失能老人非正式照護的社會支持研究

徐美玲

(長春財經(jīng)學院 管理學院，吉林 長春 130012)

一、問題的提出

根據(jù)國家統(tǒng)計局網(wǎng)《2018年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，截止到2018年年末，全國大陸總?cè)丝?39538萬人，其中60歲及以上人口24949萬人，約占總?cè)丝诘?7.9%；65周歲及以上人口16658萬人，約占總?cè)丝诘?1.9%[1]。老年人口持續(xù)增加，老齡化程度持續(xù)加深，根據(jù)2015年8月《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查》顯示，全國失能、半失能老年人大致4063萬人，占老年人口的18.3%[2]。依據(jù)全國老齡工作委員會預測，到2030年我國的失能老人將達到6168萬人，2050年將增加至9750萬人[3]。隨著老齡化的加速以及失能人口的不斷增加，老年人長期照護的需求不斷高漲。

老年人長期照護分為以機構為主體的正式照護和以家庭成員為主要照護者的非正式照護，對于非正式照護目前沒有統(tǒng)一的定義，從正式照護與非正式照護區(qū)分的角度來看，非正式照護主要是指基于血緣、親緣或姻緣關系，由家庭成員，包括配偶、子女、親屬等提供的照護，正式照護是指由機構提供的照護。從照護義務產(chǎn)生的基礎來看，非正式照護是基于責任和愛的基礎上產(chǎn)生的，是無償提供的。正式照護是基于契約義務產(chǎn)生的，是有償付費的服務。從照護的地點看，非正式照護一般以家庭作為主要服務地點。從照護的內(nèi)容看，兩者都包括生活照料、康復鍛煉、醫(yī)療護理和精神陪伴等方面。

國外實踐表明，非正式照護在失能老人長期照護中占有及其重要的地位，考慮到未來持續(xù)增長的失能老人人口數(shù)以及國家預算支出的壓力，未來失能老人非正式照護將繼續(xù)發(fā)揮著重要的作用。非正式照護者創(chuàng)造重大社會價值的同時，自身也承受著精神、身體、工作上的沉重壓力。為了減輕家庭非正式照護者負擔，西方發(fā)達國家采取了在經(jīng)濟、服務、就業(yè)等各方面的支持政策。非正式照護也是國內(nèi)老年人長期照護的首要選擇，盡管國內(nèi)開始認識到對家庭非正式照護者給予支持的必要性，但相關政策和實踐還較少，還沒有形成對非正式照護者的整體支持體系。

二、失能老人非正式照護的困境

(一)家庭照護資源的日趨緊張

(二)非正式照護者承擔著多重負擔

1.身體及心理健康方面。在家庭結構核心化、少子化的背景下，一旦家中有需要照護的失能老人存在，就會打破子女工作和生活的平衡，使其承受巨大的壓力，長時間將會對照護者的身體和心理產(chǎn)生負面影響。非正式照護者的心理情緒和被照護者的失能程度、照護時間、自身年齡以及是否能夠獲取足夠的社會支持具有直接的關系。被照護者失能程度越嚴重，照護者自身年齡越大，照護時間越長，他們會變得消極焦慮。若沒有或很少獲得社會支持，會使照護者感覺身心疲憊，產(chǎn)生焦慮、抑郁方面的不良情緒。有相關研究標明，非正式照護者和非照護者相比，更容易出現(xiàn)抑郁癥或患有精神疾病。

2.經(jīng)濟方面。非正式照護者在照護失能老人時要付出較多的時間，導致其無法平衡工作時間和照護時間，職業(yè)角色和照護角色發(fā)生了沖突，所以大多數(shù)非正式照護者在時間允許的情況下會選擇自由時間多但報酬相對低的工作，當照護和工作無法協(xié)調(diào)時，甚至會放棄自己熱愛的工作，專職照顧失能老人，使得經(jīng)濟來源中斷，加重了家庭負擔。

3.社會參與方面。非正式照護者幾乎把所有的時間都用來照護失能老人及家庭成員，自己的時間嚴重被擠占，幾乎不能參與社會活動，更沒有時間享受娛樂和休息。隨著照護時間的延長，非正式照護者的對外關系逐漸弱化，社交圈逐漸縮小，面臨著“社會隔離”的風險。這種“社會隔離”狀態(tài)是一種新型社會排斥，這種社會排斥造成了非正式照護者身份認同危機及社會融合的困境[4]。

