組織病理學(xué)鑒定在基層法醫(yī)檢案中的注意事項(xiàng)

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摘 要 近年來，法醫(yī)組織病理學(xué)鑒定在非正常死亡案件偵破中的價(jià)值日漸明顯，基層公安機(jī)關(guān)也愈加重視法醫(yī)組織病理檢驗(yàn)工作。然而，在諸多法醫(yī)鑒定實(shí)際中，檢驗(yàn)人員往往不能理清組織病理學(xué)檢驗(yàn)的應(yīng)用范圍，也不能嚴(yán)格地落實(shí)相關(guān)的操作規(guī)范，因而出現(xiàn)檢驗(yàn)步驟不合理、不合規(guī)的情況，導(dǎo)致鑒定結(jié)論與案件真實(shí)情況出現(xiàn)偏差，使得其法律效力也相應(yīng)減弱。本文通過論述組織病理學(xué)檢驗(yàn)的規(guī)范流程和意義，結(jié)合實(shí)踐案例，分析法醫(yī)組織病理學(xué)鑒定在非正常死亡案件中的應(yīng)用與價(jià)值，為今后的公安法醫(yī)工作提供參考與借鑒。

關(guān)鍵詞 法醫(yī)學(xué) 組織病理學(xué) 司法鑒定 基層公安機(jī)關(guān)

基金項(xiàng)目：2016年度江蘇警官學(xué)院科研項(xiàng)目“基層公安機(jī)關(guān)法醫(yī)病理鑒定制度規(guī)范化與工作標(biāo)準(zhǔn)化研究”（2016 SJYZQ04），主持人：張?jiān)讫垺?/p>

作者簡介：張?jiān)讫?，江蘇警官學(xué)院;范昱，本文通訊作者，泰州市公安局，E-mail：916664826@qq.com;繆鋮毓，靖江市公安局。

中圖分類號：D919 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.12.039

法醫(yī)病理學(xué)是研究與法律有關(guān)的傷、殘、病、死及死后變化的發(fā)生發(fā)展規(guī)律的一門學(xué)科[1]。法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)工作中，部分暴力性死亡案件除進(jìn)行尸體解剖檢查外，還需要進(jìn)行法醫(yī)組織病理學(xué)檢驗(yàn)以明確其死亡原因。法醫(yī)組織病理學(xué)檢驗(yàn)是運(yùn)用組織病理學(xué)的理論和技術(shù)，主要通過組織切片觀察，解決只運(yùn)用尸體外表檢查、尸體解剖檢驗(yàn)等傳統(tǒng)方法無法解決的涉及與法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題[2]。

一、法醫(yī)組織病理學(xué)鑒定的意義及目的

在基層公安實(shí)踐過程中，單純依靠尸體解剖，在部分案件中可以得出明確結(jié)論，但當(dāng)暴力性死亡涉及傷病關(guān)系的鑒別時(shí)，僅憑解剖所見，卻難以明確其在死亡發(fā)生過程中的具體作用，甚至導(dǎo)致出具錯(cuò)誤的鑒定意見。因此，完整系統(tǒng)的法醫(yī)病理檢驗(yàn)除尸體解剖外，還應(yīng)當(dāng)包含組織病理學(xué)檢查。相較于尸體解剖檢查，法醫(yī)組織病理學(xué)檢驗(yàn)更側(cè)重于對死亡原因及機(jī)制的準(zhǔn)確判斷，包括無明顯外傷者其自身疾病的致死機(jī)制、自身疾病者在暴力性損傷作用下的致死機(jī)制等。例如，交通事故死亡者自身存在大腦基底動脈瘤，在事故發(fā)生過程中，可因外界暴力因素致動脈瘤破裂、腦出血死亡，尸體解剖過程中如不進(jìn)行顱腦檢驗(yàn)或雖開顱卻不行組織病理學(xué)鑒定，便只能見到頭部或肢體的明顯外傷，如顱腦骨折、肢體離斷等，無法判斷其自身是否存在原有疾病，分析死因時(shí)便不能科學(xué)判定其根本死因?yàn)闄C(jī)械性損傷或疾病猝死，抑或者是二者聯(lián)合致死。法醫(yī)組織病理檢驗(yàn)?zāi)軌蚴箵p傷、疾病以及死因分布規(guī)律的關(guān)系得到充分了解，避免、糾正誤判，有力還原案件事實(shí)真相，調(diào)節(jié)各類刑事、民事案件，并為案件的準(zhǔn)確處理提供科學(xué)、客觀的依據(jù)[3]。

