人工耳蝸植入術(shù)中和術(shù)后常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)

謝秋迎 馬秀嵐

人工耳蝸植入術(shù)前測(cè)量電生理學(xué)指標(biāo)可以篩選合適的植入者，術(shù)中監(jiān)測(cè)可幫助術(shù)者發(fā)現(xiàn)植入體異常和放置是否有效并及時(shí)糾正。術(shù)后動(dòng)態(tài)隨訪監(jiān)測(cè)為術(shù)后開機(jī)、程序調(diào)試及聲音感知提供客觀依據(jù)。Starr[1]于1979年首次報(bào)道對(duì)多導(dǎo)人工耳蝸植入患者進(jìn)行電誘發(fā)性腦干反應(yīng)檢測(cè)。1986年Hodges等[2]首次報(bào)道將電誘發(fā)鐙骨肌反射應(yīng)用于一名多導(dǎo)人工耳蝸植入者。1999年澳大利亞Cochlear公司研發(fā)的神經(jīng)反射遙測(cè)系統(tǒng)（neural response telemetry，NRT）被正式應(yīng)用于臨床[3，4]。40年來(lái)隨著人工耳蝸技術(shù)的迅速發(fā)展，與之匹配的檢測(cè)軟件和技術(shù)也不斷完善。目前為止，較常應(yīng)用于人工耳蝸術(shù)中監(jiān)測(cè)的客觀指標(biāo)有耳蝸電極的阻抗值、電誘發(fā)復(fù)合動(dòng)作電位、電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)以及電誘發(fā)鐙骨肌反射，而術(shù)后開機(jī)和調(diào)試時(shí)使用心理物理學(xué)方法獲取主觀行為閾值（the subjunctive threshold，T-level）及最大舒適值（the maximum comfortable level，C-level）。本文從客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)兩大方面，各個(gè)指標(biāo)分別從其定義、測(cè)定方法、臨床意義及缺點(diǎn)不足等方面進(jìn)行綜述。

1 客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.1 植入電極的阻抗值（impedance）

1.1.1 阻抗值的測(cè)定方法 手術(shù)中，將植入體的電極序列經(jīng)圓窗充分插入植入者的鼓階后，暫不封閉圓窗，將測(cè)試用處理器經(jīng)處理器控制接口（processor control interface，PCI）連接到安裝有Custom Sound EP軟件的電子計(jì)算機(jī)上，處理器外套無(wú)菌套，吸附到已植入顱骨上的接受器/刺激器對(duì)應(yīng)的皮膚處，使用上述軟件依次測(cè)量各電極的阻抗。

1.1.2 阻抗值臨床意義 電極的阻抗值反映了植入裝置結(jié)構(gòu)的完好性[5]，正常情況下阻抗值有一定的變化范圍，不同產(chǎn)品的阻抗要求也不盡相同。術(shù)中測(cè)得的阻抗值過高或測(cè)不出，說(shuō)明電極序列故障或電極序列可能在鼓階內(nèi)盤曲，此時(shí)可告知術(shù)者及時(shí)調(diào)整，將電極撤回后再重新插入并重新對(duì)阻抗值進(jìn)行監(jiān)測(cè)直至正常，但多次取出插入可能損傷電極序列。術(shù)中和術(shù)后阻抗值正常是進(jìn)一步監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)，這樣才能保證其它測(cè)量的進(jìn)行。

1.2 電誘發(fā)復(fù)合動(dòng)作電位（electrically evoked compound active potential，ECAP）

1.2.1 ECAP 是電刺激信號(hào)誘發(fā)的聽神經(jīng)反應(yīng)，反應(yīng)聽神經(jīng)纖維受到電刺激后的功能狀態(tài)，可以提供關(guān)于聽神經(jīng)在耳蝸內(nèi)的有用信息。

1.2.2 ECAP測(cè)定方法 神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)技術(shù)(NRT)首先被用于監(jiān)測(cè)ECAP，Nucleus 24植入系統(tǒng)可以對(duì)蝸內(nèi)的一個(gè)植入電極進(jìn)行刺激，引起聽神經(jīng)螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞群去極化，被鄰近的記錄電極記錄，處理控制接口（processor control interface，PCI）將結(jié)果傳輸?shù)诫娔X上，放大并顯示出來(lái)，就得到了該種動(dòng)作電位[6]。Custom Sound EP軟件設(shè)置參數(shù)后可自動(dòng)測(cè)得選定電極的ECAP波形，減少了術(shù)中的等待時(shí)間。

