肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病的臨床研究進(jìn)展

龔新靖 李淑婭 許文靜 張風(fēng)林

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive lung disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)的一種慢性、進(jìn)行性、不完全可逆、呼氣性呼吸困難為主要特征的常見(jiàn)疾病之一，由于患病率高，在全世界范圍內(nèi)普遍流行，是全球四大死亡原因之一，在未來(lái)的10年內(nèi)將成為全球范圍內(nèi)第3位致死病因，已經(jīng)是引起全球關(guān)注的重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。有關(guān)近6年內(nèi)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)肺康復(fù)在COPD患者治療的研究發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)可以增加患者對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)和控制，改善換氣，重新塑造有效呼吸模式，提高呼吸肌的肌力、協(xié)調(diào)性，同時(shí)增加咳嗽機(jī)制的效率；肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)COPD患者的康復(fù)治療被國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界越來(lái)越關(guān)注，現(xiàn)將肺康復(fù)對(duì)COPD患者的療效研究進(jìn)行以下綜述。

1 呼吸肌訓(xùn)練

呼吸肌訓(xùn)練在肺康復(fù)的過(guò)程中非常重要，其主要通過(guò)對(duì)呼吸肌的調(diào)節(jié)和控制來(lái)改善呼吸功能。通過(guò)對(duì)呼吸肌的訓(xùn)練來(lái)增加胸廓和肺組織的順應(yīng)性，同時(shí)可加快機(jī)體整體的血液循環(huán)，更有助于肺部及支氣管炎癥的消退及肺組織的修復(fù)[3]。常用的呼吸肌訓(xùn)練方法有以下幾種。

1.1 腹式呼吸訓(xùn)練 腹式呼吸訓(xùn)煉主要通過(guò)增加膈肌的活動(dòng)度來(lái)提高呼吸容量，從而提高氧氣和二氧化碳的代謝，進(jìn)而可提高FEV1和p(O2)。張江平等[4]針對(duì)46例輕度COPD患者進(jìn)行3年的腹式呼吸康復(fù)治療，結(jié)果顯示腹式呼吸訓(xùn)練對(duì)輕度COPD患者能明顯改善肺功能。李瑞峰等[5]通過(guò)對(duì)30例COPD患者進(jìn)行常規(guī)體育鍛煉的基礎(chǔ)上增加腹式呼吸訓(xùn)練2次/d，10～20 min/次，1周后結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者的FEV、FEV1、PEF、FEV1/FVC、MMEF、VC較前明顯提高(P＜0.05)，說(shuō)明腹式呼吸訓(xùn)練可提高肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力，使患者呼吸困難得到緩解，促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)，改善患者的肺功能。馬燕紅等[6]試驗(yàn)結(jié)果表明通過(guò)腹式呼吸訓(xùn)練，有效率可達(dá)33.3%，不僅可以為COPD患者重新建立新的呼吸模式，而且還可以明顯降低呼吸道感染率，提高患者的生活質(zhì)量。

1.2 三球式呼吸訓(xùn)練器 三球式呼吸訓(xùn)練器是一種小型的呼吸訓(xùn)練器，此儀器便宜、簡(jiǎn)單、易操作，10～15 min/次，3次/d，較早介入使用訓(xùn)練效果顯著。燕海英[7]通過(guò)對(duì)COPD患者在進(jìn)行常規(guī)平喘、抗炎等治療基礎(chǔ)上進(jìn)行三球式呼吸訓(xùn)練器肺康復(fù)，康復(fù)8周后患者的FEV1實(shí)測(cè)值/預(yù)測(cè)值均較治療前變大(P＜0.05)，說(shuō)明COPD患者使用三球式呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，可有效地提高肺通氣功能。高天敏等[8]研究表明三球式呼吸訓(xùn)練器除了可以提高COPD急性加重期患者的肺功能外，還可促進(jìn)患者排痰，加快COPD患者肺功能的恢復(fù)。

2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

2.1 上臂肌力的訓(xùn)練 通過(guò)改善患者上肢肌力和增加上肢的運(yùn)動(dòng)范圍，增強(qiáng)患者的肺功能。Kim D H等[9]對(duì)12名受試者進(jìn)行上臂訓(xùn)練，訓(xùn)練4周后通過(guò)測(cè)量FEV1和FEV、咳嗽峰流量來(lái)評(píng)價(jià)肺功能，結(jié)果較對(duì)照組明顯改善(P＜0.05)。Bendstrup Ke等[10]也證實(shí)了增加上肢訓(xùn)練可明顯增加患者的步行距離，結(jié)果較前行走距離增加了79.8 m，說(shuō)明增加上肢活動(dòng)度、增加胸廓的運(yùn)動(dòng)可明顯改善肺功能。

