腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的現(xiàn)狀與展望

陳汝福，周泉波

(1.華南理工大學(xué)廣東省人民醫(yī)院胰腺中心，廣東 廣州 510080;2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院膽胰外科，廣東 廣州 510120)

胰腺癌的惡性程度極高，5年存活率僅為9%左右。早期胰腺癌根治性手術(shù)可使胰腺癌病人生存明顯獲益，5年存活率超過35%。然而早期胰腺癌只有10%左右，因此根治性手術(shù)顯得彌足珍貴[1]。如何保證手術(shù)安全和完成高質(zhì)量的根治術(shù)顯得尤為重要。其中，胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[2]。近幾年來，胰腺癌外科逐步向微創(chuàng)治療發(fā)展。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可使病人術(shù)后疼痛更少、恢復(fù)更快，能夠更早地接受術(shù)后綜合治療，從而提高胰腺癌病人生存率。此外，腹腔鏡放大的視野為術(shù)者提供了更精細(xì)的解剖機(jī)會(huì)，提高手術(shù)的安全性和清掃的徹底性。然而，對(duì)于胰頭癌的腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)手術(shù)仍未達(dá)成共識(shí)。

一、LPD的現(xiàn)狀

LPD是腹部外科手術(shù)中非常復(fù)雜、精細(xì)的手術(shù)之一。胰腺區(qū)域特殊的解剖結(jié)構(gòu)、紛繁復(fù)雜的血管變異、繁多且危重的術(shù)后并發(fā)癥、極高的手術(shù)難度，這些因素制約著LPD的進(jìn)一步發(fā)展[3]。近年來，隨著腹腔鏡器械和設(shè)備的不斷更新、外科醫(yī)師手術(shù)技巧的越發(fā)精湛，LPD逐漸步入快速發(fā)展的軌道。然而在國(guó)內(nèi)，LPD的病例依然集中在高水平胰腺中心，對(duì)病例的選擇也多數(shù)用于良性或低度惡性腫瘤，部分術(shù)者對(duì)胰腺癌的根治性手術(shù)仍顧慮較多[4]。Nickel等[5]隨機(jī)對(duì)照LPD與開腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy,OPD)研究中，LPD的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)95.44 min(24.06～166.81 min)，而LPD出血量減少150.99 ml(133.44～168.54 ml)。進(jìn)一步的研究應(yīng)該集中在LPD學(xué)習(xí)曲線期間病人的安全性。Klompmaker等[6]在14個(gè)歐洲中心4 220例病人的早期經(jīng)驗(yàn)中，LPD和OPD在發(fā)病率、死亡率和住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在此，筆者就LPD在胰腺癌中安全性及腫瘤根治的徹底性進(jìn)行評(píng)估。

LPD的安全性評(píng)估至關(guān)重要，術(shù)者應(yīng)該于術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤大小、部位、血管侵犯以及血管解剖變異等，再結(jié)合術(shù)中自身經(jīng)驗(yàn)和操作水平，量力而行。術(shù)中遇到復(fù)雜情況、大出血或嚴(yán)重副損傷等情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。最開始Tseng等認(rèn)為，LPD需要60例的固定學(xué)習(xí)曲線期，術(shù)者才能熟練、安全、較高質(zhì)量地完成LPD。最近秦仁義等研究發(fā)現(xiàn)LPD的學(xué)習(xí)曲線可分為三個(gè)階段，以40例與104例作為劃分點(diǎn)，第一階段(40例以內(nèi))與第三階段相比(超過104例)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、30 d死亡率等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為L(zhǎng)PD應(yīng)該基于具有豐富OPD經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上開展，并且具備熟練的肝膽胃腸微創(chuàng)手術(shù)基本功和技巧，在此基礎(chǔ)上開展LPD才能減少第一階段的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

(一)LPD治療腫瘤的療效分析

近年來，隨著LPD的逐步發(fā)展，學(xué)者越來越關(guān)注LPD的安全性與腫瘤病人術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究表明，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率沒有明顯差異，同時(shí)具備出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。De Rooij等[7]在一項(xiàng)納入1 833例對(duì)照組病人的薈萃分析中指出，微創(chuàng)性胰十二指腸切除相比開腹手術(shù)而言，盡管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但是兩者之間的圍手術(shù)期死亡率及總并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異。相對(duì)地，LPD可以明顯減少術(shù)中出血量及胃排空延遲等功能障礙，縮短病人住院時(shí)間。