典型的ECAP波形由一個(gè)負(fù)向波N1和正向波P1組成，前者的潛伏期為0.2～0.5 ms，后者的潛伏期一般為0.5～1.0 ms[7]。在刺激強(qiáng)度達(dá)到閾值前，無(wú)明確的波形出現(xiàn)，達(dá)到閾刺激后，出現(xiàn)典型的ECAP波形。此后，隨刺激強(qiáng)度的增大，波峰的幅值也增大，但潛伏期縮短直至波形達(dá)到飽和[8]。

1.2.3 ECAP的臨床意義與不足之處 ECAP有較好的檢出率和重復(fù)性，目前常用于耳蝸植入術(shù)中檢測(cè)是否成功植入電極。但是對(duì)于內(nèi)耳畸形的患者，可能檢測(cè)不出典型的ECAP波形[9]，不利于該類患者人工耳蝸植入的篩選。有時(shí)還可能受到靜電的干擾[10]，但術(shù)中一般可以發(fā)現(xiàn)并及時(shí)排除。在術(shù)后調(diào)機(jī)時(shí)，ECAP閾值還可用于協(xié)助低齡患兒客觀評(píng)估行為閾值T值/C值以及動(dòng)態(tài)范圍（dynamic range，DR），一般耳蝸公司規(guī)定將ECAP閾值減去20 CL作為T值估計(jì)值，但也有研究表明，多數(shù)受檢電極的ECAP閾值與T值沒有明顯相關(guān)性[11]，可能與術(shù)后耳蝸環(huán)境的變化以及患兒的個(gè)體差異有關(guān)。因此，ECAP檢測(cè)在術(shù)中術(shù)后的應(yīng)用仍有一定局限性。另外，ECAP不能反映腦干聽覺中樞的功能狀態(tài)，在腦干聽覺植入中的應(yīng)用可能意義有限。

1.3 電誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)（electrically evoked auditory brainstem responses，EABR）

1.3.1 EABR 原理同術(shù)前聲誘發(fā)聽性腦干反應(yīng)，刺激信號(hào)由前者的聲信號(hào)變成電信號(hào)，由此誘發(fā)的腦干電反應(yīng)。

1.3.2 EABR的測(cè)定方法 測(cè)試設(shè)備包括電刺激儀和聽覺誘發(fā)電位儀。對(duì)患者全身麻醉后予以人工耳蝸植入前，安置聽覺誘發(fā)電極記錄儀，誘發(fā)電位儀觸發(fā)接口與人工耳蝸便攜式編程系統(tǒng)觸發(fā)接口以同步線連接。程靖寧等[12]報(bào)道的術(shù)前電極如下：刺激電極為直徑0.1 mm、表面有Teflon涂層的多股鉑銥合金絲，游離端加工成直徑0.5 mm的球形，表面無(wú)絕緣層，可反復(fù)消毒并重復(fù)使用。動(dòng)作電極/非反向電極置于顱頂正中或前額發(fā)際正中處，此為記錄電極。參考電極/反向電極置于術(shù)耳同側(cè)或?qū)?cè)耳垂內(nèi)側(cè)面或乳突部，接地電極置于前額兩眉之間，測(cè)試所有阻抗值均小于5 kΩ。

術(shù)中人工耳蝸正式植入前EABR具體測(cè)定方法如下：做常規(guī)耳后小切口，耳蝸鼓階造孔，將兩個(gè)刺激電極先后分別置于距鼓階造孔處幾毫米處。由250 CL初始刺激電量開始刺激，以10 CL遞減，直至V波消失，重復(fù)最后兩次刺激強(qiáng)度各1次，以能引出V波的最小刺激電流級(jí)作為EABR閾值。對(duì)有良好EABR波形的患者正式植入人工耳蝸電極，再進(jìn)行植入術(shù)后的EABR檢測(cè)。

