上海某社區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)人群隨訪結(jié)果分析

魯青 夏建兵 陳海英 金志萍

摘 要 目的：通過對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的隨訪，評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)大小、性質(zhì)的變化。方法：在社區(qū)451名常住居民中經(jīng)甲狀腺超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)375例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中男性142例，平均年齡（65.3±8.1）歲，女性233例，平均年齡（62.8±8.3）歲。每年進(jìn)行隨訪，為期3年。觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的個(gè)數(shù)、結(jié)節(jié)大小以及對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的初步判斷。結(jié)果：在隨訪的3年中，在初次評(píng)估的375例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的977個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體積有增長(zhǎng)的180個(gè)，占18.61%。有35例（9.33%）出現(xiàn)新增結(jié)節(jié)，有6例（1.60%）因發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤而進(jìn)行了手術(shù)治療。多元logistic回歸分析顯示，BMI、懷孕次數(shù)（女性）、腦力工作者與甲狀腺結(jié)節(jié)體積增長(zhǎng)有關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)在3年隨訪期間基本保持結(jié)節(jié)體積及性質(zhì)的穩(wěn)定，并不會(huì)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者人群的正常生活帶來影響。

關(guān)鍵詞 甲狀腺結(jié)節(jié)；社區(qū)；隨訪

中圖分類號(hào)：R736.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）22-0039-04

Analysis of follow-up results of thyroid nodule population in a community in Shanghai

LU Qing1， XIA Jianbing2， CHEN Haiying1， JIN Zhiping3**（1. General Practice Department of Fengpu Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201401， China； 2. General Surgery Department of Fengcheng Hospital， Fengxian District， Shanghai 201411， China； 3. General Practice Department of Nanqiao Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China）

ABSTRACT Objective： By following up patients with thyroid nodules， to evaluate the size and nature of thyroid nodules. Methods： Among 451 permanent residents in the community， 375 patients with thyroid nodules were detected by thyroid ultrasound， there were 142 males with an average age of （65.3 ± 8.1） years and 233 females with an average age of （62.8 ±8.3） years. The patients were followed up every year for 3 years. The number and size of thyroid nodules and the preliminary determination of the nature of nodules were observed. Results： During the 3 years of follow-up， among the 977 thyroid nodules in 375 patients with thyroid nodules in the initial evaluation， 180 nodules were found to have increased in volume， accounting for 18.61%. There were 35 cases （9.33%） with new nodules， and 6 cases （1.60%） underwent surgical treatment due to the discovery of thyroid malignant tumor. Multivariate logistic regression analysis showed that BMI， number of pregnancies （female）， and mental workers were related to the increase in the volume of thyroid nodules （P <0.05）. Conclusion： Most thyroid nodules remain stable in volume and nature during the 3-year follow-up period， and would not affect the normal life of thyroid nodules patients.

KEY WORDS thyroid nodule； community； follow-up

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率持續(xù)上升。人群中甲狀腺結(jié)節(jié)患病率可達(dá)到50%～80%左右，這一趨勢(shì)可能與甲狀腺超聲檢查分辨率及檢查者水平的提高有關(guān)[1-3]。這一現(xiàn)象給甲狀腺結(jié)節(jié)患者帶來一定心理壓力。社區(qū)層面對(duì)甲狀腺疾病的管理未引起足夠重視，多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者有一定恐慌情緒。但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)，對(duì)于人體影響甚小[4-6]。本研究旨在通過社區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的動(dòng)態(tài)隨訪，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)大小、性質(zhì)的變化，以及影響甲狀腺結(jié)節(jié)大小發(fā)生變化的相關(guān)因素，為甲狀腺結(jié)節(jié)患者的隨訪管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

從2015年9月1日起在上海奉賢區(qū)西渡、奉浦兩個(gè)社區(qū)任選8個(gè)村（居）委中共451名常住居民，通過甲狀腺超聲檢查檢出375名甲狀腺結(jié)節(jié)患者。對(duì)375名甲狀腺結(jié)節(jié)患者每年隨訪復(fù)查一次，至2018年9月結(jié)束。在超聲評(píng)估前檢查血甲狀腺功能指標(biāo)，排除甲狀腺功能異常者。

375例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的平均年齡（63.8±8.3）歲。其中男性142例，平均年齡（65.3±8.1）歲，女性233例，平均年齡（62.8±8.3）歲。

