局限性人工腹水在臨近胃腸管肝腫瘤消融中的應(yīng)用

李勇 郭堅(jiān)溪 孔健 沈新穎 張彥舫

近年來微波消融（microwave ablation，MWA）治療肝腫瘤在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，其療效確切、安全可靠、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)在臨床應(yīng)用中得到證實(shí)[1]。但當(dāng)肝腫瘤靠近腸管、膽囊、胃壁等重要結(jié)構(gòu)時(shí)，因擔(dān)心微波消融熱能損傷臨近臟器，極大地限制了微波消融在臨床中應(yīng)用[2-3]。人工腹水技術(shù)的應(yīng)用可以很好地解決這一問題，利用引入的人工腹水在病灶和周邊臟器之間建立一個(gè)“液性隔離帶”，阻斷熱能對(duì)周邊臟器的熱損傷。雖然國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[4]傳統(tǒng)人工腹水輔助熱消融治療臨近腸道或膈肌肝腫瘤病灶，但是操作較為復(fù)雜，耗時(shí)長(zhǎng)，相對(duì)并發(fā)癥多。為此我們改進(jìn)了人工腹水的方法，使得操作更加簡(jiǎn)便快捷，并稱之為局限性人工腹水。本文旨在探討局限性人工腹水輔助下微波消融對(duì)臨近胃腸道肝癌病灶行消融治療的安全性及有效性。

資料與方法

一、一般資料

2015年3月至2019年8月我科共有48例肝腫瘤患者接受局限性人工腹水聯(lián)合微波消融治療。其中男性患者23例，女性患者25例，年齡32～78歲，平均年齡51.4±5.8歲。入組條件：（1）經(jīng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或病理診斷為原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌欲接受微波消融者；（2）至少有一個(gè)腫瘤病灶與腸管距離≤0.5 cm，且靠近胃腸道腫瘤直徑小于3 cm；（3）術(shù)前肝功能分級(jí)Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)；（4）無明顯凝血功能障礙，術(shù)前凝血酶原時(shí)間≤25 s，活動(dòng)度≥40%，血小板數(shù)量≥40×109/L[3-4]；（5）無廣泛轉(zhuǎn)移及門脈癌栓；（6）術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

二、設(shè)備及方法

使用Siemens20排螺旋CT為引導(dǎo)設(shè)備，微波消融使用南京維京九州醫(yī)療的MTC-3CA微波消融治療儀，微波針型號(hào)為MTC-3CA-Ⅱ型，發(fā)射頻率為2 450 Hz。使用穿刺針為21G肝穿針（COOK公司，美國(guó)）。

局限性人工腹水方法：（1）先行CT掃描，確定病灶位置、腸管位置、進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向及深度；（2）消毒鋪巾，局部麻醉后引入21 G肝穿針進(jìn)入肝臟腫瘤病灶與腸管之間，確定穿刺針進(jìn)入預(yù)定間隙內(nèi)；（3）確定針尖位置準(zhǔn)確后，拔出針芯，先行注入50 ml生理鹽水。若推注順利，固定肝穿針，連接輸液管，加壓狀態(tài)下持續(xù)注入生理鹽水；（4）間斷CT掃描觀察病灶與腸管之間是否產(chǎn)生液性隔離帶。若病灶與腸管之間產(chǎn)生液性隔離帶，則局限性人工腹水引入成功，之后按計(jì)劃穿刺病灶行微波消融術(shù)；（5）若病灶和腸管之間液性隔離帶產(chǎn)生不理想，則可另尋方位再進(jìn)入一根或多根穿刺針入病灶與腸管間隙內(nèi)，多針同時(shí)注入生理鹽水，直到產(chǎn)生理想液性隔離帶。若仍不能分開病灶與腸管，則人工腹水失敗。

術(shù)中及術(shù)后觀察患者有無不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后患者均未禁食水，當(dāng)天流質(zhì)飲食，若無腸管受損情況，第二天改一般性飲食。術(shù)后1月患者行增強(qiáng)CT或MRI檢查，了解腫瘤是否完全消融。

