關(guān)于目前術(shù)前/輸血前患者感染性疾病篩查的思考與探索*

桂嶸 王勇軍 黃雪原 馬金旗 趙國(guó)勝 王露楠 王學(xué)鋒 楊瑞鋒

1 研究背景 輸血是搶救生命、治療疾病的重要醫(yī)療手段，及時(shí)安全的輸血每年可以挽救成千上萬(wàn)的生命。但輸血是把雙刃劍，也會(huì)給患者帶來(lái)輸血安全隱患。WHO數(shù)據(jù)顯示全球范圍內(nèi)，約有2.4億人慢性感染乙型肝炎病毒（HBV），有1.3億至1.5億人慢性感染丙型肝炎病毒[1]，到2019年底，約有3 800萬(wàn)艾滋病毒（HIV）感染者[2]。血源性傳播是HBV、HCV、HIV的重要傳播途徑之一?；谘簜鞑バ圆≡w感染人數(shù)眾多，輸血安全受到國(guó)家衛(wèi)生健康部門的高度重視。為保證輸血安全，在輸血前進(jìn)行感染性疾病篩查極為重要。從20世紀(jì)70年代開(kāi)始運(yùn)用感染性疾病血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行輸血前篩查，后來(lái)隨著核酸檢測(cè)的發(fā)展使得血液安全策略更加完善[3]，2010年以來(lái)，國(guó)家主管部門開(kāi)始推行血液核酸檢測(cè)，2015年國(guó)內(nèi)采供血機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了血液核酸檢測(cè)的全覆蓋。但是目前患者的感染性疾病篩查主要以血清學(xué)檢測(cè)為主?；颊咝g(shù)前/輸血前進(jìn)行感染性疾病篩查，主要有四個(gè)目的：① 有效避免患者的交叉感染；② 降低醫(yī)生職業(yè)感染的風(fēng)險(xiǎn)；③減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生；④ 及早發(fā)現(xiàn)感染者，及時(shí)治療并控制感染傳播。同時(shí)，因免疫因素所致的輸血安全風(fēng)險(xiǎn)也是輸血行業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)。尤其免疫力低下的患者，低載量病原體感染時(shí)因輸血引起的病原體復(fù)制激活，引起急性肝炎肝衰竭。所以患者進(jìn)行輸血前感染性疾病篩查的意義也有了新的內(nèi)涵。

近十年來(lái)，分子診斷技術(shù)快速發(fā)展，核酸檢測(cè)技術(shù)更加普及、自動(dòng)化程度大幅度提高，檢測(cè)成本也日益降低，將核酸檢測(cè)技術(shù)用于患者感染性疾病篩查具備了可行性，使患者感染性疾病篩查的策略更完善。因此，本團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了多中心研究，將核酸檢測(cè)技術(shù)與現(xiàn)行的血清學(xué)檢測(cè)技術(shù)（主要為酶聯(lián)免疫吸附法ELISA或化學(xué)發(fā)光法CLIA）共同用于患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒篩查檢測(cè)，探討術(shù)前/輸血前的策略。

2 術(shù)前/輸血前HBV核酸篩查的必要性凸顯 本研究通過(guò)對(duì)比HBV血清學(xué)及核酸檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩種策略檢測(cè)結(jié)果不一致占353/10 173（3.470%），其中254例為乙型表面抗原（HBsAg）無(wú)反應(yīng)/HBV DNA+，99例為HBsAg有反應(yīng)/HBV DNA-[4]。在HBsAg有反應(yīng)的患者中血清學(xué)結(jié)果呈現(xiàn)弱反應(yīng)性的共24例，均大于陽(yáng)性值范圍0.05 IU/mL，其中15例為HBV核酸檢測(cè)陽(yáng)性[5]（本研究HBV核酸檢測(cè)Ct≤45為陽(yáng)性，最低檢測(cè)線為3 IU/mL），另外9例為HBV核酸檢測(cè)陰性。

