99m Tc-DAPA腎動態(tài)顯像對動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄支架植入術療效的預測價值

段磊 顧俊鵬 任偉新 紀衛(wèi)政 張海瀟 朱帝文 曹耿飛 鮑應軍 阿斯哈爾·哈斯木

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）是腎動脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）最常見的原因，約占RAS的70%～80%。在普通高血壓人群中RAS患病率1%～3%，國外研究，年齡在65歲以上老年高血壓人群中，有6.8%的高血壓患者合并RAS[1]，是威脅老年健康不可忽視的疾病。當動脈粥樣硬化腎動脈狹窄≥50%或狹窄兩端收縮壓差≥20 mmHg時，腎內血流減少，腎臟缺血，腎素分泌增加，刺激并激活腎素-血管緊張素Ⅱ醛固酮系統(tǒng)（renin -angiotensin Ⅱ- aldosterone system，RAAS），動 脈血管收縮，鈉水潴留，引起血壓升高，發(fā)生這種情況進一步加重腎缺血，繼而損害腎臟，腎功能隨之下降。經皮腔內腎動脈成形+支架植入術，以微創(chuàng)、安全、有效已成為ARAS首選[2]治療手段，并廣泛應用于臨床。但是，近幾年來多中心臨床試驗結果存有爭議[3-4]，爭議的焦點是在術后腎功能能否改變。99mTc-DAPA腎動態(tài)顯像是一種能反映腎血流灌注及腎功能的無創(chuàng)性檢查，可早期提示腎功能改變及術后腎功能改善。我們通過利用99mTc-DAPA腎動態(tài)顯像探究預測ARAS的介入治療的療效，從而正確指導ARAS的治療。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2016年1月至2019年1月動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄接受經皮腔內腎動脈成形支架植入術的45例患者，其中單側腎動脈狹窄36例，雙側腎動脈狹窄9例，男性患者33例，女性患者12例，年齡45～78歲（61.7±8.68）歲，有高血壓病史45例，冠心病史10例，合并糖尿病4例。方法：所有患者術前均行腎動脈造影及99mTc-DAPA腎動態(tài)顯像。根據術前GFR測定結果將患腎分為GFRⅠ級（GFR≥30 ml/min）、GFRⅡ級（15 ml/min≤GFR＜30 ml/min）和 GFR Ⅲ級（GFR＜15 ml/min）。其中GFRⅠ級14腎，GFRⅡ級28腎，GFRⅢ級12腎，見表 1。

表1 患者一般臨床資料

納入標準為：（1）腎動脈主干或主要分支，直徑狹窄≥70%；（2）高血壓，不服降壓藥，血壓＞180/100 mmHg，正規(guī)服降壓藥血壓＞140/90 mmHg；（3）有殘余腎功能。排除標準為：（1）大動脈炎、纖維肌發(fā)育不良性腎動脈狹窄；（2）對比劑過敏。

二、腎動脈支架植入方法

患者術前3 d，氯吡格雷75 mg，1次/d，口服，阿司匹林100 mg，1次/d，口服。按Seldinger技術規(guī)范，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，行股動脈穿刺，置導管鞘。以豬尾導管行腹主動脈下段及雙腎選擇造影，腹主動脈及分支顯示清晰，證實腎動脈狹窄并測量狹窄程度、狹窄長度及動脈直徑，推送導絲過病變血管，并沿導絲置入5～20 mm高壓球囊行狹窄段球囊擴張，擴張過程中可見狹窄段對球囊的壓跡（蜂腰征），擴張至壓跡消失，而后植入6～20 mm球擴式支架，使支架充分貼附于血管壁。術畢，注射造影劑復查，腎動脈顯示良好，狹窄段擴張滿意，血流通暢，殘余狹窄＜20%視為手術成功。術后皮下注射低分子肝素針劑5 000 u，1次/12 h，連續(xù)3 d，繼續(xù)口服氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg，1次/d。術后3個月停用氯吡格雷，長期服用阿司匹林100 mg，1次/d。

三、隨訪

對納入患者在術后6個月進行隨訪。隨訪觀察指標為：（1）患者GFR的變化。術后6個月GFR提高≥20%，且絕對值提高≥5 ml/min，表示GFR改善；GFR減低≥20%，且絕對值降低≥5 ml/min，表示GFR下降；其他情況視為GFR無變化[5]。（2）高血壓控制情況，患者停止服用降血壓藥物后血壓維持正常（收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg）視為治愈；患者保持術前的降壓藥，或減少降壓藥的種類和劑量后，血壓較術前下降＞10%，視為改善，治愈或改善均視為有效；患者血壓未發(fā)生改變或改變幅度未達到好轉標準，視為無效[6]。（3）術后腎功能評價[7]好轉：血清肌酐水平降至正?；虮刃g前下降20%；惡化：血清肌酐水平較術前增加20%；其他為無變化。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、手術結果