(三)社會支持短缺、資源匱乏

對于長期非正式照護者來說，除了承受著身體和心理的壓力外，還感受著經(jīng)濟負擔過重及社交受限等負面體驗。家庭照護者也希望在照護的過程中感受親情、尋找寬慰、獲得社會價值認可。他們在照護過程中有傾訴和被理解的需求，有得到心理疏導和臨時放松的需求，有咨詢健康知識和護理技能的需求。然而我國目前不管是理論還是實踐，大部分都是從失能老人的視角研究問題，缺少對非正式照護者的關注，針對非正式照護者雖然有些地區(qū)進行了探索，但還沒有形成系統(tǒng)的制度性規(guī)定，非正式照護者的各項需求得不到滿足，不能從社會上獲得支持，嚴重影響了非正式照護者照護工作的積極性和專業(yè)性。同時，社會對非正式照護者所做貢獻缺少價值認同，過多從責任角度看待，缺少權利和需求角度來對待非正式照護者，非正式照護者的權益和需求尚未被納入到我國法律和政策范疇。

三、我國失能老人非正式照護社會支持實踐情況

從各國對非正式照護支持的措施來看，按照照護支持對象，可分為以非正式照護者為對象的直接支持，以被照護者為對象的間接支持兩種；按照照護支持的內(nèi)容，可分為經(jīng)濟支持和服務支持。目前，從我國各地實踐來看，主要是針對非正式照護者的間接經(jīng)濟支持和服務支持。

對被照護者進行經(jīng)濟支持就形成了對非正式照護者的間接經(jīng)濟支持，這種支持方式是以被照護者領取高齡津貼、養(yǎng)老補貼和護理補貼為主要形式。截至2018年，我國各省均已建立高齡津貼制度，30個省份建立服務補貼制度，29個省份建立護理補貼制度，20個省份建立留守老年人關愛服務制度。[5]2018年年底，我國享受高齡補貼的老年人2972.3萬人，享受護理補貼的老年人74.8萬人，享受養(yǎng)老服務補貼的老年人521.7萬人，享受其他老齡補貼的老年人3.0萬人。[6]青島于2012年開始探索建立長期護理保險，規(guī)定在定點護理機構接受長期醫(yī)療護理、醫(yī)療專護，或居家接受相關服務機構的醫(yī)療護理照料，長期護理保險基金為其支付相關待遇。

在服務支持方面，自2011年始，我國杭州、上海、南京等城市開始探索喘息服務。杭州市西湖區(qū)2011年率先進行“喘息服務”試水，為失能老人提供臨時性替代護理服務，老人可選擇“機構喘息服務”或“居家喘息服務”。2012年上海黃埔、浦東開等區(qū)始試點“喘息服務”，2014年北京八里莊街道開始試行“喘息服務”，2017年南京市開展“喘息服務”試點，鼓樓區(qū)心貼心老年服務中心向全市面費提供“喘息服務”?！按⒎铡痹谖覈幱趧倓偲鸩诫A段，從政策到法律都不完善，潛在的責任風險如何分擔，缺少法律支撐。

四、失能老人非正式照護社會支持體系的構建

家庭是養(yǎng)老的主體之一，是應對人口老齡化的重要力量，提高對家庭非正式照護的社會支持是現(xiàn)實需要的選擇。如何通過政策增強家庭照護的核心地位，提高非正式照護者的積極性是我國政府應該關注的問題。應建立包括法律支持、經(jīng)濟支持、就業(yè)支持、服務支持、智能支持等多維的政策支持體系，以促進非正式照護作用的發(fā)揮。

由表4可知，第一次浮選精煤平均灰分14.70%，精礦加清水稀釋后再浮選，浮選精煤灰分降低到8.68%，最終精煤產(chǎn)率34.54%。二次浮選工藝可燃體回收率57.26%，煤泥在二次浮選工藝下的可浮性為難浮?？紤]到工業(yè)生產(chǎn)時一次浮選精礦的稀釋水為循環(huán)水，以及高灰細泥的影響，一般情況下，二次浮選精煤灰分比一次浮選精煤灰分低2%～3%，可達10.5%左右。

(一)建立非正式照護支持的法律法規(guī)

美、英、日等發(fā)達國家為了保障非正式照護者享受到相應的資源和優(yōu)惠待遇，頒布了專門的法律法規(guī)，通過法律的強制性和穩(wěn)定性來保障非正式照護者的權利，確保非正式照護者得到社會的認可和尊重。如美國的家庭和醫(yī)療休假法案(FMLA)，該法案對非正式照護者工作和照護老人的平衡提供支持；美國國家家庭照護者計劃(NFCSP)，是專門針對家庭非正式照護者需要的專項計劃，為非正式照護者提供包括信息服務、培訓服務、喘息服務以及其他服務支持，以期幫助非正式照護者盡可能長時間照護失能老人，并減輕其負擔[7]。英國的《照護者法案》，關注照護者的需求，是第一個專門針對照護者，保障照護者合法權益的法案。我國有專門的老年人權益保障法來保護老年人的權利，但缺少對家庭非正式照護者的法律保障，未來需要將家庭非正式照護者納入到立法保障范圍。非正式照護者為了照護失能老人，不僅身心健康受到影響，還犧牲了自身休息時間甚至是工作，為家庭及社會做出了重大貢獻，他們應獲得與照護責任相應的社會地位和待遇，所以需要從法律層面對非正式照護者的社會身份給予明確界定。