HBV血清學(xué)檢測(cè)廣泛用于術(shù)前/輸血前感染性疾病檢測(cè)、HBV感染的診斷及病情評(píng)估。其中，HBsAg作為HBV感染的血清學(xué)標(biāo)志物，是臨床關(guān)注的重要指標(biāo)。一般在HBV病毒感染后30～60天可以檢測(cè)到HBsAg。HBsAg的血清學(xué)檢測(cè)分為定性檢測(cè)和定量檢測(cè)，主要有：膠體金法、放射免疫分析法、ELISA、微粒子化學(xué)發(fā)光法、時(shí)間分辨免疫熒光法和電化學(xué)發(fā)光法等。HBsAg定性檢測(cè)靈敏度高，變異株檢測(cè)能力強(qiáng)，適用于篩查實(shí)驗(yàn)，而定量檢測(cè)HBsAg可以反映HBV復(fù)制模板共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）的活性，從而預(yù)測(cè)抗病毒治療的療效，在預(yù)測(cè)HBsAg清除、評(píng)估肝臟纖維化程度等方面具有重要作用[6]。盡管HBsAg血清學(xué)檢測(cè)靈敏度日益提高，仍然無(wú)法檢測(cè)出部分隱匿性肝炎（OBI）的存在（OBI定義為血清HBsAg無(wú)反應(yīng)性，肝組織中HBV DNA陽(yáng)性），這種特殊的臨床HBV感染狀態(tài)可能與病毒基因突變或者宿主免疫、遺傳等因素有關(guān)。在HBV感染自然進(jìn)程中，病毒被免疫系統(tǒng)控制，Dane顆粒消失，只剩余“空殼”的棒狀顆粒或小球形顆粒；或乙型肝炎患者服用核苷（酸）類似物之后，病毒逆轉(zhuǎn)錄酶受抑制，DNA合成停止，而HBsAg仍然表達(dá)等情況均會(huì)造成HBsAg反應(yīng)性而DNA陰性的結(jié)果。乙肝核心抗體（HBcAb）是HBV感染的的另一重要血清學(xué)標(biāo)志物，一般存在于HBV急性感染期和恢復(fù)期，有報(bào)道稱在OBI中，HBcAb呈反應(yīng)性（伴或不伴HBsAb反應(yīng)性）占80%[7]。研究結(jié)果表明HBcAb與HBV的DNA檢測(cè)結(jié)果一致性較高。

WHO強(qiáng)烈推薦HBsAg反應(yīng)性的患者在血清學(xué)檢測(cè)后需進(jìn)行定量或定性檢測(cè)HBV DNA，以確定后續(xù)治療方案[8]。研究結(jié)果表明核酸檢測(cè)技術(shù)靈敏度更高，可以提高HBV的檢出率，縮短檢測(cè)窗口期，能夠規(guī)避窗口期導(dǎo)致的檢測(cè)漏檢；對(duì)于既往感染、一過(guò)性感染及隱匿性感染，HBV核酸檢測(cè)較血清學(xué)檢測(cè)能更好的反應(yīng)疾病的真實(shí)狀態(tài)；對(duì)于血清學(xué)弱反應(yīng)性結(jié)果，核酸檢測(cè)可做出進(jìn)一步確證，同時(shí)基于HBcAb與HBV的DNA檢測(cè)結(jié)果的高一致性，可考慮在術(shù)前/輸血前進(jìn)行核酸檢測(cè)的同時(shí)參考HBcAb血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果，使得HBV核酸檢測(cè)與血清學(xué)檢測(cè)互為補(bǔ)充，更好地提高乙型肝炎病毒的檢出率。

3 患者術(shù)前/輸血前HCV核酸篩查大幅降低血清學(xué)的假陽(yáng)性率，減少患者溝通成本 本研究通過(guò)對(duì)比HCV血清學(xué)及核酸檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩種策略檢測(cè)結(jié)果不一致占57/10 173（0.560%），其中抗-HCV抗體無(wú)反應(yīng)/HCV RNA+ 7例，抗-HCV抗體有反應(yīng)/HCV RNA-50例[4]。抗-HCV抗體有反應(yīng)的患者中血清學(xué)結(jié)果弱反應(yīng)性25例，均大于陽(yáng)性值范圍1S/CO，25例均為HCV核酸檢測(cè)陰性[5]（本研究HCV核酸檢測(cè)Ct≤45為陽(yáng)性，最低檢測(cè)線為10 IU/mL）。