結(jié) 果

本文中48例患者中之前全部接受1～3次TACE治療，28例患者之前有肝臟外科手術(shù)史。48例患者中47例（97.9%）成功完成了局部人工腹水技術(shù),有1例患者術(shù)后局部腸管粘連嚴(yán)重，注入生理鹽水后局部無液性隔離帶產(chǎn)生，導(dǎo)致人工腹水失敗。48例患者輸注生理鹽水量約300～900 ml，平均生理鹽水用量約450 ml。47例患者成功行微波消融，術(shù)后拔出穿刺針，均未行腹水引流。1例患者術(shù)中CT掃描可見少量腹腔高密度影，考慮腹腔出血可能，觀察未見繼續(xù)出血，未行特殊處理；術(shù)后患者無腹脹、腹痛癥狀，無胃腸道相關(guān)并發(fā)癥，無腹腔感染發(fā)生，術(shù)后患者均未使用利尿劑。術(shù)后1月復(fù)查增強(qiáng)CT或MRI提示局部腫瘤均無強(qiáng)化，完全消融率100%。見圖1。

討 論

Hayashida K等[5]最先報(bào)道在經(jīng)皮酒精注射治療右膈頂肝癌時(shí)使用人工腹水技術(shù)。近年來，隨著微波及射頻消融在肝腫瘤治療的發(fā)展，人工腹水這項(xiàng)輔助技術(shù)得到越來越多的使用，國(guó)內(nèi)外已有不少文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[6-9]。上述文獻(xiàn)中，均認(rèn)為人工腹水聯(lián)合微波或射頻消融對(duì)高危部位肝腫瘤消融取得良好療效，人工腹水技術(shù)成功率78%～100%。人工腹水技術(shù)失敗的原因大都認(rèn)為是外科術(shù)后導(dǎo)致局部粘連，粘連腸管不能被腹水推開無法形成液性隔離帶。也有研究[10]提出多次腹腔手術(shù)粘連嚴(yán)重患者，人工腹水技術(shù)使用受限。但國(guó)內(nèi)有文章[11]報(bào)導(dǎo)對(duì)有外科手術(shù)史患者鄰近胃腸道肝腫瘤病灶成功行人工腹水輔助下微波或射頻消融。本篇報(bào)道病例中，28例患者之前有外科手術(shù)史及多次TACE史，但僅有1例病灶未能成功行人工腹水，局部人工腹水成功率與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相近。

雖然人工腹水方法大致相同，但不同的方法之間還存在差異。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[12]其方法是B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，根據(jù)是否有突破感及患者疼痛反應(yīng)來判斷穿刺針是否進(jìn)入肝包膜和腹壁之間，然后注入生理鹽水或5%葡萄糖后，然后引入導(dǎo)絲置入導(dǎo)管引入人工腹水；有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)其根據(jù)呼吸配合引入穿刺針進(jìn)入肝包膜和腹壁之間，先推注部分人工腹水后，再引入導(dǎo)絲導(dǎo)管后持續(xù)引入人工腹水[6]。有報(bào)導(dǎo)采用穿刺針穿刺至病灶與胃腸道之間間隙內(nèi)，然后注入人工腹水，之后再引入導(dǎo)絲及導(dǎo)管后持續(xù)注入人工腹水[10]，也有人置入5F動(dòng)脈鞘來替代導(dǎo)管引入人工腹水[13]。本文所采取的方法是CT引導(dǎo)下直接用21 G穿刺針穿刺入肝癌病灶與腸管之間后，先行注入50 ml生理鹽水，若患者無不適、鹽水推注順利后，然后直接連接軟質(zhì)輸液管加壓下持續(xù)輸注生理鹽水，待形成液性隔離帶后開始行微波消融。我們的技術(shù)是穿刺針更細(xì)，且一次性完成人工腹水，操作時(shí)間短；整個(gè)過程只需要確定穿刺針位置正確后開始輸注生理鹽水，不需要利用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)置入引流管或動(dòng)脈鞘來輸注腹水，過程簡(jiǎn)單，即使初學(xué)者也能很快掌握人工腹水技術(shù)。因?yàn)榇┐提樰^細(xì)（21 G），穿刺過程中即使誤穿腸管或肝臟也無需擔(dān)心穿刺損傷或出血風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者質(zhì)疑僅用穿刺針固定于腹壁容易存在穿刺針移位、穿刺深度變化導(dǎo)致人工腹水引入失敗或需要重新穿刺風(fēng)險(xiǎn)[14]。但本組患者行人工腹水過程中，無一例發(fā)生穿刺針移位。因?yàn)槲覀兇┐提樳B接一較長(zhǎng)軟質(zhì)輸液管來輸注生理鹽水，固定輸液管后輸液管對(duì)穿刺針無明顯牽拉，一般狀態(tài)下穿刺針不會(huì)輕易移位，而且用穿刺針針桿刻度來標(biāo)記進(jìn)針深度，確保穿刺針進(jìn)針深度更為準(zhǔn)確。