在手術(shù)療效方面，R0切除率和淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評(píng)價(jià)LPD具有與開腹手術(shù)類似的腫瘤學(xué)效果的第一步。Yin等[8]在LPD和OPD的療效對(duì)比中納入了6項(xiàng)臨床研究，總共有9 144例胰腺癌病人。其結(jié)果表明LPD在R0切除率(P=0.07)和淋巴結(jié)清掃數(shù)目(P=0.07)方面均優(yōu)于開腹手術(shù)。然而，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在2018年發(fā)表一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)，研究者比較早期宮頸癌病人分別接受開腹和微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)的預(yù)后，其結(jié)論認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)組的病人無(wú)病生存率和總生存率均明顯低于開腹手術(shù)組[9]。這引發(fā)了許多學(xué)者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的新的認(rèn)知和思考，也使得我們?cè)诖罅ν茝V腔鏡手術(shù)的同時(shí)，謹(jǐn)慎地思考微創(chuàng)手術(shù)的利與弊。目前在LPD術(shù)后遠(yuǎn)期存活率方面的研究尚少。美國(guó)《外科學(xué)年鑒》(Annals of Surgery)雜志最新發(fā)表文章：三個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共224例病人Meta分析顯示，LPD與OPD在90 d死亡率、胰瘺、膽漏、再手術(shù)、再入院或腫瘤預(yù)后等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。一項(xiàng)納入1 437例LPD和9 743例OPD病人的薈萃分析表明，LPD與OPD相比在長(zhǎng)期生存率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反而LPD組具有更長(zhǎng)的無(wú)病生存期[10]。Zhou等[11]對(duì)比分析了309例胰腺癌病人，同樣得出LPD與OPD兩組病人中位總生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者療效相當(dāng)?shù)慕Y(jié)論。這些研究結(jié)果均表明，LPD可以達(dá)到跟OPD相似甚至更好的腫瘤切除效果，特別是在R0切除率和淋巴結(jié)清掃數(shù)目這兩方面。當(dāng)然，關(guān)于遠(yuǎn)期存活率這一方面，仍需要未來設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來進(jìn)一步評(píng)估LPD對(duì)胰腺癌的優(yōu)勢(shì)。

(二)根治性LPD的難點(diǎn)及技術(shù)要點(diǎn)

LPD因其固有的復(fù)雜性，尤其是與靠近血管結(jié)構(gòu)的解剖和建立多個(gè)吻合的困難有關(guān)，至今仍沒有廣泛推廣[12-13]。明確LPD技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程以及個(gè)體化應(yīng)對(duì)措施，有助于簡(jiǎn)化手術(shù)流程、縮短手術(shù)時(shí)間、增加手術(shù)安全性，更有利于LPD技術(shù)推廣。最近的回顧性研究[14-16]表明，與OPD相比，LPD在短期預(yù)后方面具有多方面的優(yōu)勢(shì)?？紤]到其潛在的效益，應(yīng)努力促進(jìn)LPD技術(shù)在世界范圍內(nèi)的推廣和標(biāo)準(zhǔn)化。本文作者從600多例LPD主刀手術(shù)中詳細(xì)總結(jié)了如下技術(shù)要點(diǎn)及應(yīng)變方法。

1.手術(shù)入路 LPD 的手術(shù)入路主要有以下3種[17]:①經(jīng)Kocher入路：首先打開胃結(jié)腸韌帶，然后離斷肝結(jié)腸韌帶。游離右半部結(jié)腸與胰頭十二指腸前方，并離斷Henle干，隨后以Kocher切口顯露下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、腹腔干、左腎靜脈及腸系膜上動(dòng)脈等。此入路適于大多數(shù)壺腹周圍腫瘤、胰頭癌(直徑<3 cm，無(wú)門-腸系膜上靜脈侵犯)病人。②經(jīng)Treitz韌帶入路：首先暴露并打開Treitz韌帶。游離胰頭十二指腸后方，顯露十二指腸外側(cè)緣、下腔靜脈及左腎靜脈。距Treitz韌帶遠(yuǎn)端10～15 cm處切斷空腸。此入路適于胰腺鉤突腫瘤。③經(jīng)橫結(jié)腸下區(qū)入路：先暴露橫結(jié)腸系膜根部，顯露十二指腸水平部。沿其下緣切開后腹膜，游離十二指腸后方，顯露并游離腸系膜上靜脈和上動(dòng)脈，再于橫結(jié)腸上方取Kocher切口將胰頭十二指腸完全游離。此入路尤其適于胰頭部、十二指腸較大的腫瘤。

