兒科介入進(jìn)修醫(yī)生的臨床帶教特點(diǎn)及思考

譚小云 張靖 陳昆山 夏杰軍 陳程浩

介入放射學(xué)是近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一門(mén)將影像診斷和臨床治療相結(jié)合的新興學(xué)科，具有準(zhǔn)確、安全、高效、適應(yīng)癥廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛。經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，目前介入科已成為繼內(nèi)科治療和外科治療之后的第三大臨床治療手段[1]。兒科介入作為介入放射學(xué)重要分支，已成為兒童血管瘤、血管畸形等脈管性疾病及兒童腫瘤性及先天性管道狹窄等多種疾病的重要治療手段。因此，進(jìn)修兒科介入專科的醫(yī)生數(shù)量逐漸增多，醫(yī)師培訓(xùn)體系亟待建立及完善。目前，尚無(wú)針對(duì)關(guān)于兒科介入進(jìn)修醫(yī)生的培養(yǎng)研究，筆者結(jié)合我科近10年來(lái)對(duì)兒科介入進(jìn)修醫(yī)生的培養(yǎng)狀況進(jìn)行分析，并總結(jié)歸納如下。

一、兒科介入特點(diǎn)

兒科介入有如下特點(diǎn)：（1）涉及面廣，覆蓋全身各個(gè)系統(tǒng)疾病，涉及專業(yè)多，包括解剖、生理、病理、影像、臨床等多個(gè)學(xué)科。（2）兒科介入較成人介入歷時(shí)短，但近年來(lái)發(fā)展迅猛[2]，被應(yīng)用于全身各個(gè)系統(tǒng)疾病的診治，包括外周介入、神經(jīng)介入、心臟介入等。兒科介入具有自身的疾病譜特點(diǎn)，主要治療疾病包括血管瘤、靜脈畸形、動(dòng)靜脈畸形、淋巴管畸形等脈管性疾病及視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤等腫瘤性疾病[3-6]。（3）相對(duì)于成人介入，兒科介入治療有其自身的特殊性，風(fēng)險(xiǎn)大、難度高、開(kāi)展基礎(chǔ)條件要求高，且脈管性疾病及腫瘤性疾病需多學(xué)科綜合診治。（4）兒科介入對(duì)麻醉及器械要求較高。因患兒年齡較小，通常需要在全身麻醉下才能進(jìn)行介入手術(shù)。術(shù)中所需要的穿刺鞘或?qū)Ч軐?dǎo)絲更為細(xì)小，對(duì)操作者技術(shù)要求更高[2]。

筆者總結(jié)了我院近10年來(lái)兒科介入治療相關(guān)疾病共10 183例，其中兒童血管瘤占33.4%，淋巴管畸形占21.4%，靜脈畸形占19.5%，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤占10.0%，動(dòng)靜脈畸形占4.6%，KT綜合征占3.6%，KM綜合征占2.1%，其他（包括肝母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、食道狹窄等）占5.4%，如圖1所示。由此可見(jiàn)，兒童血管瘤與脈管畸形所占比例較大。而脈管性疾病屬于跨學(xué)科、跨專業(yè)疾病，患者相對(duì)分散，往往就診于不同科室，如口腔頜面外科、皮膚科、耳鼻喉科、眼科、頭頸外科、整形外科、激光治療科、核醫(yī)學(xué)科、介入科等[7]。因此，兒科介入醫(yī)生不僅需要掌握介入治療技術(shù)，還需要掌握其他綜合臨床知識(shí)及相關(guān)治療技術(shù)，如血管瘤硬化注射治療、藥物治療、加壓治療等。