EABR的分析參數(shù)類似ABR，包括潛伏期、波間期、振幅、V波閾值以及振幅增長(zhǎng)函數(shù)。所得各波的起源及形態(tài)也與ABR相近，但由于I波的潛伏期最短，易受電刺激偽跡的干擾，因此EABR的I波通常難以識(shí)別。電刺激直接作用于螺旋神經(jīng)節(jié)，省去了聲信號(hào)在外耳道和中耳內(nèi)的傳播以及聲電轉(zhuǎn)換過程，因此潛伏期較ABR短，但波間期二者相近[12]。

1.3.3 EABR的臨床意義與不足 EABR可用于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)，有較廣泛的科研和臨床價(jià)值[13]。EABR輔助人工耳蝸植入前的評(píng)估，能夠較準(zhǔn)確地反映聽覺傳導(dǎo)通路功能完整性[14]。因此EABR可用于人工耳蝸植入術(shù)前病例篩選，對(duì)某些內(nèi)耳畸形、術(shù)前無(wú)殘余聽力、聽神經(jīng)病（聽同步不良）患者[15]，以及未引出典型ECAP波形的患者，預(yù)估人工耳蝸對(duì)患者的獲益程度。EABR還可用于低齡兒童人工耳蝸植入術(shù)后輔助預(yù)測(cè)行為閾值和最大舒適閾值，協(xié)助調(diào)機(jī)[16，17]。還能協(xié)助聽覺腦干植入的電極放置和兒童術(shù)后調(diào)機(jī)[18]。

但由于該操作復(fù)雜耗時(shí)，年齡較小的患兒需事先服用藥物入眠，檢測(cè)過程中刺激位置難固定，重復(fù)性差，易受電刺激的干擾，有時(shí)難以獲得穩(wěn)定可靠的EABR波形，使其在臨床上應(yīng)用受到很大限制，因此更多應(yīng)用于科研。另外，誘發(fā)電位容易受其他電刺激的干擾而產(chǎn)生較大的偽跡，只有記錄到清晰準(zhǔn)確的波形，EABR才能充分發(fā)揮其臨床及科研應(yīng)用價(jià)值。

1.4 電誘發(fā)鐙骨肌反射（electrically evoked stapedius responses，ESR）

1.4.1 ESR 對(duì)指定的植入電極予一定的閾上電刺激，即可誘發(fā)鐙骨肌收縮反射，從而判斷聽覺傳導(dǎo)通路的完整性和功能狀態(tài)，能引起蹬骨肌反射的最小刺激電流強(qiáng)度是ESR的閾值。

1.4.2 ESR的測(cè)定方法 目前ESR術(shù)中檢測(cè)法多基于Van den Borne[19]于1996年提出。在電極置入鼓階后關(guān)閉術(shù)腔前，將外套無(wú)菌袋的處理器置于人工耳蝸接收器上開始刺激，引起鐙骨收縮。術(shù)者可通過手術(shù)顯微鏡直接觀察到電誘發(fā)鐙骨肌反射，將能觀察到的鐙骨肌最小收縮時(shí)的刺激電流強(qiáng)度作為ESR的閾值。在關(guān)閉術(shù)腔后手術(shù)結(jié)束前使用聲導(dǎo)抗儀測(cè)定對(duì)側(cè)耳聲順值變化以確定鐙骨肌反射。術(shù)后測(cè)定鐙骨肌反射檢測(cè)前先檢測(cè)中耳導(dǎo)抗圖。以人工耳蝸植入耳為刺激耳，對(duì)側(cè)耳為檢測(cè)耳，中耳分析儀處于檢測(cè)鐙骨肌反射衰減狀態(tài)，同時(shí)施加不同強(qiáng)度的電刺激，若電刺激引起基線偏移與刺激同步且偏移大于一定數(shù)值則認(rèn)定存在鐙骨肌反射，以引起反射的最小電流刺激強(qiáng)度為ESR閾值[20]。