45例患者支架植入位置準確，術后血流通暢，手術順利無并發(fā)癥，隨訪期間未發(fā)生支架再狹窄情況。

二、術后GFR變化情況

改善46腎，GFRⅠ級13腎，GFRⅡ級26腎，GFRⅢ級7腎。GFRⅠ級無變化1腎，GFRⅡ級無變化2腎，GFRⅢ級無變化4腎，GFRⅢ級下降1腎。術后患者GFR改善率85%（46/54），GFRⅠ級、GFRⅡ改善好于GFRⅢ級，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。整體GFR較術前好轉，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

三、術后血壓情況

術后患者血壓治愈5例，GFRⅠ級治愈3例，GFRⅡ級治愈2例。改善36例，GFRⅠ級改善6例，GFRⅡ級改善23例，GFRⅢ級改善7例，無效4例，GFRⅡ 級 無 效1例，GFRⅢ 級 無效3例，其中高血壓治愈或改善均視為有效，有效率91%（41/45）?；颊?個月后血壓較術前明顯下降，服用降壓種類減少劑量減小。差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。GFRⅠ級和GFRⅡ級的高血壓患者有效高于GFRⅢ級的患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。腎動脈支架治療單、雙側腎動脈狹窄術后血壓的比較，單側治療效果好于雙側，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表2 腎動脈支架治療術后GFR、GFRⅡ級與GFRⅢ級的療效比較

表3 腎動脈支架治療前后GFR及serum creatinine情況（±s）

表3 腎動脈支架治療前后GFR及serum creatinine情況（±s）

注：GFR 與術前比較，P＜0.05 ；serum creatinine與術前比較 P＞0.05

觀察指標 治療前 術后6個月GFR（ml/min 21±9 32±8 serum creatinine（μmol/L） 96±40 87±25

表4 腎動脈支架治療前后的血壓及服藥情況（±s）

表4 腎動脈支架治療前后的血壓及服藥情況（±s）

注：與術前比較，P＜0.05

觀察指標 治療前 治療6個月后收縮壓（mmHg） 165±18 38±12舒張壓（mmHg） 97±12 88±8.0服藥種類 2.8±0.5 2.0±0.5

表5 腎動脈支架治療后GFRⅠ級、GFRⅡ級與GFRⅢ級的血壓比較

表6 腎動脈支架治療單、雙側腎動脈狹窄術后血壓的比較

四、術后血清肌酐的變化

雙側腎動脈狹窄血清肌酐好轉8例，GFRⅠ級5例，GFRⅡ級2例，GFRⅢ級1例。GFRⅢ級惡化1例。單側腎動脈狹窄血清肌酐改變不明顯，血清肌酐在正常范圍，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

討 論

腎動脈狹窄對機體的危害主要是繼發(fā)性高血壓、腎缺血、腎損害。介入治療的目的是解除狹窄、恢復腎臟血液供應，使腎素分泌正常，被激活的腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)恢復正常，從而得以控制高血壓，改善腎功能。由于引起高血壓的病因復雜，影響因素多，本文主要研究45例ARAS所致高血壓患者PTRAS的療效，術后6個月有效41例，有效率91%（41/45）。收縮壓和舒張壓較術前均有明顯下降。單側治療效果優(yōu)于雙側。隨著介入治療技術的逐漸成熟，PTRAS已成為目前治療 ARAS的主要手段，該治療成功率高，危險性低，并發(fā)癥少，臨床效果好。

