形成胞外多聚基質(zhì)包裹的生物膜，可以保護(hù)念珠菌，逃避抗菌藥的殺傷，這是念珠菌定植毒力較強(qiáng)的重要因素之一[10]。

陰道微生態(tài)是由多種陰道微生物群構(gòu)成，與陰道內(nèi)微環(huán)境、宿主共同形成一個(gè)相互依賴、相互制約的陰道微生態(tài)平衡體系，在維持人體健康中發(fā)揮著不可替代的作用，故陰道微生態(tài)中陰道微生物群的結(jié)構(gòu)、比例的改變對RVVC的產(chǎn)生具有重要的作用[11]。乳酸桿菌是陰道菌群中的優(yōu)勢菌群，通過糖原產(chǎn)生乳酸，使陰道pH值小于4.5，并產(chǎn)生細(xì)菌素和H2O2等以保護(hù)陰道上皮細(xì)胞，避免其他病原體的侵入，維護(hù)陰道微生態(tài)的平衡[12-13]。乳酸桿菌還通過分泌肽聚糖等來調(diào)控陰道內(nèi)的免疫應(yīng)答，改善陰道炎癥狀態(tài)，降低念珠菌在陰道定植毒力的表達(dá)，增強(qiáng)陰道上皮細(xì)胞免疫防御機(jī)制[14-15]。當(dāng)一些外部因素，如局部陰道灌洗、性生活、細(xì)菌性陰道炎、抗生素等作用時(shí)，正常微生態(tài)平衡被打破，優(yōu)勢菌群的乳酸桿菌大量減少，加德納菌、普雷沃菌、Sneathia菌等其他非正常菌屬的種類增多，陰道菌群結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，損害了優(yōu)勢菌群賴以生存的環(huán)境，增加了念珠菌的感染機(jī)會(huì)，致其難以被清除[14,16]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)關(guān)注到微生態(tài)和細(xì)菌內(nèi)共生的問題，研發(fā)的益生菌制劑可以短期緩解菌群失調(diào)，但遠(yuǎn)期效果遠(yuǎn)不能令人滿意，因?yàn)槟壳皣鴥?nèi)外采用益生菌局部外用藥治療的方式并沒有將菌群與微環(huán)境作為一個(gè)整體來研究解決。

2 RVVC的病因病機(jī)

RVVC在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無對應(yīng)病名，現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于帶下病范疇。夏桂成教授認(rèn)為RVVC典型的豆渣樣帶下屬濕邪，在這種微環(huán)境中，正邪相搏，虛實(shí)互見?！度f氏婦人科·赤白帶下》曰：“帶下之病，婦科多有之……白者屬濕，兼虛兼痰治之；年久不止者，以和脾胃為主，兼升提?！盵17]RVVC之所以反復(fù)發(fā)作，是由于素體脾虛，脾失健運(yùn)，水液代謝能力下降，轉(zhuǎn)化為濕濁等病理產(chǎn)物，濕邪過盛，濕蘊(yùn)化熱；或久居濕地，感受濕邪，蘊(yùn)而化熱，濕熱流注下焦，累及任、帶二脈而發(fā)病。病久致虛，邪氣久留則深入，久病必瘀，瘀久化毒，此為陰毒，如此惡性循環(huán)，病情纏綿難愈，易反復(fù)發(fā)作。

RVVC可分為發(fā)作期與緩解期。發(fā)作期濕郁化熱，濕熱下注，累及任、帶二脈，為發(fā)病之標(biāo)，正虛邪戀為發(fā)病之本；緩解期脾氣虛損，濕瘀互結(jié)。不管是發(fā)作期還是緩解期，根本均是陰道微生態(tài)失衡。