1.4.3 ESR的臨床意義與不足 該項(xiàng)監(jiān)測(cè)易操作，耗時(shí)短，重復(fù)性好，結(jié)果直觀，不易受外界環(huán)境影響，目前多數(shù)研究認(rèn)為ESR閾值與舒適值（comfortable level，C值）有較好的相關(guān)性，可將ESR閾值應(yīng)用于人工耳蝸植入術(shù)術(shù)后估測(cè)C值[20]，協(xié)助開機(jī)和調(diào)機(jī)。鐙骨肌反射由人為觀察獲得，可能受觀察者自身影響，因此有研究應(yīng)用跟蹤軟件對(duì)術(shù)中測(cè)量結(jié)果的視頻離線分析，量化鐙骨頭部運(yùn)動(dòng)，并開發(fā)了程序（tracker analyzer）自動(dòng)檢測(cè)與鐙骨肌反射相關(guān)的運(yùn)動(dòng)[21]，減少人為誤差。由于神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉易受全麻藥物及肌松藥的影響，因此可能出現(xiàn)術(shù)中鐙骨肌反射引不出，研究表明[22]，吸入性麻醉藥可能導(dǎo)致鐙骨肌反射減弱或消失，瑞芬太尼與丙泊酚靜脈輸注則對(duì)閾值影響小，在人工耳蝸植入術(shù)麻醉時(shí)建議使用后者。既往腦膜炎等中樞神經(jīng)病變也可能導(dǎo)致鐙骨肌引不出的情況[23]，鼓膜、聽骨鏈或反射弧本身異常也會(huì)對(duì)結(jié)果判斷造成干擾。另外ESR閾值還受刺激時(shí)間長(zhǎng)短的影響[24]。而且，ESR閾值不能完全反映聽覺通路的功能。

2 主觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)

2.1 主觀行為閾值T(threshold）值

2.1.1 T值 T值是能產(chǎn)生聽覺的最小刺激電量。

2.1.2 T值的測(cè)定方法 確定T值的方法類似純音測(cè)聽，先給予病人一個(gè)能聽到的電流值讓病人做出反應(yīng)給聽力師，然后采用降4 CL升2 CL的方法確定T值。在上升過程中，3次給聲中有2次在同一個(gè)電流值水平做出反應(yīng)，則該電流值即為此電極的T值。

對(duì)于年齡較小或其他無(wú)法配合聽閾檢測(cè)的患者，可利用視覺強(qiáng)化測(cè)聽技術(shù)（visual reinforcement audiomatry，VRA）結(jié)合聽力師自身經(jīng)驗(yàn)確定T值[25]。術(shù)后開機(jī)及每次調(diào)機(jī)時(shí)，分別測(cè)試幾個(gè)固定電極的T值，其他電極的T值將由電腦參照這幾個(gè)電極的T值給出，每次都可參考上次調(diào)機(jī)結(jié)果，并根據(jù)患者的需求及時(shí)調(diào)整。

2.1.3 T值的臨床意義 確定準(zhǔn)確的T值是人工耳蝸開機(jī)和調(diào)機(jī)的重要步驟，如果T值的設(shè)置過小，患者則不能感知細(xì)微的聲音，設(shè)置過大，則會(huì)感知到許多不必要的噪聲，降低患者使用人工耳蝸的依從性，得不到應(yīng)有的效果[26]。

2.2 C(comfortable）值、MCL(maximum comfort levels)和M(most comfortable)值

2.2.1 C值、MCL和M值 C值是調(diào)試中患者感到舒適的的最大刺激電量，MCL和M值是不同耳蝸公司對(duì)該值的不同命名。

2.2.2 C值、MCL和M值的測(cè)定方法 確定各電極T值后，激活各電極，逐步調(diào)高電流級(jí)讓病人感受聲音的強(qiáng)度遞增。當(dāng)達(dá)到其能接受的最大強(qiáng)度時(shí)，再根據(jù)主觀感覺適當(dāng)微調(diào)各頻率區(qū)電流值，最終得到各電極的電流值即為C值。