圖1 近10年我院兒童介入治療主要疾病普分析

表1 71位進(jìn)修醫(yī)生一般資料

二、兒科介入進(jìn)修醫(yī)生現(xiàn)狀

目前，兒科介入正在國(guó)內(nèi)部分兒童醫(yī)院以不同形式開(kāi)展起來(lái)，具有獨(dú)立介入科的兒童?？漆t(yī)院少之又少。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心介入科成立于2008年，為全國(guó)最早成立的介入科，近10年來(lái)共吸引了70余名來(lái)自全國(guó)各地醫(yī)院的多個(gè)專業(yè)的進(jìn)修醫(yī)生深造學(xué)習(xí)，多為碩士或博士研究生畢業(yè)。在職稱方面，有初級(jí)、中級(jí)及高級(jí)職稱，綜合素質(zhì)較高。來(lái)自兒童醫(yī)院或者婦幼保健院占66.2%，其他醫(yī)院占33.8%。其中放射科占50.7%，皮膚科占4.2%，外科占22.5%，介入科占14.1%，其他（包括心內(nèi)科、婦產(chǎn)科、腫瘤科等）占8.5%（表1）。多數(shù)進(jìn)修醫(yī)生無(wú)兒科介入相關(guān)基礎(chǔ)或比較薄弱，對(duì)兒科介入專屬疾病不了解。進(jìn)修目的主要有：（1）需要進(jìn)一步提高臨床實(shí)踐能力；（2）科室已開(kāi)展介入治療業(yè)務(wù)，但需要拓展病種、開(kāi)展新業(yè)務(wù)，如兒童血管畸形介入治療；（3）非介入?？迫缧和饪?、皮膚科等學(xué)習(xí)介入相關(guān)技術(shù)。

三、兒科介入進(jìn)修醫(yī)生帶教老師現(xiàn)狀

按照國(guó)家要求，我院進(jìn)修醫(yī)生帶教老師的要求應(yīng)具有本科以上學(xué)歷，主治以上專業(yè)技術(shù)職稱，從事相關(guān)專業(yè)醫(yī)療、教學(xué)和科研≥10年，可培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生的臨床思維、專業(yè)外語(yǔ)、科研意識(shí)、人際溝通等綜合能力。目前我科具有院級(jí)師資的帶教老師共9名，其中主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師6名，主治醫(yī)師1名；博士學(xué)歷5名，碩士學(xué)歷3名，學(xué)士學(xué)歷1名；通過(guò)省級(jí)教師資格培訓(xùn)9名，通過(guò)國(guó)家教師資格培訓(xùn)7名；4名帶教老師為放射影像專業(yè)并有介入放射學(xué)進(jìn)修經(jīng)歷，3名帶教老師為介入放射學(xué)專業(yè)醫(yī)師，并在小兒外科及內(nèi)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，1名帶教老師出自兒科專業(yè)后從事介入專業(yè)，1名帶教老師出自外科專業(yè)后從事介入專業(yè)。所有帶教老師從事介入放射學(xué)專業(yè)工作均在10年以上，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及較好的帶教經(jīng)驗(yàn)。帶教老師既要完成繁重的臨床工作，也要承擔(dān)進(jìn)修生教學(xué)、兒科學(xué)院本科教學(xué)、研究生教學(xué)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等教學(xué)工作。為保證教學(xué)質(zhì)量，我科專門(mén)設(shè)立了教學(xué)秘書(shū)，負(fù)責(zé)教學(xué)工作的分配、監(jiān)督及評(píng)價(jià)，并建立了教學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)制度及帶教老師負(fù)責(zé)等制度，為老師提供教學(xué)假、增加績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)及晉升積分等，很大程度上提高了帶教老師的積極性。

四、兒科介入進(jìn)修醫(yī)生帶教體會(huì)及建議

（一）在“源頭”上嚴(yán)把進(jìn)修醫(yī)生質(zhì)量關(guān)

進(jìn)修兒科介入的醫(yī)生大部分來(lái)自放射科，兒科介入專業(yè)病種特殊、專業(yè)性強(qiáng)，要求進(jìn)修醫(yī)生除具備一般的臨床知識(shí)外，還需了解?？萍膊〉脑\治特點(diǎn)。因此，為保證其進(jìn)修效果，一方面要嚴(yán)格控制每年進(jìn)修醫(yī)生總數(shù)，不能出現(xiàn)“扎堆”進(jìn)修現(xiàn)象，應(yīng)該“平均分配”，確保每位進(jìn)修醫(yī)生能夠獲得合理的教學(xué)資源；另一方面進(jìn)修醫(yī)生的自身素質(zhì)也十分重要。為此，參照國(guó)家關(guān)于進(jìn)修醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)，我科規(guī)范了進(jìn)修醫(yī)生的選擇條件：（1）取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并具有三級(jí)（含）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作經(jīng)驗(yàn)3年以上；（2）只接受大專及以上學(xué)歷醫(yī)師；（3）熟悉兒科介入治療常見(jiàn)病、多發(fā)病，并通過(guò)科室書(shū)面考試。其中本科及以上學(xué)歷者需滿足條件（1）；大專學(xué)歷者除滿足上述條件外還需取得中級(jí)職稱，臨床工作經(jīng)驗(yàn)6年以上。

