辨病辨證相結(jié)合治療肝硬化腹水

李 婷，崔雪峰，史桂榮

（北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200）

1 醫(yī) 案

患者馮某，男性，70歲，主因“雙下肢水腫1年余”于2019年12月1日由門診以“水腫待查”收入院。

患者近1年無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，兩邊對稱，曾先后于當?shù)蒯t(yī)院、北京安貞醫(yī)院、及協(xié)和醫(yī)院就診，除外腎病，但未明確病因，予以托拉塞米、依姆多緩釋片、左甲狀腺素鈉片口服，癥狀時好時壞，未堅持服藥。因“疝氣”于我院外科就診，考慮由腹腔積液所致，遂轉(zhuǎn)診于心血管內(nèi)科門診，直接予以收入院治療。既往：高血壓10余年；腦梗死、頭暈10余年，曾于宣武醫(yī)院行右側(cè)椎動脈支架術(shù)、右側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、左側(cè)鎖骨下動脈支架植入術(shù)，同時發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎動脈狹窄，未予干預(yù)；4年前因再發(fā)頭暈，再次于宣武醫(yī)院就診，行左側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架植入術(shù)，術(shù)后頭暈緩解不明顯，且血壓波動明顯。糖尿病10余年；冠脈狹窄60%；否認食物及藥物過敏史。入院時查體：BP170/80 mmHg HR51次/分；腹部略硬；移動性濁音（+）。雙下肢重度可凹性水腫。余無明顯陽性體征。

入院診斷：水腫待查：心功能不全？低蛋白血癥?甲狀腺功能減低?入院后常規(guī)予以降壓、控制心室率、利尿等治療?；瀙ro-BNP 1351 pg/ml。心電圖示：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超示：室間隔基底段增厚，二、三尖瓣反流（輕），EF 65%。除外心功能不全。甲功八項示：TSH 22.737 uIU/mL；FT32.16 pg/mL。甲狀腺彩超示：甲狀腺異?；芈暎ǔ暱紤]囊腫伴鈣化）。請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診，甲狀腺功能減退，但非其水腫的原發(fā)病。淺表腫物彩超示：左側(cè)附睪頭、體、尾回聲不均減低，附睪尾增厚，右側(cè)睪丸鞘膜腔積液。外科醫(yī)師會診，診斷：1.腹水；2.交通性鞘膜積液；建議治療腹水。生化系列示：TP 53.8 g/L；ALB 28.6 g/L；TBA 26.9 umol/L；GLU 8.40 mmol/L。胸部CT示：兩肺紋理增重及索條影，右側(cè)胸腔積液，肝硬化，腹水，左側(cè)頸總動脈及鎖骨下動脈術(shù)后，動脈硬化。胸水彩超示：左側(cè)胸腔未見明顯無回聲區(qū)，右側(cè)胸腔可見少量無回聲區(qū)，深約2.2 cm。肝、膽、胰、脾、雙腎彩超示：肝實質(zhì)內(nèi)部回聲稍增粗，膽囊壁增厚，脾輕大，腹水（右上腹深約9.2 cm，右下腹深約9.5 cm，左下腹深約6.7 cm，左上腹深約5.9 cm），右腎體積小。全腹部CT平掃示：肝硬化？腹水。盆腔積液。右側(cè)腎略小。右側(cè)少量胸腔積液。脾胃病科醫(yī)師會診，診斷酒精性肝硬化可能性大，脾功能亢進癥，低蛋白血癥，胸腔積液，慢性膽囊炎；建議補充人血白蛋白、預(yù)防感染、利尿等治療。至此患者的診斷可明確為肝硬化所致。

患者入院時癥見：雙下肢、腹部重度可凹性水腫，皮膚顏色暗，腹脹、納少，返酸、燒心，雙下肢發(fā)涼、皮溫正常，無喘息，可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，二便正常。舌淡嫩、苔薄白，脈沉。辨證為陽虛水泛，故選用方選真武湯合五皮飲加減：茯苓皮30g，炒白術(shù)10g，炒白芍10 g，淡附片6 g，干姜6 g，陳皮6 g，大腹皮10 g，蜜桑白皮10 g，澤蘭10 g，益母草15 g。5付，水沖服，日一劑。（注：所有中藥均為配方顆粒，無須先煎后下）

