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    甲狀腺手術(shù)不同術(shù)式對甲狀旁腺功能影響的臨床觀察

    2020-12-12 02:51:30吳潤璋袁盛劉勇李冠張東海張超杰
    中國普通外科雜志 2020年11期
    關(guān)鍵詞:腺葉血鈣雙側(cè)

    吳潤璋,袁盛,劉勇,李冠,張東海,張超杰

    (1.湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬一醫(yī)院 乳甲外科,湖南 長沙 410005;2.湖南省祁東縣人民醫(yī)院 乳甲外科,湖南 祁東 421600)

    在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,手術(shù)治療是治療甲狀腺疾病的重要的方式,但是由于甲狀腺與甲狀旁腺“密不可分”,導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退成為甲狀腺手術(shù)的常見并發(fā)癥之一[1]。患者電解質(zhì)指標(biāo)可由于術(shù)后甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)降低而出現(xiàn)低鈣血癥或高磷血癥,嚴(yán)重者可出現(xiàn)反復(fù)手足抽搐或癲癇,極大降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量。各研究[2-3]關(guān)于甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退說法不一,有學(xué)者[4]報道甲狀腺手術(shù)術(shù)式能影響甲狀旁腺術(shù)后功能?;谏鲜?,本研究回顧性分析甲狀腺手術(shù)不同術(shù)式對甲狀旁腺功能變化的影響,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2017年8月—2019年3月湖南省人民醫(yī)院集團(tuán)祁東縣人民醫(yī)院乳甲外科行甲狀腺手術(shù)治療的患者共341例,符合選入標(biāo)準(zhǔn)319例,其中男52例,女267例;年齡29~68歲,中位年齡45歲。319例患者中,行甲狀腺單側(cè)腺葉切除(單側(cè)切除組)111例,行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除(雙側(cè)切除組)107例,行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)71例(雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組),行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)+側(cè)頸區(qū)淋巴清掃術(shù)30例(雙側(cè)切除+II~VI區(qū)清掃組)。各組年齡、性別構(gòu)成比無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05),具有可比性(表1)。選入標(biāo)準(zhǔn):⑴ 初次手術(shù)的患者;⑵ 術(shù)者為同一手術(shù)團(tuán)隊;⑶ 資料完整;⑷ 患者術(shù)前PTH均在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴ 不來源于同一手術(shù)團(tuán)隊(7例);⑵ 再次手術(shù)病例(10例);⑶ 僅行峽部切除者(5例);⑷ 合并心、肝、腎等重要器官損害者。符合選入標(biāo)準(zhǔn)患者319例。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

    表1 各組患者年齡、性別構(gòu)成情況Table1 The age and sex constitution of the groups of patients

    1.2 手術(shù)方式

    所有患者均采用全身麻醉,按手術(shù)方式分為甲狀腺單側(cè)腺葉切除111例,甲狀腺雙側(cè)腺葉切除107例、甲狀腺雙側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)71例、全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)+側(cè)頸區(qū)淋巴清掃術(shù)30例。術(shù)中注射納米炭時間及方法:在暴露甲狀腺后,在患側(cè)近峽部周圍被膜選擇1~2點,每點注射0.1~0.2 mL納米炭混懸注射液(重慶萊美藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20041829),待淋巴結(jié)黑染顯色后行相應(yīng)術(shù)式(圖1A)。所有患者在術(shù)中均采取精細(xì)被膜解剖法原位保留甲狀旁腺:打開甲狀腺外科被膜,翻出甲狀腺的背面并仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺及其血管蒂。上甲狀旁腺常位于甲狀腺上1/3,而下甲狀旁腺位置多變,可在縱膈內(nèi)、胸腺內(nèi)、甲狀腺前或甲狀腺內(nèi),但常見于甲狀腺下極[5](圖1B)。在發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺后,可輕輕鉗夾住甲狀旁腺旁筋膜組織(不要長時間鉗夾同一位置以減少對甲狀旁腺的損傷),沿筋膜間隙輕柔分離甲狀旁腺及血管蒂,這樣能原位保護(hù)甲狀旁腺及營養(yǎng)血管。若發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺供血不足或誤切,立即將該甲狀旁腺剪成薄片或勻漿移植包埋于胸鎖乳突肌中[6]。所有手術(shù)術(shù)中止血均使用電刀、雙極電凝刀或超聲刀。