抗-HCV抗體檢測(cè)技術(shù)成熟，已廣泛用于HCV的臨床診斷和人群篩查，但其無(wú)法區(qū)分既往感染者和現(xiàn)癥感染者，抗-HCV抗體低值假陽(yáng)性較多，因此對(duì)血液資源造成了一定的浪費(fèi)。

美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心（CDC）《預(yù)防控制HCV感染及HCV相關(guān)慢性疾病指南》在2013年更新后推薦抗-HCV抗體篩查反應(yīng)性應(yīng)采用NATs進(jìn)行確證檢測(cè)[9]。血清HCV RNA陽(yáng)性是實(shí)驗(yàn)室診斷HCV感染的金標(biāo)準(zhǔn)。

研究結(jié)果表明高靈敏度的核酸檢測(cè)技術(shù)為低水平的HCV感染檢出提供了可能，相比于常用的檢測(cè)血清中抗-HCV抗體，檢測(cè)HCV RNA縮短了HCV檢測(cè)窗口期；HCV RNA檢測(cè)技術(shù)可檢測(cè)出慢性HCV攜帶者、HCV治療期患者并區(qū)分現(xiàn)癥感染者與既往感染者，彌補(bǔ)了血清學(xué)檢測(cè)的局限，避免因?yàn)榉乾F(xiàn)癥感染按有傳染性對(duì)待占用醫(yī)療資源；對(duì)弱反應(yīng)性血清結(jié)果HCV RNA檢測(cè)可以很大程度上排除其現(xiàn)癥感染的可能。

HCV感染后，可以被人體自發(fā)清除，或者經(jīng)過(guò)抗病毒治療后病毒被清除，HCV RNA消失，但HCVIgG抗體可持續(xù)多年，水平逐漸降低?？贵w反應(yīng)性可能為既往感染，也可能是檢驗(yàn)方法學(xué)引起的假陽(yáng)性。而核酸檢測(cè)直接反映患者的感染狀態(tài)，對(duì)于核酸陰性而抗體反應(yīng)性的患者可以按無(wú)院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)待，很大程度上減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也給患者減輕了心理負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)考慮抗-HCV抗體血清學(xué)檢測(cè)的必要性及結(jié)果的合理性，對(duì)于術(shù)前/輸血前感染性疾病篩查，抗-HCV抗體是否還應(yīng)作為必要篩查指標(biāo)應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。

4 患者術(shù)前/輸血前HIV核酸篩查提高HIV檢出率，降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn) 研究發(fā)現(xiàn)HIV血清學(xué)及核酸檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)不一致占9/10 173（0.088%），其中HIV Ag（Ab）無(wú)反應(yīng)/HIV RNA+2例，HIV Ag（Ab）有反應(yīng)/HIV RNA-7例[4]。血清學(xué)呈HIV Ag（Ab）有反應(yīng)標(biāo)本中弱反應(yīng)性結(jié)果共5例，對(duì)這5例進(jìn)行核酸檢測(cè)，結(jié)果均為陰性[5]。（本研究HCV核酸檢測(cè)Ct≤45為陽(yáng)性，最低檢測(cè)線為45 IU/mL）

HIV檢測(cè)包括對(duì)病毒抗體、抗原、核酸的檢測(cè)。血清中HIV抗體是HIV感染的間接指標(biāo)，HIV抗體初篩方法主要有ELISA、明膠顆粒凝集試驗(yàn)、乳膠凝集試驗(yàn)、放射免疫試驗(yàn)和快速檢測(cè)試驗(yàn)、化學(xué)發(fā)光法等；HIV抗體確證實(shí)驗(yàn)主要包括免疫印跡試驗(yàn)（WB）、條帶免疫試驗(yàn)等?！度珖?guó)艾滋病毒檢測(cè)技術(shù)規(guī)范2020》中推薦免疫印跡試驗(yàn)（WB）及重組/線性免疫印跡試驗(yàn)（RIBA/LIA）作為HIV的確證方法[10]，但WB及RIBA也存在漏檢風(fēng)險(xiǎn)[11，12]。不僅如此，由于疾病因素（腫瘤、妊娠、燒傷等）及實(shí)驗(yàn)室因素（標(biāo)本、試劑等）的影響，存在HIV抗體假陽(yáng)性的情況。