2.2.3 C值、MCL和M值的臨床意義 C值直接影響言語(yǔ)識(shí)別、言語(yǔ)清晰度以及患者對(duì)自己音量的控制[27]。與T值類似，C值設(shè)置過低可能引起言語(yǔ)識(shí)別差，設(shè)置過高則導(dǎo)致患者感知許多難以忍受的噪聲。ESR閾值是較大電刺激時(shí)鐙骨肌的保護(hù)性反射，理論上應(yīng)該與C值接近，因此對(duì)于年齡較小或其他無(wú)法配合聽閾檢測(cè)的患者，很多研究已嘗試?yán)肊SR閾值協(xié)助判斷C值[20]。

術(shù)后前2個(gè)月的復(fù)診在整個(gè)康復(fù)周期中意義重大，第1個(gè)月復(fù)診獲得準(zhǔn)確的T值，使病人感受到聲音，且T值在術(shù)后2年內(nèi)保持較穩(wěn)定水平，第2個(gè)月復(fù)診即可測(cè)得準(zhǔn)確的C值[28]，從而制定病人主觀感覺適合且相當(dāng)穩(wěn)定程序圖，為后續(xù)的聽覺言語(yǔ)康復(fù)打下基礎(chǔ)。因測(cè)得T值和C值的心理物理學(xué)方法屬于主觀方法，因此目前越來(lái)越多的研究嘗試從客觀指標(biāo)和主觀閾值間的相關(guān)性入手，以期得到更多客觀準(zhǔn)確獲得閾值的方法。

3 其他術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)

3.1 電刺激中潛伏期聽覺誘發(fā)電位(electrical evoked middle latency response， EMLR)

近年來(lái)，之前較少應(yīng)用的指標(biāo)也開始嘗試用于術(shù)前術(shù)中監(jiān)測(cè)和術(shù)后協(xié)助調(diào)機(jī)，如電刺激中潛伏期聽覺誘發(fā)電位(electrical evoked middle latency response，EMLR)。與ECAP閾值及EABR閾值相比，EMLR能反映丘腦-皮質(zhì)聽覺通路的功能，因此在術(shù)前預(yù)估方面更有優(yōu)勢(shì)。同樣作為電生理指標(biāo)，可協(xié)助估測(cè)主觀閾值和調(diào)機(jī)。反之也可以作為反映術(shù)后言語(yǔ)感知和聽覺重塑的指標(biāo)[29]。

3.2 興奮的空間傳導(dǎo)(spread of excitation， SoE)

SoE輔助阻抗值反映術(shù)中耳蝸植入裝置的完整性，提示電極序列放置的異常以便及時(shí)糾正[30]。目前SoE主要見于國(guó)外基礎(chǔ)研究[31～33]和臨床個(gè)案報(bào)道，臨床應(yīng)用需深入研究發(fā)掘。

4 小結(jié)與展望

隨著人工聽覺植入技術(shù)日益發(fā)展，利用電生理指標(biāo)反映術(shù)前聽覺通路結(jié)構(gòu)和功能的完整性以及術(shù)后的功能重塑越來(lái)越重要。人工耳蝸術(shù)前病例篩選與聽覺通路評(píng)估，術(shù)中檢測(cè)電極放置有效性，以及術(shù)后隨訪調(diào)機(jī)均需可信穩(wěn)定的檢測(cè)指標(biāo)做依據(jù)。一般主觀聽閾測(cè)試對(duì)低齡患兒或多發(fā)疾病患者難以接受，客觀電生理學(xué)測(cè)試有效彌補(bǔ)了這些不足，二者結(jié)合將對(duì)人工耳蝸的開機(jī)調(diào)試提供更充分的依據(jù)。但是目前各個(gè)電生理指標(biāo)中尚未有直接反應(yīng)聽覺中樞功能的客觀項(xiàng)目，需要更客觀、全面反映聽覺通路的電生理指標(biāo)。目前利用遠(yuǎn)程互聯(lián)網(wǎng)連接實(shí)施術(shù)中術(shù)后測(cè)量初步被證實(shí)安全有效省時(shí)[34]，可為偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者提供極大便利和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療，是未來(lái)發(fā)展的方向。