    圖1 術(shù)中照片 A:注射納米炭后負(fù)顯影的甲狀旁腺(藍(lán)圈內(nèi)為顯影淋巴結(jié),綠圈內(nèi)為負(fù)顯影甲狀旁腺);B:左下甲狀旁腺及血管(鉗夾處為左下甲狀旁腺)Figure1 Intraoperative pictures A:Negative contrast of the parathyroid gland after nanocarbon injection (positive contrast of the lymph nodes in the blue circle,and negative contrast of the parathyroid gland in the green circle); B:Left inferior parathyroid gland and its feeding vessels (left inferior parathyroid gland in the clamping point)

    1.3 觀察指標(biāo)

    血清PTH正常值15~68.3 pg/mL,術(shù)后任何1 d PTH<15 pg/mL可認(rèn)為甲狀旁腺功能減退。血鈣正常值2.1~2.8 mmol/L,<2.1 mmol/L為低鈣血癥。統(tǒng)計分析各組術(shù)前及術(shù)后各時間點測定PTH水平及血鈣濃度水平,以及甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥的發(fā)生率,對比分析4種術(shù)式對甲狀旁腺術(shù)后功能的影響差異。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    使用SPSS25.0處理數(shù)據(jù),定量資料使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s),計數(shù)資料使用構(gòu)成比(%)[n(%)]表示,統(tǒng)計方法使用重復(fù)測量方差分析,配對t檢驗,χ2檢驗和Fisher精確檢驗。以α=0.05作為檢驗水準(zhǔn),雙尾概率P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 PTH水平的變化

    各組術(shù)前PTH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組術(shù)后1、3、7 d的PTH水平均較術(shù)前明顯降低(均P<0.01),且均于術(shù)后1 d降至最低,術(shù)后3、7 d逐漸緩慢升高,但術(shù)后PTH降低幅度隨著手術(shù)范圍的增加而增大,即單側(cè)切除組<雙側(cè)切除組<雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組<雙側(cè)切除+II~VI區(qū)清掃組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)(表2)。單側(cè)切除組、雙側(cè)切除組、雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組、雙側(cè)切除+II~VI區(qū)清掃組的術(shù)前與術(shù)后7 d PTH差值依次增大,分別為:(5.21±0.07)pg/mL、(8.47±4.04)pg/mL、(18.23±0.84)pg/mL、(22.58±1.13)pg/mL,各組間PTH差值均有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)。

    2.2 血鈣水平的變化

    各組術(shù)前血鈣水平經(jīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組術(shù)后3 d血鈣水平均較術(shù)前明顯降低(均P<0.01),但術(shù)后血鈣水平降低幅度隨著手術(shù)范圍的增加而增大,即單側(cè)切除組<雙側(cè)切除組<雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組<雙側(cè)切除+II~VI區(qū)清掃組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)(表3)。單側(cè)切除組、雙側(cè)切除組、雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組、雙側(cè)切除+II~VI區(qū)清掃組的術(shù)前與術(shù)后3 d血鈣水平差值依次增大,分別為(0.04±0.00)mmol/L、(0.10±0.02)mmol/L、(0.18±0.07)mmol/L、(0.26±0.14)mmol/L,各組間血鈣水平差值均有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)。

    表2 各組術(shù)前與術(shù)后PTH 水平比較(pg/mL,±s)Table2 Comparison of the PTH levels before and after surgery among groups (pg/mL,±s)

    表2 各組術(shù)前與術(shù)后PTH 水平比較(pg/mL,±s)Table2 Comparison of the PTH levels before and after surgery among groups (pg/mL,±s)

    注:1)與單側(cè)切除組相同時間點比較,P<0.05;2)與雙側(cè)切除組相同時間點比較,P<0.05;3)與雙側(cè)切除+VI 區(qū)清掃組相同時間點比較,P<0.05Note:1) P<0.05 vs.unilateral resection group at the same time point; 2) P<0.05 vs.bilateral resection group at the same time point; 3) P<0.05 vs.unilateral resection plus level VI dissection group at the same time point

    組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d F P單側(cè)切除組(n=111) 41.68±11.39 31.34±12.19 33.21±11.96 36.47±11.32 97.09 <0.01雙側(cè)切除組(n=107) 41.60±11.48 25.32±14.921) 28.50±17.551) 33.13±15.521) 105.91 <0.01雙側(cè)切除+VI 區(qū)清掃組(n=71) 39.19±11.98 15.15±10.291),2) 17.07±11.131),2) 20.96±12.821),2) 196.77 <0.01雙側(cè)切除+II~VI 區(qū)清掃組(n=30)39.43±10.15 12.79±10.791),2),3) 13.52±11.461),2),3) 16.85±11.281),2),3) 90.96 <0.01 F 1.00 32.08 28.92 31.94 ——P 0.39 <0.01 <0.01 <0.01 — —