2.2 下肢有氧運(yùn)動(dòng)耐力的訓(xùn)練 Amira Permatasari Tarigan等[11]對(duì)20名穩(wěn)定期COPD患者在原康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加下肢有氧運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練1個(gè)月后FVC的測(cè)基線值由(49.6±21.6)%顯著增加到(59.65±16.53)%，F(xiàn)EV1、PEF和25%～75%用力呼氣流量(FEF 25%～75%)的預(yù)測(cè)百分比較對(duì)照組均有明顯改善，結(jié)果達(dá)到提高肺功能的目的。

2.3 上下肢聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 林少華等[12]對(duì)56例中重度COPD患者進(jìn)行上下肢聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，結(jié)果顯示患者p(O2)、p(CO2)、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%較治療前得到明顯的提高(P＜0.05)。陳貴華等[13]通過(guò)對(duì)122名中重度COPD患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示COPD患者的肺功能得到明顯改善，同時(shí)患者的生活質(zhì)量也明顯提高，在臨床中對(duì)中重度COPD患者進(jìn)行上下肢聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，肺功能可以得到明顯提高。

3 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是一種無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單、克服氣道阻力、減輕呼吸肌疲勞的機(jī)械通氣裝置，通過(guò)給患者吸入足夠的氧氣，使血氧飽和度得到改善，提高動(dòng)脈氧分壓，同時(shí)也可明顯改善高碳酸血癥，改善局部組織缺氧，使腦、心、腎等重要臟器功能得到提高[14]。Laier-Groeneveld，G等[15]通過(guò)對(duì)27名患者進(jìn)行3 周試驗(yàn)，結(jié)果顯示p(O2)從56 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)增加到70 mmHg，p(CO2)從53 mmHg下降到43 mmHg，患者缺氧很快減輕。對(duì)于COPD合并呼吸衰竭的患者，通過(guò)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，患者的血?dú)鈪?shù)、心功能及炎癥狀態(tài)得到明顯改善，對(duì)于整體治療有幫助，可提高患者的肺功能和生活質(zhì)量[16]。

4 物理治療

呼吸肌電刺激通過(guò)電刺激呼吸肌來(lái)建立有效的呼吸通氣模式，提高肺功能[17]，是COPD患者肺功能恢復(fù)的新治療途徑。張鳴生等[18]通過(guò)選取20例COPD患者用50 Hz脈沖波刺激呼吸肌，進(jìn)行了15 d的試驗(yàn)，結(jié)果顯示治療后患者的p(CO2)明顯下降，p(O2)明顯升高，肺通氣功能明顯改善，呼吸功能得到明顯提高。Jung J等[19]通過(guò)對(duì)18例患者進(jìn)行腹肌電刺激來(lái)改善肺功能試驗(yàn)，每次電刺激腹肌20 min，4周后評(píng)估患者的FVC、PEF、PEF 25%～75%，實(shí)驗(yàn)結(jié)果較前明顯增加(P＜0.05)，肺功能得到提高。同時(shí)Bonsan B Lee等[20]也通過(guò)用50 Hz脈沖波電刺激腹肌，訓(xùn)練有效咳嗽和拔管，4周后結(jié)果顯示：呼氣峰流速較對(duì)照組增加了33%。

5 中醫(yī)傳統(tǒng)療法

針刺療法通過(guò)調(diào)節(jié)五臟六腑氣血循行，提高人體內(nèi)在的免疫力，進(jìn)而改善肺功能。針刺療法對(duì)COPD患者的安全性及有效性已被證實(shí)[21]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提到脾為土，肺為金，腎為水，根據(jù)肺為氣之主、腎為氣之根及土生金，金生水的五行原理，童娟等[22]對(duì)30例COPD患者進(jìn)行在有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)針刺氣海、三陰交、定喘、肺腧、腎腧、膻中以及太淵、太溪、太白等原穴，進(jìn)行5周試驗(yàn)后結(jié)果顯示：FEV1%、FEV1/FVC明顯增加(P＜0.05)，肺功能明顯改善。王德敬等[23]在給予患者常規(guī)止咳、抗炎、化痰等治療基礎(chǔ)加用粗針透刺法針刺紫宮穴、檀中穴治療，治療10 d后結(jié)果顯示：CRP較前明顯下降(P＜0.05)，說(shuō)明粗針透刺法可降低COPD患者血清CRP值，促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)。