2.LPD手術(shù)的主要步驟與要點(diǎn) 使用五孔法、采用高清2D或3D腹腔鏡。游離右半結(jié)腸，充分的Kocher切口暴露下腔靜脈和左腎靜脈。切割縫合器切斷空腸。在胰腺上緣后方尋肝總動(dòng)脈；清掃7、8、9、12A和b站淋巴結(jié)，直到胃十二指腸動(dòng)脈從淋巴組織中清除；雙夾離斷胃十二指腸動(dòng)脈，注意有無(wú)變異的肝動(dòng)脈。在膽囊管上方切斷肝總管。用超聲刀和單極電凝切取胰腺，用剪刀切斷主胰管。在進(jìn)行胰空腸吻合術(shù)前，根據(jù)胰腺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)、腫瘤類型、胰管直徑、術(shù)中失血量評(píng)估瘺管風(fēng)險(xiǎn)[18]。胰空腸吻合術(shù)采用Prolene和pds線縫合。肝空腸端側(cè)吻合術(shù)在距胰空腸吻合術(shù)約6～10 cm處進(jìn)行。胃空腸側(cè)對(duì)側(cè)吻合采用60 mm線性吻合器。

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：病人在手術(shù)前一天晚上開始接受低分子量肝素。術(shù)前30 min使用抗生素，術(shù)后使用治療性抗生素。斷續(xù)氣動(dòng)加壓裝置放置在下肢，以防止血栓栓塞；腳和右肩支撐的位置，允許最佳的床活動(dòng)；備2瓶白蛋白術(shù)中使用。病人仰臥，兩腿分開，主刀醫(yī)生站在病人右側(cè)，扶鏡手站在兩腿之間，一助站在左側(cè)。胰腸吻合術(shù)時(shí)，主刀醫(yī)生與扶鏡手位置互換。

(2)離斷胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenal artery,GDA)：胰腺上緣尋找8a組淋巴結(jié)，肝總動(dòng)脈通常位于其正下方。提吊肝總動(dòng)脈，沿動(dòng)脈鞘分離出腹腔干、脾動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈。繼續(xù)解剖出GDA和胃右動(dòng)脈，先夾閉GDA，沿動(dòng)脈鞘解剖出肝右、左動(dòng)脈，明確無(wú)變異肝動(dòng)脈及肝臟缺血情況下，雙層夾離斷GDA。

(3)離斷胰腺：胰腺下緣解剖出腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)，沿靜脈打通胰腺后方隧道。超聲刀于胰頸離斷胰腺，電凝創(chuàng)面止血，看見胰管時(shí)，用冷剪刀將主胰管在實(shí)質(zhì)橫斷線的遠(yuǎn)端2～3 mm剪斷，留下一個(gè)便于導(dǎo)管與黏膜吻合的殘端。術(shù)中對(duì)胰腺邊緣進(jìn)行冷凍切片以排除腫瘤殘留。

(4)Kocher切口：沿SMV找到Henle干根部，雙層保險(xiǎn)結(jié)扎根部離斷Henle干。于其分叉部離斷副右結(jié)腸靜脈，注意離斷與其伴行的動(dòng)脈。分離十二指腸與橫結(jié)腸系膜，游離結(jié)腸肝曲，進(jìn)行廣泛的Kocher操作，暴露下腔靜脈和左腎靜脈，確定腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery,SMA)的來源。左腎靜脈上下清掃16組淋巴結(jié)，注意不要損傷乳糜池，造成術(shù)后嚴(yán)重乳糜漏。

(5)切除鉤突：胰腺薄層化處理，提吊SMV和SMA，進(jìn)行動(dòng)靜脈交叉，顯示沿SMA的切除平面；對(duì)鉤突進(jìn)行完整地解剖，從尾端到頭部平行于SMA切割；解剖鉤突與SMA右前外側(cè)之間的整個(gè)淋巴、血管及神經(jīng)組織。術(shù)者需要熟悉胰十二指腸下動(dòng)、靜脈的解剖變異，注意保護(hù)空腸第一支靜脈，逐步結(jié)扎離斷胰十二指腸下靜脈和胰十二指腸下動(dòng)脈，注意存在多支血管。SMV周圍和SMA右側(cè)180°～270°淋巴及神經(jīng)組織以頭-尾的方式清除，直到離斷胰十二指腸前上靜脈，達(dá)到胰腺鉤突完整切除。

(6)消化道重建：吻合口的重建是LPD手術(shù)成功的關(guān)鍵，腔鏡下吻合時(shí)的視野暴露、縫合困難、觸覺缺失等難題是眾多學(xué)者質(zhì)疑LPD安全性的焦點(diǎn)問題。腹腔鏡下消化道重建方案的選擇與術(shù)后并發(fā)癥尤其是胰瘺的發(fā)生密切相關(guān)。胰腸吻合是LPD手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，重建主要包括胰腸吻合(pancreaticojejunostomy，PJ)和胰胃吻合(pancreaticogastr-ostomy，PG)兩種方法，目前LPD多采用胰腺空腸導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合方式[19]，然而對(duì)于胰管直徑較細(xì)、質(zhì)地較軟的病人，此種吻合方法胰瘺率會(huì)明顯上升。目前，國(guó)內(nèi)多位專家如陳孝平院士創(chuàng)建的“陳氏胰腸吻合法”、陳汝福教授創(chuàng)建的“三針法”及洪德飛教授創(chuàng)建的“洪氏一針法”，均在一定程度上克服了導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合方式的局限，有利于推動(dòng)LPD技術(shù)的普及。