    表3 各組術(shù)前與術(shù)后血鈣水平比較(mmol/L,±s)Table3 Comparison of the blood calcium levels before and after surgery among groups (mmol/L,±s)

    表3 各組術(shù)前與術(shù)后血鈣水平比較(mmol/L,±s)Table3 Comparison of the blood calcium levels before and after surgery among groups (mmol/L,±s)

    注:1)與單側(cè)切除組相同時間點比較,P<0.05;2)與雙側(cè)切除組相同時間點比較,P<0.05;3)與雙側(cè)切除+VI 區(qū)清掃組相同時間點比較,P<0.05Note:1) P<0.05 vs.unilateral resection group at the same time point; 2) P<0.05 vs.bilateral resection group at the same time point; 3) P<0.05 vs.unilateral resection plus level VI dissection group at the same time point

    組別 術(shù)前 術(shù)后3 d F P單側(cè)切除組(n=111) 2.32±0.07 2.28±0.07 9.18 <0.01雙側(cè)切除組(n=107) 2.32±0.06 2.22±0.081) 17.77 <0.01雙側(cè)切除+VI 區(qū)清掃組(n=71) 2.33±0.06 2.15±0.131),2) 12.03 <0.01雙側(cè)切除+II~VI 區(qū)清掃組(n=30) 2.31±0.01 2.05±0.151),2),3) 11.32 <0.01 F 0.39 50.44——P 0.76 <0.01 — —

    2.3 各組術(shù)后甲狀旁腺功能減退與低鈣血癥發(fā)生率

    各組間甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01);單側(cè)切除組、雙側(cè)切除組、雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組、雙側(cè)切除+II~VI區(qū)清掃組甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率依次升高,分別為9.9%、32.7%、56.3%、73.3%,組間比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。各組間低鈣血癥的發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01);單側(cè)切除組術(shù)后無低血鈣患者出現(xiàn),雙側(cè)切除組、雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組、雙側(cè)切除+II~VI區(qū)清掃組低鈣血癥發(fā)生率逐漸增高,分別為1.9%、19.7%、50.0%,組間比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P <0.05)(表4)。

    表4 各組術(shù)后甲狀旁腺功能減退與低鈣血癥發(fā)生情況[n(%)]Table4 The incidence rates of postoperative hypoparathyroidism and hypocalcemia in each group [n (%)]

    2.4 隨訪情況

    所有患者4周后門診予以復(fù)查追蹤,4周復(fù)查PTH正常后,改為每3個月復(fù)查;4周復(fù)查PTH仍低者,則第2次復(fù)查仍為4周后。依次進(jìn)行,直至術(shù)后24周。隨訪至24周患者仍PTH<15 pg/mL者認(rèn)為是永久性甲狀旁腺功能減退。所有患者術(shù)后12周內(nèi)PTH均恢復(fù)正常,無永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生。

    3 討 論

    甲狀旁腺是位于甲狀腺后方的小腺體,直徑約3~6 mm,主要功能就是分泌甲狀旁腺激素,該激素可以調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝,維持體內(nèi)鈣磷平衡[7]。甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,暫時性甲狀旁腺功能減退會出現(xiàn)暫時性低鈣癥狀,通常能逐漸恢復(fù);但永久性甲狀旁腺功能低下會出現(xiàn)永久性低鈣癥狀,如手足麻木和四肢抽搐,嚴(yán)重時可出現(xiàn)喉肌和膈肌痙攣導(dǎo)致窒息死亡[8]。據(jù)報道[9],在患者行甲狀腺手術(shù)后,暫時性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率達(dá)18%~54%,永久性甲狀腺旁腺功能減退的發(fā)生率達(dá)0~5%,本組術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為33.86%(單側(cè)切除組9.9%、雙側(cè)切除組32.7%、雙側(cè)切除+VI區(qū)清掃組56.3%、雙側(cè)切除+II~VI區(qū)清掃組73.3%),永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為0,與文獻(xiàn)報道相符。隨著甲狀腺手術(shù)范圍的擴(kuò)大,術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率增高,說明手術(shù)范圍越大,甲狀旁腺損傷的概率越大。

    本研究中,各組PTH及血鈣濃度水平在行甲狀腺術(shù)后均有不同程度下降,且隨著手術(shù)范圍的增大,PTH及血鈣濃度下降幅度逐漸增加。說明只要實施甲狀腺手術(shù),就會對甲狀旁腺產(chǎn)生損傷,從而可能導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退。這與靳凱等[10]研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)各組術(shù)后PTH第1天達(dá)到最低點。本研究還比較了各組手術(shù)前后PTH與血鈣水平的差值,結(jié)果同樣顯示,兩者的差值隨著甲狀腺手術(shù)范圍的增大而增大。