本文中人工腹水的用量為300～900 ml，平均用量?jī)H450 ml，人工腹水量低于文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)。Nishimura M等[6]報(bào)導(dǎo)人工腹水用量最少為500 ml，最大達(dá)到了2 000 ml。李凱[8]所報(bào)導(dǎo)33例病灶中，人工腹水量400～2 000 ml。周進(jìn)學(xué)等[12]報(bào)導(dǎo)一組病例人工腹水用量250～2 000 ml，黃倩楠等[11]報(bào)導(dǎo)的一組病例為400～2 000 ml。文獻(xiàn)報(bào)道與本文的人工腹水量的差異可能與所使用人工腹水方法不同有關(guān)。本文所使用人工腹水是細(xì)針直接穿刺注射鹽水入病灶與腸管之間，很快形成液性隔離帶，減少了人工腹水的用量。

本組病例中手術(shù)結(jié)束后即刻拔出穿刺針，無需引流出人工腹水。術(shù)中有一例術(shù)中CT發(fā)現(xiàn)少量腹腔出血，未行任何干預(yù)措施，自行停止，沒有腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者返病房后可正常進(jìn)食，無需禁食水，術(shù)后沒有患者出現(xiàn)腹脹感，未使用利尿劑，術(shù)后無寒冷感。Nishimura M[6]在其文中指出人工腹水量超過1 000 ml病人中少量病人出現(xiàn)術(shù)后寒冷感以及術(shù)后因腹脹感而使用利尿。本組病例輸注人工腹水量較少而無相關(guān)不適癥狀。

鄰近胃腸道的肝臟腫瘤，以往被視為消融高風(fēng)險(xiǎn)部位腫瘤?？涨慌K器穿孔是鄰近胃腸道肝腫瘤行微波消融治療的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生的原因是消融過程中熱損傷導(dǎo)致胃腸道直接或遲發(fā)性穿孔。一旦發(fā)生穿孔就會(huì)出現(xiàn)腹膜炎、腹腔感染、感染性休克甚至死亡[15]。近年來，有醫(yī)生利用腹腔鏡下消融治療特殊位置的肝腫瘤，取得良好效果[16]。Lao OB等[17]曾報(bào)道有病例熱消融術(shù)后一周后發(fā)生延遲結(jié)腸穿孔，因此他們建議對(duì)于距離結(jié)腸壁1 cm內(nèi)的肝腫瘤和有腹部手術(shù)史的患者使用腹腔鏡下消融術(shù)。雖然腹腔鏡下消融治療的安全性及有效性毋庸置疑，但是腹腔鏡輔助的技術(shù)復(fù)雜性、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CT引導(dǎo)。

本研究47例患者成功形成局限性人工腹水并行微波消融，術(shù)后1月復(fù)查增強(qiáng)CT或MRI提示局部腫瘤無強(qiáng)化，完全消融率100%。

綜上所述，對(duì)于鄰近胃腸道的肝臟腫瘤可通過人工腹水的建立避免微波消融對(duì)胃腸道的熱損傷，保證治療的安全，使得鄰近胃腸道的肝腫瘤得以治療。