6 藥物治療

COPD的患者由于骨骼肌的功能障礙不能通過(guò)運(yùn)動(dòng)得到完全的康復(fù)，骨骼肌的功能障礙可能會(huì)存在抗氧化功能的障礙，進(jìn)而影響肌肉的反應(yīng)功能。Gouzi F等[24]通過(guò)用骨骼肌抗氧化劑(維生素C和E，鋅，硒)對(duì)64例COPD患者口服28 d后來(lái)評(píng)估肌肉力量前后的變化，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組肌肉力量和肌肉的反應(yīng)較前明顯改善(P＜0.05)，患者整體功能得到提高，肺功能也明顯增強(qiáng)。于碧磬等[25]通過(guò)對(duì)72例穩(wěn)定期COPD患者分別用藥物、呼吸肌訓(xùn)練、藥物聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練三組對(duì)比試驗(yàn)，結(jié)果顯示服用化痰、止咳、平喘的藥物結(jié)合康復(fù)治療可明顯提高肺功能，是COPD穩(wěn)定期患者的高效治療方法。

7 營(yíng)養(yǎng)治療

對(duì)于COPD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是營(yíng)養(yǎng)不良，為了避免其并發(fā)癥的出現(xiàn)，首先要調(diào)節(jié)COPD患者營(yíng)養(yǎng)金字塔及飲食模式，增強(qiáng)其呼吸肌的功能，最終達(dá)到改善通氣功能目的，因此，營(yíng)養(yǎng)支持非常重要[26]。對(duì)于COPD患者穩(wěn)定期補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素，選擇新鮮水果、控制糖的攝入、可適當(dāng)多食一些潤(rùn)肺的食物。同時(shí)還要結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練使患者療效更明顯[27]。晏莉等[28]對(duì)68例COPD患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)，干預(yù)組的FEV1、FEV明顯提高，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可改善COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高肺功能。胡正香等[29]通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，結(jié)果觀察組的肺功能明顯改善，體重指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(ALB)也明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可明顯提高患者的肺功能。

8 心理行為干預(yù)

COPD患者容易產(chǎn)生抑郁和焦慮，心理治療在肺康復(fù)的治療過(guò)程中扮演非常重要的角色。針對(duì)不同的心理障礙類(lèi)型采取不同的治療方法，最終幫助患者恢復(fù)身心健康。唐玲[30]通過(guò)用抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)216名COPD患者與正常人對(duì)比試驗(yàn)，研究結(jié)果顯示：COPD患者不同的時(shí)期、性別、年齡，早期采取不同治療措施可得到明顯的改善，可使患者坦誠(chéng)接受康復(fù)治療，提高治療效果，改善患者預(yù)后。COPD患者的心理障礙早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)患者的康復(fù)治療有很大的幫助。

9 健康宣教

近些年來(lái)COPD的發(fā)病率逐年增加，健康宣教也越來(lái)越被重視。對(duì)患者進(jìn)行疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)、預(yù)后及康復(fù)治療注意事項(xiàng)的宣教，可明顯提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，提高患者治療效果[31]，有效率也明顯提高。植毓媛[32]對(duì)COPD患者進(jìn)行健康宣教，結(jié)果顯示加強(qiáng)患者的健康宣教和提高自我管理能力，能夠明顯促進(jìn)康復(fù)的治療效果，促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)，改善肺功能。

當(dāng)今，COPD的發(fā)病率逐年增加，已經(jīng)引起了醫(yī)護(hù)人員及公民的高度關(guān)注，需要多學(xué)科的協(xié)助制定全方位個(gè)體化的康復(fù)治療方案，減少患者的痛苦及家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)。肺康復(fù)可明顯提高穩(wěn)定期COPD患者的肺功能，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，但是對(duì)于急性加重期COPD患者康復(fù)治療的時(shí)機(jī)及方法尚無(wú)大量的文獻(xiàn)證明，在今后的臨床工作中具體的肺康復(fù)方法仍需要進(jìn)一步研究，然而國(guó)內(nèi)對(duì)于COPD患者的肺康復(fù)治療還沒(méi)有指南，需要我們進(jìn)一步去完善，為COPD患者制定出全方位、個(gè)體化、效果最佳的治療方法。