1.2 方法

甲狀腺超聲檢查固定由3名甲狀腺超聲醫(yī)生按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。檢查采用多普勒超聲，淺表部位采用12 MHz探頭，深部組織采用7.5～10 MHz探頭。超聲檢查者仔細(xì)測(cè)量并記錄每個(gè)結(jié)節(jié)水平徑、前后徑及上下徑。并且觀察每個(gè)結(jié)節(jié)的內(nèi)部情況（實(shí)性、海綿狀、囊性、混合性），回聲情況，結(jié)節(jié)邊界情況以及結(jié)節(jié)周圍血流情況等超聲特征，并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)[7]。若出現(xiàn)低回聲，不規(guī)則邊界，結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑大于寬徑，點(diǎn)狀鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀血流等超聲征象，則懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)問題，需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。甲狀腺結(jié)節(jié)大小變化，采用甲狀腺結(jié)節(jié)體積（三徑相乘）變化超過50%來確定[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。使用logistic回歸方法分析影響甲狀腺結(jié)節(jié)體積增長(zhǎng)的相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初次及末次調(diào)查甲狀腺結(jié)節(jié)一般特征

初次評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)為977個(gè)，在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)體積增長(zhǎng)的結(jié)節(jié)為180個(gè)，占所有結(jié)節(jié)的18.61%。有35人出現(xiàn)新增結(jié)節(jié)，占9.33%。有6人發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤，占1.60%，均進(jìn)行了手術(shù)治療。

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，表面光滑，邊界清楚。而對(duì)于結(jié)節(jié)性質(zhì)來說，結(jié)節(jié)實(shí)性，囊性，囊實(shí)性各占約 1/3。在初次及末次調(diào)查甲狀腺結(jié)節(jié)特征中發(fā)現(xiàn)，直徑>1 cm的結(jié)節(jié)數(shù)量隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)增長(zhǎng)，直徑≤1cm的結(jié)節(jié)數(shù)量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響甲狀腺結(jié)節(jié)體積增長(zhǎng)的單因素分析

甲狀腺結(jié)節(jié)體積增長(zhǎng)與年齡、體重指數(shù)（BMI）、懷孕次數(shù)、職業(yè)、吸煙史、食海帶類、食用加碘鹽有關(guān)（P<0.05）；與性別、飲酒史無關(guān)（P>0.05）。見表2。

2.3 影響甲狀腺結(jié)節(jié)體積增長(zhǎng)的多因素分析

以有無甲狀腺結(jié)節(jié)體積增長(zhǎng)為因變量，以年齡，BMI，懷孕次數(shù)（女性），職業(yè)，食用加碘鹽，食海帶類，吸煙史（男）為自變量進(jìn)行多元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，BMI、懷孕次數(shù)（女性）、腦力工作者與甲狀腺結(jié)節(jié)體積增長(zhǎng)相關(guān)（P<0.05）；年齡、食用海帶類、使用加碘鹽、吸煙史與甲狀腺結(jié)節(jié)體積增長(zhǎng)無關(guān)（P>0.05）。見表3。

3 討論

雖甲狀腺結(jié)節(jié)患者日益增多，但尚未有直接證據(jù)證明何種因素與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生密切相關(guān)；同時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)如何發(fā)展，如何轉(zhuǎn)歸也是一個(gè)臨床空白[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，BMI增高是甲狀腺結(jié)節(jié)體積發(fā)生增大的危險(xiǎn)因素之一。相關(guān)文獻(xiàn)也有同樣報(bào)道，這可能與人體內(nèi)脂肪代謝，同時(shí)出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，影響了下丘腦-垂體激素軸，促使甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生及生長(zhǎng)有關(guān)[11-13]。本次研究發(fā)現(xiàn)，缺少體力活動(dòng)（腦力工作者）的人群比較容易出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)體積增長(zhǎng)的情況。這可能與工作壓力大、長(zhǎng)期處于精神緊張狀態(tài)，易導(dǎo)致失眠、焦慮、免疫力下降和內(nèi)分泌紊亂等因素有關(guān)。本研究還顯示，女性懷孕次數(shù)的增加也是甲狀腺結(jié)節(jié)體積增大的危險(xiǎn)因素，這可能是懷孕次數(shù)的增加影響人體激素代謝的改變，與甲狀腺激素之間存在一定相關(guān)性。普遍認(rèn)為碘攝入可能是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生及發(fā)展的重要環(huán)境因素，但本研究顯示食海帶類及攝入含碘鹽與甲狀腺結(jié)節(jié)的體積增大無明顯相關(guān)性，這可能與本次研究對(duì)象的人體差異、樣本量有限等因素有關(guān)。以往臨床經(jīng)驗(yàn)都認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)體積會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸增長(zhǎng)[14-15]。有作者認(rèn)為大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)體積會(huì)增長(zhǎng)（39%～61.2%），但另一些研究卻認(rèn)為大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)大小會(huì)保持穩(wěn)定，甚至結(jié)節(jié)會(huì)縮小、消失[16-18]。這可能與既往研究絕大多數(shù)為回顧性研究有關(guān)。其次對(duì)于結(jié)節(jié)體積變化并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而使得研究結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)較大的誤差，得出并不一致的研究結(jié)果。目前廣泛接受的是甲狀腺結(jié)節(jié)體積大小發(fā)生50%的變化，這一變化衡量標(biāo)準(zhǔn)也被美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南所推薦[19， 7]。本次研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)僅18.61%的甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)增大情況。因此，大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)還是相對(duì)穩(wěn)定，沒有必要引起過度的恐慌和臨床干預(yù)。同時(shí)，基于超聲診斷的良性甲狀腺結(jié)節(jié)在一定隨訪期內(nèi)大小變化相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)該人群可采取長(zhǎng)期隨訪和相對(duì)保守的臨床策略。