    筆者認(rèn)為出現(xiàn)甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺功能減退的原因主要包括:⑴ 甲狀旁腺的誤切。甲狀旁腺體積較小,顏色與脂肪或甲狀腺組織相似,術(shù)中如未明確辨別則極易誤切甲狀旁腺組織。此外,術(shù)中出血以及甲狀旁腺自身存在的廣泛粘連都極易對手術(shù)視野形成干擾[11]。⑵ 手術(shù)范圍。甲狀旁腺在甲狀腺癌中較甲狀腺良性疾病被誤切的風(fēng)險大[12],可能是由于甲狀腺癌手術(shù)范圍較大所致。⑶ 甲狀旁腺挫傷及血供障礙。術(shù)中對甲狀旁腺不當(dāng)?shù)奶崂Q夾及縫扎均會挫傷甲狀旁腺而造成甲狀旁腺功能減退;血供障礙可能是甲狀旁腺功能減退的主要原因,約80%的術(shù)后甲狀旁腺功能減退是因結(jié)扎甲狀腺下動脈主干而產(chǎn)生[13]。有研究[14]表明,上甲狀旁腺的血供有55%來自甲狀腺上動脈后支,其余來自甲狀腺上、下動脈吻合支,這些血管非常纖細(xì),極易被拉扯分離等刺激影響。有些甲狀旁腺沒有專門的營養(yǎng)血管,而是由穿過甲狀腺實質(zhì)的終末血管分支提供。甲狀旁腺功能減退目前缺乏有效的治療方法,只能靠口服鈣劑及維生素D保持血鈣濃度,但是最近甲狀旁腺激素替代治療受到廣泛關(guān)注,該治療方法相比應(yīng)用鈣劑和維生素D具有更多優(yōu)勢[15]。PTH替代藥物特立帕肽隨著研究進(jìn)展有望成為治療永久性甲狀旁腺功能減退的標(biāo)準(zhǔn)藥物[16]。

    對于甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥最主要是靠術(shù)中的積極預(yù)防[17-18],術(shù)者應(yīng)熟悉解剖結(jié)構(gòu),進(jìn)行精確的操作,同時也應(yīng)具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)態(tài)度。無論何種術(shù)式術(shù)中均應(yīng)對甲狀旁腺實施保護(hù),在甲狀腺非全切術(shù)中,應(yīng)注意避開甲狀旁腺常見解剖位置,對殘留的甲狀腺不宜縫扎過深,以免使甲狀旁腺缺血壞死[12]。筆者認(rèn)為,如此高的一過性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率與術(shù)后甲狀旁腺滋養(yǎng)血管痙攣有關(guān),甲狀旁腺滋養(yǎng)血管細(xì)如發(fā)絲,被Halsted等[20]稱為“被莖懸吊的櫻桃”。術(shù)后使用止血藥易導(dǎo)致滋養(yǎng)血管血流瘀滯從而形成血栓影響甲狀旁腺功能,故不主張術(shù)后常規(guī)使用。納米炭是一種新型的淋巴結(jié)示蹤劑,可使注射區(qū)域甲狀腺及引流淋巴結(jié)黑色顯影,甲狀旁腺負(fù)顯影[21-23],減少甲狀旁腺損傷概率,如果納米炭使用得當(dāng),可幫助術(shù)者在甲狀腺手術(shù)中更好地分辨及保護(hù)甲狀旁腺,避免誤切[24]。反之則會污染手術(shù)視野,反而影響甲狀旁腺和周圍組織的鑒別[25-26]。現(xiàn)在,越來越多甲狀旁腺示蹤方法出現(xiàn),如甲狀旁腺自發(fā)熒光顯像技術(shù)[27]、基于光學(xué)相干斷層成像術(shù)的分類識別系統(tǒng)[28]等。

    綜上所述,只要實行甲狀腺手術(shù),就會對甲狀旁腺產(chǎn)生影響;手術(shù)范圍越大,對術(shù)后甲狀旁腺功能影響越大,發(fā)生甲狀旁腺功能減退的概率越高。雖然甲狀旁腺識別及保護(hù)技術(shù)正飛速發(fā)展,但預(yù)防甲狀旁腺功能減退還在于術(shù)者對甲狀旁腺良好的保護(hù)意識以及手術(shù)技巧。本研究觀察了原位保留甲狀旁腺及注射納米炭情況下甲狀旁腺術(shù)后功能,未比較不同保護(hù)方法下甲狀旁腺功能狀況,這還有待于進(jìn)一步探索。

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