檢測(cè)血清中HIV p24抗原水平可以監(jiān)測(cè)病毒的復(fù)制情況，并且檢出時(shí)間早于HIV抗體檢測(cè)，在感染后約2～3周內(nèi)檢出，但隨著抗體的中和作用，將會(huì)影響抗原的檢出，疾病后期p24抗原水平會(huì)隨病毒的復(fù)制再次增強(qiáng)。故p24抗原檢測(cè)可作為HIV的早期診斷方法。對(duì)于HIV-1 p24的抗原檢測(cè)方法主要有ELISA、放射免疫分析、化學(xué)發(fā)光法等。

HIV核酸檢測(cè)是目前HIV感染最敏感、最可靠的檢測(cè)手段。對(duì)于血清檢測(cè)不確定的標(biāo)本進(jìn)一步采用核酸檢測(cè)或2～4周后隨訪。 HIV核酸檢測(cè)分為定性和定量試驗(yàn)。定性和定量檢測(cè)均可用作HIV感染的診斷，定量檢測(cè)還可用于抗病毒治療效果監(jiān)測(cè)。

研究結(jié)果表明對(duì)于術(shù)前/輸血前感染性疾病病毒檢測(cè)，HIV核酸檢測(cè)提高了患者的HIV檢出率，降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；并且降低了高靈敏學(xué)血清試劑及與疾病狀態(tài)有關(guān)的血液中藥物、血清蛋白、嗜異性抗體、類風(fēng)濕因子和人抗動(dòng)物抗體等造成血清學(xué)抗體檢測(cè)的假陽(yáng)性率；尤其是對(duì)于弱反應(yīng)結(jié)果，HIV核酸檢測(cè)驗(yàn)證極為重要，可有效縮短檢測(cè)的窗口期。目前，HIV核酸檢測(cè)未在醫(yī)院普及，而醫(yī)院常用的HIV血清學(xué)確證方法不能識(shí)別早期感染，此次新冠疫情期間PCR實(shí)驗(yàn)室的大規(guī)模建設(shè)和完善，為以后HIV核酸檢測(cè)在醫(yī)院的開(kāi)展提供了有利條件。

5 術(shù)前/輸血前感染性疾病檢測(cè)策略的臨床指導(dǎo) 本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前/輸血前感染性疾病檢測(cè)（HBV、HCV及HIV）兩種策略結(jié)果不一致占419/10 173（4.12%）[4]，建議有條件的單位在術(shù)前/輸血前增加高靈敏度的定量或定性感染性疾病核酸檢測(cè)，將血清學(xué)檢測(cè)方法與核酸檢測(cè)方法結(jié)合，互相補(bǔ)充。對(duì)于兩者結(jié)果不一致的患者應(yīng)考慮：① 血清學(xué)反應(yīng)性，核酸檢測(cè)陰性可能是感染進(jìn)行治療后、血清學(xué)試劑假陽(yáng)性或血液內(nèi)藥物及抗體導(dǎo)致的假陽(yáng)性；②血清學(xué)無(wú)反應(yīng)性，核酸檢測(cè)陽(yáng)性可能是血清學(xué)檢測(cè)窗口期、隱匿性感染及急性感染導(dǎo)致。

綜上所述，患者術(shù)前/輸血前進(jìn)行感染性疾病病原體核酸篩查對(duì)提高病原體篩查質(zhì)量，保障患者的治療安全性、臨床療效和生活質(zhì)量具有重要意義。為進(jìn)一步提升感染性疾病病原體的檢出率，科學(xué)應(yīng)用檢測(cè)方法進(jìn)行感染性疾病篩查，制定合理的篩查策略，對(duì)實(shí)現(xiàn)患者感染性疾病篩查的目的和感染性疾病防控有重要指導(dǎo)意義。利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突