血壓和腎功的影響因素多且復雜。嚴格把握ARAS介入治療的適應證，是提高療效的關鍵。99mTc-DAPA腎動態(tài)顯像可以提供有關腎臟形態(tài)和結構方面的信息，測算單個腎臟的GFR，從而準確反映腎臟灌注功能情況。在腎動脈支架植入術前對患者有一個準確的評估和療效判斷。對優(yōu)化手術方案及圍手術期治療策略，盡量減少其造成的潛在風險和提高療效則尤為重要。在臨床上采用不同的設備及方法進行術前檢查以預測療效。術前常使用的方法有[8]：（1）彩色多普勒超聲，用于腎動脈狹窄的篩查，通過測量腎動脈的血流動力學指標，尤其是腎內動脈血流動力學指標（阻力指數、搏動指數、收縮期加速指數、收縮期加速時間等），間接判斷RAS的有無和狹窄的部位，對于狹窄＞50%的RAS患者，其敏感性和特異性可達87%～94%、86%～100%，常作為診斷的依據。腎動脈血管內超聲（ intravascular ultrasound，IVUS）在顯示血管腔和血管壁結構及了解粥樣硬化斑塊的形態(tài)性質較動脈造影優(yōu)越，通過觀察聲學對比劑增強后的腎動脈彩色血流表現，有助于直觀顯示腎動脈狹窄、閉塞等，但超聲檢查的準確性受操作水平、肥胖、腹脹等影響。（2）CT血管成像（CT angiography，CTA），可清晰顯示腎動脈走行、形態(tài)及官腔粗細，對狹窄部位做出準確判斷，作為無創(chuàng)評價RAS的金標準，其敏感性、特異性高達90%以上。其不足方面有X線輻射量大、對比劑過敏和腎毒性。（3）MR血管成像（MR angiography，MRA），無輻射，可測量腎動脈血流，腎臟灌注，大致評估腎功能，是RAS無創(chuàng)檢查。但受分辨率、假陽性及腸道干擾等影響?？傊?，這些方法各有利弊，在治療前僅能提供輔助診斷，很難準確預測療效[9]。臨床研究提示，99mTc-DAPA腎動態(tài)顯像在術前就能較準確地反映腎臟功能、腎血流灌注、腎臟大小及腎臟形態(tài)。對于GFRⅠ級、GFRⅡ級患者腎動脈PTRAS后GFR改善、血壓的控制明顯好于GFRⅢ級患者。這主要是GFRⅢ級患者腎缺血時間長，腎功能損害重，伴有廣泛的腎小管萎縮，腎間質纖維化等不可逆損害所致。單側腎動脈狹窄比雙側腎動脈狹窄效果好。對于雙側腎動脈狹窄宜選擇較輕的一側先行治療。因此，依據GFR術前檢測結果選擇治療，以提高療效，避免錯過治療時機，造成不可逆腎損害后果。

99mTc-DAPA腎動態(tài)顯像直觀反映腎功能變化的指標被大多數學者認同。傳統(tǒng)依據所測數據為基礎，通過公式計算eGFR，其結果誤差大，不能作為 ARAS術前預測指標，因其所計算的GFR準確度不高，疾病早期測不出血清肌酐明顯變化。能測出血清肌酐增高提示雙腎功能損害。由于腎臟代償能力很強，只要健側腎臟正常，整體腎功能檢測就正常，所測血清肌酐就可以在正常范圍內。只有當健側正常腎功受損，血清肌酐才明顯變化。因此，血清肌酐不能早期、真實地反應腎功能變化，特別是對側腎有代償能力的單側 ARAS患者，這類患者當血清肌酐升高明顯時說明對側腎代償功能已受損 ，此時治療已錯過介入治療最佳時機而影響預后。而99mTc-DAPA腎動態(tài)顯像能較好解決上述問題，99mTc-DAPA腎動態(tài)顯像所測定的GFR比傳統(tǒng)方法更敏感、更準確[10]，可以早期發(fā)現患側腎功能變化，可同時觀察腎血流灌注、腎血池、腎實質及腎排泄情況，對全面判斷腎功能、腎形態(tài)以及病變的情況都很有幫助。由于99mTc-DAPA腎動態(tài)顯像能早期發(fā)現腎小球功能損害，并且先于臨床其他檢查，結合其他輔助檢查，為臨床合理干預提供可靠依據，從而為ARAS患者提供個性化治療，為保護腎功能爭取時間，避免腎功能進一步惡化。我們在臨床實踐中發(fā)現GFRⅠ級、GFRⅡ級的ARAS患者PTRAS后GFR的改善明顯好于GFRⅢ級的患者。所以選擇GFRⅠ級、GFRⅡ級的ARAS患者及時給予PTRAS治療，以得到好的治療效果。本研究選取患者的臨床資料完整，依從性較好，但病例數較少，存在一定的選擇偏倚，今后會擴大樣本量，進一步增加結果的可靠性。

綜上，我們認為99mTc-DAPA腎動態(tài)顯像能夠對ARAS 術前提供較可靠的療效預測，使ARAS患者獲得較為理想的治療效果。