3.胰瘺發(fā)生的機(jī)制[20]①吻合口張力：若胰腸吻合口張力較大，吻合口愈合延遲或不愈合容易導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生。②吻合口存在間隙：吻合口存在的間隙主要包括針距間的間隙和縫合線周圍間距。③胰腸吻合口組織愈合能力：胰腸吻合不同于胃腸吻合和腸腸吻合的黏膜愈合，胰腺殘端實(shí)質(zhì)和空腸黏膜為兩種不同的組織。術(shù)中過度游離胰腺殘端、損傷空腸末端血管弓等易致胰腺殘端和空腸斷端缺血，導(dǎo)致吻合口缺血，發(fā)生吻合口漏。④胰液腐蝕：胰十二指腸術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)功能減低，大量胰液蓄積于吻合口周圍，胰液中的胰酶在腸液下被激活，腐蝕吻合口造成胰瘺。基于上述胰瘺的發(fā)生機(jī)制，我們?cè)谶x擇胰腸吻合術(shù)之前，應(yīng)該評(píng)估胰腺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)、腫瘤類型、胰管直徑、術(shù)中失血量，評(píng)估瘺管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度選擇適合自身的吻合方式?！叭樂ā焙?jiǎn)單易學(xué)，可明顯縮短吻合時(shí)間，其術(shù)后胰瘺發(fā)生率略低于導(dǎo)管黏膜吻合方法。第一針(4-0 Prolene線18 cm)：“U”型貫穿胰腺組織縫合固定胰管支架；漿肌層半荷包縫合腸管小開口；靠攏胰管腸管黏膜。第二針(4-0 Prolene線25 cm)：胰腺斷面背側(cè)(后壁)與腸管漿肌層連續(xù)縫合。第三針(4-0 Prolene線25 cm)：胰腺斷面腹側(cè)(前壁)為主與腸管漿肌層連續(xù)縫合。具體順序是：先第一針完成支架固定，然后完成第二針；在胰管對(duì)合位置腸管做小切口，直徑與胰管支架大小相當(dāng)，內(nèi)支架放入腸管后再用第一針完成漿肌層半荷包縫合腸管小開口；最后完成第三針。該方法適合各種病因LPD，不受胰管直徑和胰腺質(zhì)地影響，對(duì)于胰管直徑小于2 mm，可使用硬外麻醉導(dǎo)管作為支架管。作者已完成400多例的“三針法”胰腸吻合術(shù)，B級(jí)胰瘺發(fā)生率約5%，C級(jí)胰瘺發(fā)生率約1%，低于國(guó)際多中心研究報(bào)道的8%～20%。

二、LPD的展望

LPD體現(xiàn)了精準(zhǔn)、微創(chuàng)的外科理念，以其創(chuàng)傷小、術(shù)中操作精細(xì)、出血少、病人恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在胰腺外科手術(shù)中占據(jù)一席之地。近年，隨著胰腺外科手術(shù)技術(shù)進(jìn)步以及網(wǎng)絡(luò)直播學(xué)習(xí)平臺(tái)的推廣，胰腺惡性腫瘤逐步邁向微創(chuàng)外科治療時(shí)代。傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口大，術(shù)后疼痛明顯，且有切口感染、裂開等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。尤其對(duì)于根治性清掃手術(shù)病人，其術(shù)后消化道功能完全恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，這使不少胰腺癌病人不愿接受外科手術(shù)治療。美國(guó)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：9 500例臨床Ⅰ期胰腺癌病人中，僅29%接受手術(shù)治療，45%未接受或拒絕手術(shù)。如果推廣腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，病人術(shù)后恢復(fù)更快，能在較好身體狀況下更早接受術(shù)后綜合治療，進(jìn)而改善胰腺癌總體預(yù)后。另外，從手術(shù)的技術(shù)層面上分析，腹腔鏡擴(kuò)大且深入的視野為術(shù)者提供了精細(xì)操作的條件，提高根治性手術(shù)的安全性和清掃的徹底性。當(dāng)然，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)不是目的，不能為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡手術(shù)的監(jiān)管和準(zhǔn)入，制定較為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的病人，要以病人的需求和安全為主。筆者認(rèn)為隨著LPD的不斷規(guī)范化和流程化，LPD將趨于成熟，趨于常規(guī)，能更好、更有效地為病人服務(wù)。