二、法醫(yī)組織病理學(xué)檢驗(yàn)的國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

法醫(yī)組織病理學(xué)檢驗(yàn)在國內(nèi)外的發(fā)展情況也有著較大差異。以美國為例，法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)要求系統(tǒng)剖驗(yàn)，但普遍不存留大體標(biāo)本（有研究價(jià)值者除外）。一般由病理醫(yī)師根據(jù)案情留取10個(gè)左右組織塊存查，需要時(shí)才做組織切片。腦髓及心臟都在當(dāng)時(shí)切開，記錄觀察所見。臟器通常不測大小，計(jì)重量，并用電子計(jì)算機(jī)研究損傷痕跡特征業(yè)與兇器比對[4]。

近些年，法醫(yī)學(xué)這一傳統(tǒng)學(xué)科在我國有了較快發(fā)展，部分地區(qū)甚至率先運(yùn)用先進(jìn)數(shù)字化手段，實(shí)施虛擬解剖，獲取更詳細(xì)更準(zhǔn)確的尸體信息，在不破壞尸體的基礎(chǔ)上，對尸表和內(nèi)部組織進(jìn)行分析判斷;在成像方面，近些年來核磁共振成像用的比較多，能對尸體狀況能有進(jìn)一步的了解。新技術(shù)的運(yùn)用促進(jìn)了法醫(yī)病理檢驗(yàn)的迅速發(fā)展，然而在基層公安機(jī)關(guān)法醫(yī)工作中，新技術(shù)的運(yùn)用并不廣泛，虛擬解剖和CT設(shè)備的價(jià)格往往比較高昂，基層公安機(jī)關(guān)資金投入不足，導(dǎo)致新技術(shù)、新設(shè)備應(yīng)用緩慢，拖慢了法醫(yī)工作的發(fā)展進(jìn)度。組織病理學(xué)技術(shù)仍是當(dāng)下基層公安機(jī)關(guān)進(jìn)行法醫(yī)檢驗(yàn)的常用手段。

三、法醫(yī)組織病理學(xué)檢驗(yàn)的案件應(yīng)用及價(jià)值分析

現(xiàn)根據(jù)如下幾例真實(shí)案件的檢驗(yàn)過程來分析組織病理學(xué)在非正常死亡案件中的應(yīng)用與價(jià)值。

案例一：何某，女，13歲。2013年9月，何某出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈、嘔吐等癥狀，26日下午在父親陪同下至醫(yī)院就診，初步診斷：“發(fā)熱原因待查”，17：00左右，何某突發(fā)意識模糊、脈搏停止，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。法醫(yī)解剖檢驗(yàn)排除機(jī)械性損傷致死，毒藥物分析排除常見毒藥物中毒死亡。經(jīng)過組織病理切片分析，發(fā)現(xiàn)死者心肌組織炎性浸潤區(qū)域合并心內(nèi)膜、心肌束膜纖維性增厚，間質(zhì)纖維組織增生，灶性心肌變性、壞死、纖維化。肺部急性肺出血、肺水腫，腦部急性缺氧性變性、腦水腫，其他內(nèi)臟組織如肝臟、胰腺、腎臟、脾臟、胃腸等均有水腫改變和急性淤血。綜上分析，死者系患間質(zhì)性心肌炎，致急性心功能衰竭死亡。