12月6日，因患者有少量出鼻血，考慮方子偏熱，故加用側(cè)柏葉10 g、荷葉10 g以涼血止血。7付，水沖服，日一劑。

12月13日，患者雙下肢水腫消退，復(fù)查肝系列示：TP 62.7 g/L；ALB 34.6 g/L；TBA 38.4 umol/L。腹水彩超示：腹水，腹盆腔深約9.1 cm，右髂窩深約7.4 cm，左髂窩深約6.6 cm，右上腹深約6.0 cm，左上腹深約4.6 cm?；颊甙椎鞍纵^前上升，其腹水消退變化不明顯，考慮其明確診斷為肝硬化，故調(diào)整中藥加強利濕退黃之力，而真武湯溫陽之力過強，調(diào)整主方為五苓散，故用藥如下：茯苓皮30 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，桂枝6 g，炒白術(shù)10 g，茵陳15 g，虎杖15 g，澤蘭10 g，益母草15 g。7付，水沖服，日一劑。

12月20日，復(fù)查腹水彩超示：腹水，腹盆腔深約7.0 cm，右髂窩深約6.1 cm，左髂窩深約5.3 cm，右上腹深約3.6 cm，左上腹深約3.9 cm。在上方基礎(chǔ)上加用紫草6 g。14付，水沖服，日一劑。安排患者出院。

2020年01月09日，患者門診復(fù)查腹部彩超示：僅盆腔內(nèi)可見無回聲區(qū)，深約6.6 cm。

2 討 論

水腫是體液潴留，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為主要表現(xiàn)的一類病證。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“風(fēng)水”、“石水”、“涌水”等病名，可表現(xiàn)為局部性或全身性的；《丹溪心法·水腫》中分為陽水和陰水，“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉”屬陽水，“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀”屬陰水。西醫(yī)認為其病因主要有心源性、腎源性、肝源性、粘液性等等，對于不能明確的則歸為特發(fā)性；中醫(yī)則認為其病因多為風(fēng)邪、濕毒、水濕、濕熱、飲食、勞欲等所致。其中陽水發(fā)病較急，病程比較短，腫多由面目開始，自上而下，繼而全身，屬表、屬實，多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕引起；陰水發(fā)病緩慢，病程較長，腫多由足踝開始，自下而上，可至全身，屬里、屬虛或虛實夾雜，多由飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損所致[1]。《素問·水熱穴論》云：“故其本在腎，其末在肺?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗穭t云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！狈沃魍ㄕ{(diào)水道，腎主水、司開闔，脾主運化、布散水精，可見，三臟功能失調(diào)是引起水腫的主要病機。

由于引起水腫的原因非常多，所以西醫(yī)沒有統(tǒng)一的治療方法，強調(diào)根據(jù)病因情況對癥治療。而中醫(yī)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對于水腫治療的記載：如《素問·湯液醪醴論》云：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”；醫(yī)圣張仲景則在《金匱要略》中提出 “諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”，奠定了最基本的兩大治法；《備急千金要方》則最先提出了水腫者必須忌鹽；宋代嚴用和則倡導(dǎo)溫脾暖腎之法，在前人汗、利、攻等攻法的基礎(chǔ)上開創(chuàng)了補法，使水腫的治法更為完善；《仁齋直指方·虛腫方論》則創(chuàng)立了活血利水法治療瘀血水腫。國家級名老中醫(yī)杜懷棠則提出：陽水以祛邪為主，同時配合清熱化濕、健脾理氣等法；陰水當以扶正為主，同時配以利水、活血、祛瘀等法；對于虛實夾雜者，或先攻后補，或攻補兼施[2]。