(二)制定以家庭照護為本的長期照護政策

在已制定并實施的長期照護政策中，更多的是對自理能力較差的失能老人的關注，重視對以機構為主體的正式照護的支持。雖然政策的本意是為老人提供多元照護主體，減輕對家庭照護的依賴。但從效果來看并不理想，一方面老人希望在家得到照護，另一方面護理機構護理費用高昂，這使得長期照護制度并沒有減輕家庭照護負擔，反而加重了公共財政的支出壓力。隨著科技的發(fā)展、適老改造工程的進行，為身體障礙者居家照護提供了機會。因此，家庭非正式照護仍是照護服務的最主要方式。

首先要糾正我國目前的政策偏向，社會化照護服務的焦點應放在最需要照護的重度失能老人身上，政府承擔長期照護責任的對象是個人和家庭難以承擔照護服務的老年人，鼓勵對中低等失能老人實施家庭非正式照護。其次，加強對家庭非正式照護的支持，將政策的受惠主體聚焦在照護者和被照護者兩者身上，優(yōu)先考慮制定家庭照護者的支持政策，不僅包括經(jīng)濟支持、就業(yè)支持，還要考慮心理和技能支持。

(三)完善非正式照護經(jīng)濟支持政策

我國支持失能老人非正式照護者的政策比較少，為失能老人家庭非正式照護者提供經(jīng)濟上的獎勵，既能提高非正式照護者照護的積極性，又能減輕他們的經(jīng)濟負擔。部分國家通過照護津貼的方式為非正式照護者提供財政支持，照護津貼有的直接支付給家庭非正式照護者，如奧地利、挪威、瑞典、波蘭等國家，有的是將護理津貼補貼給需要照護的老人，如葡萄牙、西班牙和意大利等國家。我國未來需要將非正式照護者納入直接受助對象范疇，提高他們照護積極性。

稅收補償和優(yōu)惠也是對非正式照護者比較普遍的經(jīng)濟支持政策，如英國、澳大利亞等國家通過降低財產(chǎn)稅、減免購置護理設備消費稅、減少收入稅等形式，為非正式照護者提供支持。我國2018年12月發(fā)布的《個人所得稅專項附加扣除暫行辦法》，規(guī)定納稅人贍養(yǎng)年滿60周歲以上老人的，最高可按照每月2000元的標準定額扣除[8]，這是針對非正式照護者個人所得稅支持政策的初步探索，未來我國在鼓勵企業(yè)對非正式照護者提供工作機會的優(yōu)惠政策還需繼續(xù)探索。

(四)出臺非正式照護就業(yè)支持政策

由于照護時間和工作的沖突，家庭非正式照護者不得不在照護老人和繼續(xù)工作之間做出選擇，為了使非正式照護者能夠留在工作崗位的同時又能提供照護服務，從而減輕國家公共長期照護負擔，歐洲國家采取了照護休假和靈活的工作安排等平衡照護和工作的政策。在我國延長退休年齡的大背景下，工作年限的延長意味著將會有越來越多的老年勞動者不得不在就業(yè)期間就承擔照護老人的責任，工作與照護的矛盾將會變的更加突出。

1.探索建立照護休假制度

國外很多國家為勞動者提供照護休假，休假的形式多種多樣，從時間上看有短期休假、長期休假和緊急休假幾種；從有無薪資來看，有帶薪休假和無薪休假，這些支持政策緩解了非正式照護者心理、經(jīng)濟和身體上的壓力。如意大利采取的是長期休假和短期休假相結合的方式，丹麥和瑞典等國家只提供短期休假，荷蘭則提供長期休假、短期休假和緊急休假三種模式。同時大部分國家在照護休假中都會支付給勞動者一定的報酬，有的是按照月工資的固定比例支付，如克羅地亞；有的是按照固定數(shù)額支付，如丹麥和比利時等國家，但在有的國家如愛爾蘭和匈牙利，不會對照護休假勞動者支付任何薪酬。所以，我國在制定家庭非正式照護政策，可以借鑒歐洲等國家的做法，使其與就業(yè)政策相結合，制定有利于勞動者平衡工作和照護的休假制度?？梢灶C布相應的制度，對長期照護休假條件、休假標準、休假薪資支付等問題進行明確，推動長期照護休假制度的常態(tài)化。