案例二：沈某，女，68歲。2013年11月，沈某被兩輪摩托車撞傷，被送至醫(yī)院救治，X線檢查：“左側(cè)髂骨骨折，雙側(cè)恥骨上、下支骨折”，于28日上午死亡。法醫(yī)解剖檢驗(yàn)，排除機(jī)械性窒息死亡。身體表面雖有外傷，但并不危及生命，排除機(jī)械性損傷致死。在解剖過程中，發(fā)現(xiàn)死者腎球囊壁慢性纖維性增厚，外層部分腎小球纖維化、硬化，間質(zhì)小動脈壁輕度增厚，慢性間質(zhì)性腎炎病理診斷成立。同時(shí)發(fā)現(xiàn)急性腎小管變性、壞死、蛋白管型形成等急性腎功能衰竭的病理改變。死者本身雙側(cè)恥骨骨折、腹部挫傷合并壞死性炎癥、左下肢挫傷，上述多處復(fù)合性損傷可加重腎功能衰竭死亡。綜上可以判定死者沈某系患慢性間質(zhì)性腎炎基礎(chǔ)上，雙側(cè)恥骨骨折、腹部挫傷合并壞死性炎癥致急性腎功能衰竭死亡。

通過上述兩例非正常死亡的案件的分析可見，在部分由死者自身疾病導(dǎo)致的死亡案件中，僅通過單純解剖完全并不能直接發(fā)現(xiàn)致死原因，如案例一，通過傳統(tǒng)解剖無法判明。有時(shí)可判斷死者患有疾病但不能明確其死因及機(jī)制，如案例二，通過傳統(tǒng)解剖可以判斷死者可能存在自身疾病，但也無法做出準(zhǔn)確的結(jié)論，只有通過法醫(yī)組織病理學(xué)的微觀檢驗(yàn)，才能找到死亡原因。由此可見，法醫(yī)組織病理學(xué)檢驗(yàn)可以解決傳統(tǒng)解剖所面臨的死因分析問題，彌補(bǔ)其局限性，更為準(zhǔn)確地判斷死亡原因。

但與此同時(shí)，并不能否定傳統(tǒng)解剖的積極意義，很多時(shí)候，組織病理檢驗(yàn)與傳統(tǒng)解剖是相互作證的關(guān)系，即在尸體檢驗(yàn)過程中，通過傳統(tǒng)解剖發(fā)現(xiàn)可能的致死原因，通過組織病理分析，來加強(qiáng)這一判斷。

案例三：和某，女，30歲。2014年7月，和某因“停經(jīng)9月余，下腹隱痛3小時(shí)”至醫(yī)院就診，初步診斷“G2P1孕39+2周頭位分娩”。26日，醫(yī)生對和某行胎頭負(fù)壓吸引助產(chǎn)，和某于分娩過程中情況欠佳，醫(yī)生對其進(jìn)行搶救，當(dāng)晚20時(shí)左右，和某經(jīng)搶救無效死亡。為查明死因，需要解剖分析。

根據(jù)法醫(yī)解剖檢驗(yàn)排除機(jī)械性損傷或機(jī)械性窒息死亡。在解剖中發(fā)現(xiàn)死者子宮左后壁近宮頸處內(nèi)膜及肌層有一處撕裂傷，大小為8.0cm×4.0cm，伴肌層出血、血腫形成，大小為22.0cm×12.0cm×1.0cm，漿膜層未見破裂，左后腹膜出血，與血腫漿膜層粘連，出血范圍為22.0cm×11.0cm。初步懷疑為撕裂傷引發(fā)的失血性休克，但需要組織病理的進(jìn)一步佐證。組織病理檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)心、腦、肺、肝、腎、脾、胃腸等器官組織呈失血性改變。結(jié)合解剖所見，分析死者系妊娠子宮內(nèi)壁撕裂致失血性休克死亡。

由上述案件的檢驗(yàn)思路可以看出，首先通過基礎(chǔ)解剖發(fā)現(xiàn)端倪，再通過法醫(yī)組織病理檢驗(yàn)確認(rèn)死因，二者相互佐證，共同確認(rèn)死因，這也是現(xiàn)階段基層操作實(shí)踐中常用的思維方式，由此也形成了一個(gè)相對完善的尸檢流程[5]。