3 RVVC辨治思路與方法

夏桂成教授最初在治療慢性盆腔炎階段提出改邪養(yǎng)正的治法，經(jīng)過長期臨床觀察和實(shí)踐，基于改善陰道局部的“土壤環(huán)境”，創(chuàng)造利于益生菌生長的基礎(chǔ)條件，以改變陰道微生物菌群分布結(jié)構(gòu)的目的，提出改邪養(yǎng)正的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。改邪其本質(zhì)是使下焦?jié)裰幮?、熱之陽邪分道而消，通過改善陰道微生態(tài)，改變細(xì)菌類型和菌群結(jié)構(gòu)。所謂養(yǎng)正，通過改邪使機(jī)體恢復(fù)至陰平陽秘的生理狀態(tài)。

夏桂成教授團(tuán)隊(duì)在治療RVVC過程中首先分辨患者濕熱、陰毒、脾虛孰輕孰重，處理好清利濕熱、解毒、扶正三者之間的關(guān)系。在疾病發(fā)作期，按照急則治其標(biāo)的原則，分消走泄、清熱利濕為主，同時(shí)兼顧解毒止帶、益氣健脾；在緩解期本著緩則養(yǎng)其本的思路，以益氣健脾為主，改善局部免疫功能，調(diào)整局部微環(huán)境，同時(shí)兼顧清熱利濕?？傊墓鸪山淌趫F(tuán)隊(duì)在治療RVVC時(shí)，遵循濕熱證分消走泄的基本治法，以調(diào)理陰道整體內(nèi)環(huán)境為立足點(diǎn)，以重建陰道微生態(tài)為基礎(chǔ)，扶植優(yōu)勢菌群如乳酸桿菌等的恢復(fù)，從而糾正局部免疫微環(huán)境的失調(diào)，發(fā)揮治愈疾病的目的。

4 RVVC辨治方藥

基于夏桂成教授的改邪養(yǎng)正的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，本研究團(tuán)隊(duì)研制了加味二妙顆粒。該方以《丹溪心法》中的二妙丸為基礎(chǔ)加減而成，具體包括蒼術(shù)(麩炒)10 g,白術(shù)(麩炒)10 g,黃柏10 g,薏苡仁30 g,重樓10 g,板藍(lán)根10 g,土茯苓10 g。RVVC病機(jī)是濕熱下注，兼夾邪毒留戀，方中以苦溫之蒼術(shù)燥濕，苦寒之黃柏清熱，二者配伍為君藥，寒溫協(xié)調(diào)，清熱而無寒凝之弊，苦溫而無動(dòng)火之虞；配伍土茯苓、重樓、板藍(lán)根為臣藥，增強(qiáng)解毒止帶的作用；本病發(fā)作期的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，正虛毒戀是本，濕熱下注是標(biāo)，配以麩炒白術(shù)、薏苡仁為佐使藥，白術(shù)歸脾、胃二經(jīng)，麩炒后更具補(bǔ)氣健脾之效，與薏苡仁共奏健脾益氣、扶正祛濕之效。

5 總結(jié)

RVVC又稱復(fù)發(fā)性念珠菌病,是女性常見的陰道感染性疾病，與其他帶下病相比，念珠菌病耐藥性高，常反復(fù)發(fā)作，臨床更加難治。外陰陰道念珠菌病的發(fā)生與陰道微生態(tài)下的陰道菌群微環(huán)境失衡有關(guān)。因此，如何重建RVVC患者的陰道微生態(tài)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，成為目前研究的熱點(diǎn)問題。國醫(yī)大師夏桂成團(tuán)隊(duì)在治療該病發(fā)作期時(shí)，謹(jǐn)守濕熱下注、邪毒留戀的基本病機(jī)，基于改邪養(yǎng)正的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，治以清熱利濕為主，佐以解毒止帶；緩解期以益氣健脾為主。并研制了加味二妙顆粒，旨在重建RVVC患者陰道微生態(tài)，從根本上治療疾病，為中醫(yī)藥在帶下病領(lǐng)域重建陰道微生態(tài)提供依據(jù)。