誠如以上所述，西醫(yī)治療水腫強調(diào)針對病因治療，中醫(yī)治療則是祛邪或扶正，萬變不離肺脾腎，而在臨床上遇到不明原因的也往往不在少數(shù)，這時候中醫(yī)的治療則更能突顯優(yōu)勢。我們知道，中醫(yī)的特色是整體觀和辨證論治，而仲景的《傷寒論》和《金匱要略》最早確立了辨證論治的思維方法——“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，并以六經(jīng)辨證辨治外感病，以臟腑辨證辨治內(nèi)傷雜病，構(gòu)筑了完整的理論體系。雖然這是中醫(yī)臨床的優(yōu)勢，但是因為中醫(yī)對疾病的認識停留在宏觀、整體水平上，沒有從細胞和分子水平上去認識疾病的病理機制，也沒有從細微結(jié)構(gòu)的病理改變?nèi)フJ識臟腑機能的失常，所以這種治療很難復(fù)制。之所以我們強調(diào)辨病的重要性，是因為一種疾病有其基本的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等病理演化過程，有共性，掌握疾病的這種共性，把握疾病基本病機，可以指導(dǎo)臨床治療用藥。所以《傷寒論》、《金匱要略》雖然被稱之為經(jīng)典，美中不足的是，書中提及了辨病，但絕大多數(shù)病、包括現(xiàn)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材還是以癥狀命名，如水腫、胸痹、心悸、眩暈等等。書中除了胸痹用瓜蔞薤白劑、黃疸用茵陳劑、瘧疾用青蒿常山劑、痰飲用苓桂術(shù)甘劑之外，很多病都沒有確立治療大法、主方主藥，不利于傳承與發(fā)展。

早在晉代葛洪就提出醫(yī)學(xué)應(yīng)“分別病名”；宋代名醫(yī)朱肱在《南陽活人書·序》中云：“因名識病,因病識證,而治無差矣”；清代徐靈胎《蘭臺軌范·序》中則記載：“欲治病者,必先識病之名。能識病名,而后求其病之所由生。知其所由生,又當辨其生之因各不同,而病狀所由異,然后考其治之之法。”現(xiàn)代中醫(yī)大家蒲輔周教授也提出[3]“辨證求本，重視中醫(yī)的病名甚為必要”。可見，自古至今都非常重視辨病。西醫(yī)學(xué)以其先進的儀器、設(shè)備、試劑，對疾病的病因、病變規(guī)律、轉(zhuǎn)歸預(yù)后有比較系統(tǒng)、全面認識，容易被廣大患者接受；而現(xiàn)代中醫(yī)在臨床診病時，既要辨中醫(yī)的證又要辨西醫(yī)的病，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷手段融入到中醫(yī)的辨證論治體系，融會貫通現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病認識的先進成果，提高現(xiàn)代中醫(yī)的理論水平和臨床實踐技能[4]；中西醫(yī)雙重診斷，可通過辨病思維來確診疾病后，對該病的病因病理、病變規(guī)律、轉(zhuǎn)歸預(yù)后有一個宏觀的認識，再通過中醫(yī)望、聞、問、切四診所收集的材料，根據(jù)患者當時的癥狀和體征來分析該病目前處于什么證候，確定治則治法和組方遣藥；而且還可充分利用中藥的藥理研究為臨床用藥加減提供客觀可靠的依據(jù)，不僅僅改善臨床癥狀，也改善西醫(yī)指標，避免藥物毒副反應(yīng)、臟器的損傷，所謂一舉多得，讓患者最大獲益。

在新的醫(yī)療環(huán)境下，要讓中醫(yī)繼承及發(fā)揚下去，讓中醫(yī)走出國門、走向全世界，只有給中醫(yī)注入新的活力，讓古老的中醫(yī)學(xué)煥發(fā)出新的生機，適應(yīng)時代的進步而發(fā)展，才能更好地造福于全人類的健康。這是中醫(yī)傳承及發(fā)展的必然之路。而本醫(yī)案正是在辨證的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的原發(fā)病及藥物的藥理知識加入了茵陳、虎杖、紫草等退黃的藥物取得了良好的療效。以此為例推廣思路，供廣大中醫(yī)學(xué)子參考。