四、法醫(yī)組織病理檢驗(yàn)存在的問題及解決方案

在基層法醫(yī)實(shí)踐中，常常存在這兩種問題，一是對行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不熟悉;二是對標(biāo)準(zhǔn)的理解往往存在偏差或者不能嚴(yán)格地遵守，自行變更或者省略一些關(guān)鍵步驟，往往會影響檢驗(yàn)的結(jié)果[6]，尤其在物證的提取、固定、包裝方面表現(xiàn)特別突出。如解剖操作不當(dāng)，解剖頸部時(shí)造成血管破裂污染頸部肌肉，影響肌肉損傷出血的判斷;組織檢材取材部位不對，沒有取到病變或損傷部位，導(dǎo)致無法得出符合實(shí)際的病理診斷結(jié)論;腦組織取材后存放不規(guī)范，未與其他組織分開存放，造成檢材的擠壓形變;甲醛與水的配比出現(xiàn)問題，或肺臟等組織沒有完全浸入福爾馬林溶液中固定，導(dǎo)致檢材腐敗變質(zhì);單獨(dú)包裝的檢材未標(biāo)注取材部位、名稱、左右位置等，造成物證檢驗(yàn)的混亂。

面對存在的問題，我們應(yīng)該從以下幾個(gè)方面去改善：首先，要加強(qiáng)基層法醫(yī)的理論知識水平，基層公安機(jī)關(guān)要吸收專門的法醫(yī)學(xué)人才，打造本領(lǐng)過硬、技術(shù)過硬的法醫(yī)隊(duì)伍，平時(shí)也要加強(qiáng)在職培訓(xùn)，加強(qiáng)交流，在實(shí)踐中磨練技術(shù)、積累經(jīng)驗(yàn)[7]，除法醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍外，對其他如偵查、治安、緝毒等各類與刑事案件接觸緊密的各個(gè)警種，也要定期進(jìn)行專門的法醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)、了解行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以免在案件偵辦過程中因缺乏業(yè)務(wù)知識而造成法醫(yī)檢驗(yàn)的困難;其次，要嚴(yán)格規(guī)范檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，從取材開始，到檢驗(yàn)結(jié)束，自始至終嚴(yán)格遵守公安部制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁偷懶省略步驟，尤其是2020年新的法醫(yī)學(xué)解剖相關(guān)行業(yè)標(biāo)注以來，更要及時(shí)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，結(jié)合日常的工作經(jīng)驗(yàn)，把最新的理念與最合理的應(yīng)用方法盡快融入于日常工作環(huán)節(jié)中;最后，要樹立正確的檢驗(yàn)意識，從現(xiàn)場勘察到專門檢驗(yàn)，都要按規(guī)定步驟操作，不可憑借主觀判斷，現(xiàn)場勘察要認(rèn)真細(xì)致，為尸體檢驗(yàn)做好準(zhǔn)備[8]，在當(dāng)前公安新形勢下，更要取人之長補(bǔ)己之短，充分挖掘多種現(xiàn)代技術(shù)手段如網(wǎng)絡(luò)偵查、視頻偵查、大數(shù)據(jù)技術(shù)等在法醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用前景，綜合進(jìn)行分析研判。

五、結(jié)語

隨著時(shí)代的發(fā)展，社會的進(jìn)步，基層法醫(yī)工作也面臨更多挑戰(zhàn)和機(jī)遇，法醫(yī)組織病理檢驗(yàn)的作用也日益突出，作為一種已經(jīng)得以廣泛應(yīng)用的技術(shù)手段，更要重視其規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，才能最大限度發(fā)揮其作用。本文通過實(shí)際案例，分析組織病理檢驗(yàn)的實(shí)際意義以及實(shí)際操作中的不合理之處，呼吁重視組織病理檢驗(yàn)，促進(jìn)法醫(yī)工作的長足發(fā)展。

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