（二）注重崗前培訓(xùn)及提供良好學(xué)習(xí)平臺(tái)

為保障醫(yī)療質(zhì)量，為患兒提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，醫(yī)院在進(jìn)修醫(yī)生入科前，都要進(jìn)行相應(yīng)的崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)醫(yī)院、科室的規(guī)章制度，掌握兒童基礎(chǔ)生命支持（BLS），熟悉電子病例系統(tǒng)操作及各類醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，了解科室臨床工作流程等。入科后前兩周，進(jìn)修醫(yī)生要在帶教老師的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)了解科室常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治方法，學(xué)習(xí)掌握專科特點(diǎn)和在日常工作中應(yīng)注意的常見(jiàn)問(wèn)題，以便盡快適應(yīng)新的學(xué)習(xí)環(huán)境。2016年我科主編了《兒科介入放射學(xué)》一書(shū)，將其作為兒科介入進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)的教材，鼓勵(lì)每位進(jìn)修醫(yī)生多讀、精讀，以做到在實(shí)踐中可以熟練應(yīng)用這些理論知識(shí)。此外，每周還組織一次科內(nèi)培訓(xùn)，內(nèi)容包括兒科介入診治范圍、常見(jiàn)疾病特點(diǎn)及處理、疑難病例討論等，通過(guò)每周手術(shù)病例回顧總結(jié)、文獻(xiàn)報(bào)告等內(nèi)容的學(xué)習(xí)，幫助進(jìn)修醫(yī)生奠定兒科介入的基礎(chǔ)。

進(jìn)修期間，還應(yīng)該突破學(xué)科限制，安排不同進(jìn)修醫(yī)生結(jié)合自身專業(yè)特點(diǎn)來(lái)授課。鼓勵(lì)進(jìn)修醫(yī)生參加介入相關(guān)學(xué)習(xí)班或會(huì)議，如介入沙龍、血管瘤與血管畸形綜合診治學(xué)習(xí)班、兒科介入放射學(xué)年會(huì)等，拓展思維，提升專業(yè)水平。

（三）加強(qiáng)兒科介入技能培訓(xùn)

常見(jiàn)兒科介入技能包括影像引導(dǎo)經(jīng)皮硬化術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈硬化栓塞術(shù)、血管造影術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、穿刺活檢術(shù)等。帶教老師會(huì)對(duì)術(shù)中每個(gè)步驟向進(jìn)修醫(yī)生詳細(xì)講解，并適當(dāng)給予操作機(jī)會(huì)，同時(shí)也會(huì)適時(shí)指出問(wèn)題，糾正不規(guī)范動(dòng)作。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練，進(jìn)修醫(yī)生可在帶教老師的指導(dǎo)下完成規(guī)范化手術(shù)操作，并參與術(shù)后病人的管理。應(yīng)在進(jìn)修醫(yī)生積累一定數(shù)量的手術(shù)后，再逐步放手，增加他們的實(shí)踐機(jī)會(huì)。帶教老師逐漸放手但不放眼，從而提高進(jìn)修醫(yī)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全[8-10]。

（四）堅(jiān)持實(shí)施科內(nèi)輪轉(zhuǎn)制度

鑒于我科介入手術(shù)以脈管性疾病為主，而脈管性疾病如血管瘤、血管畸形大多需綜合診治，因此我科規(guī)定所有進(jìn)修醫(yī)生每周至少上兩次門(mén)診，掌握常見(jiàn)疾病的臨床診斷及治療手段，如血管瘤硬化注射、繃帶加壓治療、敷貼治療、口服藥物及激光治療等；必須跟隨帶教老師管理床位及值班，在帶教老師指導(dǎo)下完成病史采集、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)及常見(jiàn)病種臨床路徑；跟隨帶教老師上臺(tái)手術(shù)，在老師的監(jiān)督指導(dǎo)下完成門(mén)診—病房—手術(shù)室全程輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。

（五）因材施教及多學(xué)科相互學(xué)習(xí)