本研究存在一些不足。首先本研究為單中心研究，研究對(duì)象對(duì)總體的代表性相對(duì)有限；其次，所有結(jié)節(jié)的良惡性判斷基于超聲結(jié)果，可能存在數(shù)據(jù)測(cè)量結(jié)果的偏倚；第三，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，樣本量相對(duì)較小。要進(jìn)一步證實(shí)以上結(jié)論還需有更大樣本的多中心的隊(duì)列研究來支持。

參考文獻(xiàn)

[1] Davies L， Ouellette M， Hunter M， et al. The increasing incidence of small thyroid cancers： where are the cases coming from？[J]. Laryngoscope， 2010， 120（12）： 2446-2451.

[2] Sosa JA， Hanna JW， Robinson KA， et al. Increases in thyroid nodule fine-needle aspirations， operations， and diagnoses of thyroid cancer in the United States[J]. Surgery. 2013， 154（6）： 1420-1426.

[3] Smith-Bindman R， Lebda P， Feldstein VA， et al. Risk of thyroid cancer based on thyroid ultrasound imaging characteristics： results of a population-based study[J]. JAMA Intern Med， 2013， 173（19）： 1788-1796.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)， 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)， 等. 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J]. 中國(guó)腫瘤臨床， 2012， 39（17）： 1249-1272.

[5] Mandel SJ. Diagnostic use of ultrasonography inpatients with nodular thyroid disease[J]. Endocr Pract. 2004， 10（3）： 246-252.

[6] Gharib H， Papini E， Paschke R， et al. American Association of Clinical Endocrinologists， Associazione Medici Endocrinologi， and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules[J]. Endocr Pract， 2010， 16（suppl 1）： 1-43.

[7] Knudsen N， Bols B， Bülow I， et al. Validation of ultrasonography of the thyroid gland for epidemiological purposes[J]. Thyroid， 1999， 9（11）： 1069-1074.

[8] Cooper DS， Doherty GM， Haugen BR， et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid. 2009， 19（11）： 1167-1214.

[9] 陳士偉， 孔凡國(guó)， 湯冬琴， 等. 浙江上海地區(qū)健康人群甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病情況分析[J]. 實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)， 2014， 32（2）： 214-216

[10] 邱蕾， 孫明曉， 汪耀， 等. 中年至超高齡老年人甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病特點(diǎn)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2014， 30（2）： 115-118.

[11] 余開選， 胡朝恩， 宋曉峰， 等. 260例中老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者3年超聲觀察結(jié)果分析[J]. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 17（4）： 305-328.

[12] Sousa PA， Vaisman M， Carneiro JR， et al. Prevalence of goiter and thyroid nodular disease in patients with class III obesity[J]. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2013， 57（2）： 120-125.

[13] Rendina D， De Filippo G， Mossetti G， et al. Relationship between metabolic syndrome and multinodular non-toxic goiter in an inpatient population from a geographic area with moderate iodine deficiency[J]. J Endocrinol Invest. 2012， 35（4）： 407-412.

[14] Pacini F， Schlumberger M， Dralle H， et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium[J]. Eur J Endocrinol. 2006. 154（6）： 787-803.

[15] Filetti S， Durante C， Torlontano M. Nonsurgical approaches to the management of thyroid nodules[J]. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2006， 2（7）： 384-394.

[16] Quadbeck B， Pruellage J， Roggenbuck U， et al. Long-term follow-up of thyroid nodule growth[J]. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2002， 110（7）： 348-354.

[17] Alexander EK， Hurwitz S， Heering JP， et al. Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules[J]. Ann Intern Med. 2003， 138（4）： 315-318.

[18] Erdogan MF， Gursoy A， Erdogan G. Natural course of benign thyroid nodules in a moderately iodine-deficient area[J]. Clin Endocrinol （Oxf）. 2006， 65（6）： 767-771.

[19] Brauer VF， Eder P， Miehle K， et al. Inter observer variation for ultrasound determination of thyroid nodule volumes[J]. Thyroid. 2005， 15（10）： 1169-1175.