2.實施靈活的工作安排

除了采取照護休假政策外，還可采取靈活就業(yè)安排來支持處于勞動力市場的非正式照護者，具體如支持遠程工作、實施彈性工作時間或者提供兼職崗位等?？梢再x予勞動者將全職工作轉(zhuǎn)為兼職工作，工資按照小時計費的權利。但對實施靈活工作安排的勞動者要加以評估和監(jiān)督，確保真正是由于家中有需要長期照護的老人而申請靈活工作安排。

(五)整合照護資源，提供服務支持

1.推進喘息服務

喘息服務是指由專業(yè)的機構或個人向非正式照護者提供的短暫替代性照護服務，以期使非正式照護者得到短時間的放松。比如日間照護中心或?qū)I(yè)機構提供的日間照料服務、夜間暫托服務或者短暫的寄宿服務等。喘息服務1970年產(chǎn)生于美國，在西方發(fā)達國家已經(jīng)發(fā)展比較完善，總結西方發(fā)達國家喘息服務的發(fā)展有幾個特點：(1)立法完善，為老年人和非正式照護者提供了法律支持。如美國《親屬及醫(yī)療休假法案》(1993)、《美國老年法》(2000)、《喘息服務行動法》(2006)等。澳大利亞的《老年人福利法》(1997)、《重度失能老人居家照顧法案》(1998)、《重度老年癡呆者居家照顧法案》(2006)[9]，這些法律對喘息服務做明確規(guī)定。(2)成立專門的組織推進喘息服務。如美國的全美家庭照護者協(xié)會、澳大利亞的照護者組織及喘息服務中心等。(3)提供喘息服務的正式照護人員具有專業(yè)資質(zhì)，由國家對其進行專業(yè)的資格認定。

我國在喘息服務方面有了初步的探索，但立法不健全，在過去的50年間，美、澳等國家不斷對喘息服務的立法加以修正，使得喘息服務得到不斷完善，我國應盡快完善在喘息服務方面立法的空白，通過法律對喘息服務內(nèi)容、服務標準、程序、服務項目和收費標準等方面做出明確的規(guī)定。同時喘息服務針對的是失能、失智老人，在服務的過程中存在著潛在責任風險，所以還應完善保障機制，降低責任風險，減少執(zhí)行顧慮。

喘息服務的目的應該是雙重的，既要使非正式照護者得到休息，又要為失能老人提供專業(yè)的照料服務，所以對照料人員的技能水平提出了更高的要求。我國應加強喘息服務專業(yè)隊伍的建設，建立相應的培訓和資格認證體系，使他們不僅有社會共工作方面的知識，還具有專業(yè)醫(yī)療知識和技能，使非正式照護者能夠安心的利用喘息服務，使被照顧者得到專業(yè)的照護。

2.開展照護技能培訓服務

非正式照護者作為照護失能老人重要的力量之一，其照護技能的專業(yè)水平還有待于進一步提高，需要通過相應的培訓課程幫助非正式照護者提高照護的科學性和專業(yè)性，這有利于減輕非正式照護者照護過程中的壓力和負擔，提高老人被照護的質(zhì)量。培訓的內(nèi)容可以包括急救知識、康復知識、常見疾病預防、護理操作技術、用藥常識等方面。培訓的形式可以是社區(qū)講座式、上門指導式，或者視頻講解式等，還可以利用現(xiàn)代的智能設備進行在線學習、平臺互動等提高照護技能。

3.拓展心理咨詢服務

非正式照護者長期承擔著照護老人的責任，幾乎沒有個人休閑時間，與外界的聯(lián)系也逐漸縮小，自身的照護價值又沒有得到家人和社會的普遍認可，承受著較大的心理壓力，容易導致一些心理問題的產(chǎn)生。所以可以利用一些訓練有素的社會工作者和志愿者，或心理咨詢師等，對非正式照護者進行定期家訪，也可以通過電話咨詢或到訪咨詢的方式，向非正式照護者提供心理援助，對非正式照護者產(chǎn)生心理問題起到預防的作用。

(六)利用信息技術，提供智慧照護支持

隨著科學技術的發(fā)展，為了滿足特殊群體的需求出現(xiàn)了許多智能照護設備，如智能機器人，智能穿戴設備等，這為家庭照護提供了便利。如有些智能設備可以利用簡單人機界面操作，實現(xiàn)人與家用設備之間的交互影響。政府可以采取措施促進智慧養(yǎng)老綜合服務平臺的建設，在該平臺上安裝網(wǎng)絡設備、跌倒監(jiān)測報警裝置，生理檢測系統(tǒng)等，當失能老人在家發(fā)生意外，相關人員會及時收到報警，并立即采取相關救助。通過現(xiàn)代科技技術，提高社區(qū)養(yǎng)老服務的智慧化程度，開展智慧照護服務，從生活保障、安全起居、保健康復等方面給予失能家庭支持，為非正式照護提供便利和安全。[10]