進(jìn)修醫(yī)生可根據(jù)個(gè)人興趣和進(jìn)修目的及進(jìn)修時(shí)間安排各個(gè)相關(guān)專業(yè)組的輪轉(zhuǎn)時(shí)間及輪轉(zhuǎn)要求。作為一門(mén)新興的交叉學(xué)科，兒科介入進(jìn)修醫(yī)生常有不同的工作或?qū)W習(xí)背景，如來(lái)自放射科、介入科、外科、皮膚科等多個(gè)專業(yè)，人員組成較為復(fù)雜，且進(jìn)修目的不盡相同。因此帶教老師必須權(quán)衡進(jìn)修醫(yī)生的專業(yè)背景及進(jìn)修目的進(jìn)行重點(diǎn)教學(xué)。對(duì)于不同職稱及學(xué)歷的進(jìn)修醫(yī)生，對(duì)帶教老師的選擇及方式亦不同，如對(duì)于有一定介入診療能力及較高職稱的進(jìn)修醫(yī)生，應(yīng)以高年資醫(yī)師作為帶教老師，重點(diǎn)是解決其在臨床中所碰到的困惑及業(yè)務(wù)提高上的瓶頸問(wèn)題；對(duì)于剛接觸介入診療的進(jìn)修醫(yī)生，進(jìn)修初期可使用低年資主治醫(yī)師帶教，主要目的為學(xué)習(xí)基本技能，如病例書(shū)寫(xiě)、圍手術(shù)期處理、無(wú)菌觀念培養(yǎng)及觀摩手術(shù)等，后期則以高年資醫(yī)師為主，以提高其對(duì)于疑難疾病的診療能力。

此外，要充分利用進(jìn)修醫(yī)生來(lái)自不同學(xué)科背景的特點(diǎn)，找到讓他們?nèi)￠L(zhǎng)補(bǔ)短、融合各學(xué)科知識(shí)、相互協(xié)助的良好途徑及方法[11-12]。因此，我科特別注重提倡老師和學(xué)員之間以及學(xué)員與學(xué)員之間的“教學(xué)相長(zhǎng)”。帶教老師雖然從事兒科介入時(shí)間較長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)較多，但多數(shù)是從影像科或外科轉(zhuǎn)化為兒科介入醫(yī)生的，因此要注重發(fā)揮有不同學(xué)科背景的學(xué)員的優(yōu)勢(shì)，比如血管瘤出現(xiàn)潰爛，可請(qǐng)小兒外科學(xué)員多發(fā)表清創(chuàng)消毒建議，可請(qǐng)皮膚科醫(yī)生發(fā)表如何通過(guò)藥物控制血管瘤生長(zhǎng)速度，一方面可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，另一方面也可充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，從而形成相互學(xué)習(xí)、相互尊重的良好風(fēng)氣。

（六）建立進(jìn)修醫(yī)生考核及獎(jiǎng)勵(lì)制度

進(jìn)修醫(yī)生出科前須進(jìn)行考核，由三位或三位以上帶教老師組成考核小組，考核內(nèi)容包括理論考核及實(shí)踐操作考核，評(píng)定等級(jí)分為不合格、合格、良好、優(yōu)秀，培訓(xùn)合格方可出科。理論考核以筆試為主，主要考評(píng)兒科介入疾病譜基礎(chǔ)知識(shí)，如血管瘤自然發(fā)展過(guò)程、靜脈畸形影像表現(xiàn)、肝母細(xì)胞瘤血供特點(diǎn)等；實(shí)踐操作考核要以具體知識(shí)點(diǎn)為核心，如股動(dòng)脈穿刺技術(shù)、泡沫硬化治療、血管瘤門(mén)診注射治療等。對(duì)進(jìn)修期間工作學(xué)習(xí)表現(xiàn)優(yōu)秀的予以證書(shū)獎(jiǎng)勵(lì)并通知進(jìn)修醫(yī)生原單位。這一制度的實(shí)施，對(duì)提高進(jìn)修醫(yī)生的培訓(xùn)質(zhì)量和提升教學(xué)水平起到了積極作用。

總之，目前兒科介入為熱門(mén)但“較為偏僻”的跨學(xué)科專業(yè)，隨著兒科介入蓬勃發(fā)展，兒科介入進(jìn)修醫(yī)生也越來(lái)越多。前來(lái)進(jìn)修的醫(yī)生學(xué)歷及專業(yè)背景差異較大，培訓(xùn)過(guò)程必須結(jié)合他們的需求進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，同時(shí)注重個(gè)性化教學(xué)。在教與學(xué)中我們還需要不斷探索、改進(jìn)方式、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步形成系統(tǒng)化、規(guī)范化的兒科介入放射學(xué)教學(xué)模式。