基于心身醫(yī)學(xué)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療

李建壘 宋永偉

作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分支的心身醫(yī)學(xué)是一種時代產(chǎn)物，其由生物醫(yī)學(xué)經(jīng)心理到社會醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，與生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式聯(lián)系緊密[1]。從心理醫(yī)學(xué)的層面來講，心身醫(yī)學(xué)實際上是心理調(diào)控性質(zhì)的身心行為活動。包括太極、氣功、冥想和瑜伽等在內(nèi)的身心療法得到科學(xué)界越來越多的關(guān)注[2]，并可能從心理神經(jīng)免疫細(xì)胞分子生物學(xué)的角度研究太極拳運動對免疫調(diào)節(jié)和心身調(diào)節(jié)的可能機制[3]。太極、瑜伽等歸屬于偏于運動類型的心身功能鍛煉，最終起到預(yù)防關(guān)節(jié)疾病的效果。因骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)軟骨退變等引起的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA) 歸屬于慢性骨傷科疾病，以疼痛、腫脹、畸形、聞及摩擦音及活動受限為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者出現(xiàn)膝內(nèi)翻、跛行等癥狀[4]。KOA以活動受限為主，嚴(yán)重影響患者日常生活。研究顯示，KOA發(fā)病率在20世紀(jì)中期成倍增加且用長壽及體重指數(shù)增加無法解釋[5]。如此之高的發(fā)病率，足以引起廣大醫(yī)者及臨床患者的高度重視。KOA作為繼肺炎、慢性心力衰竭、冠心病之后的第四位最常見的出院診斷，大量患者后期進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。2014年OARSI關(guān)于KOA非手術(shù)治療的指南中指出，其核心治療包括陸地、水上鍛煉、體質(zhì)量管理、自我教育、肌力訓(xùn)練等[6]，同時指出緩解疼痛、減少殘疾和緩解膝關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥進(jìn)展的策略是非手術(shù)治療的關(guān)鍵目標(biāo)。有報告顯示，體育鍛煉可能有助于預(yù)防膝關(guān)節(jié)炎[7]。以上資料明顯提示心身醫(yī)學(xué)類自我鍛煉對預(yù)防KOA極為重要，治療意義重大。

1 心身醫(yī)學(xué)起源

西方古希臘及羅馬時代曾見心身醫(yī)學(xué)斷續(xù)發(fā)展，但持續(xù)傳承并全面創(chuàng)新于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)；中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)秉承其內(nèi)涵及中心思想，歷史淵源較早[8]。psychisch-somatischl一詞誕生于19世紀(jì)20年代，由德國醫(yī)生討論失眠時表達(dá)靈魂與軀體的聯(lián)系而創(chuàng)造。此后，另有醫(yī)生于其后添加medicine一詞，從而形成現(xiàn)代所言的心身醫(yī)學(xué)(psychosomatic medicine)[9]。心身醫(yī)學(xué)主要研究精神與軀體的聯(lián)系，強調(diào)心理生理對軀體的作用，俗稱心理生理學(xué)[10]。焦慮、抑郁及睡眠障礙等不同狀況的心理問題摻雜于各類患者之上，最終以反面情緒的方式表現(xiàn)在軀體[11]。而臨床中大多病種單純依靠藥物及手術(shù)或保守治療往往難以奏效，此種情況治療出發(fā)點可能就源于心身醫(yī)學(xué)問題。心身醫(yī)學(xué)涵蓋內(nèi)容較多，其中身心療法及能夠起到心身調(diào)節(jié)作用的行為活動是其中的一部分，此療法陶冶情操、緩解身心，對于KOA治療相當(dāng)有效。

2 太極拳

作為我國傳統(tǒng)運動項目之一的太極拳，以輕柔平和、協(xié)調(diào)一致、不乏穩(wěn)重且靈活多變，能夠不受地點或器械等相關(guān)因素的影響而簡易方便地行太極拳鍛煉[12]。太極拳作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)運動療法，符合中醫(yī)特色。太極拳運動療法及下肢蹬車功能鍛煉都可以延長早期KOA患者的步長及速度[13]。葉佳佳[14]將50例KOA患者隨機分為太極拳組和對照組，太極拳組閉眼A-P方向軌跡長度和項目執(zhí)行時間明顯優(yōu)于治療前及對照組，可改善老年KOA患者的下肢本體感覺及平衡能力。在治療KOA及早期預(yù)防過程中，太極拳能夠減輕癥狀并增加運動功能。最新KOA藥物及非藥物治療指南于2019年春季發(fā)布，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的太極拳將作為非藥物療法核心治療而被推薦。太極拳與有氧運動的對纖維肌痛的隨機對照試驗顯示，太極拳與纖維肌痛現(xiàn)用非藥物治療有同等療效，且太極拳持續(xù)時間越長越好[15]。作為非藥物療法的太極拳，能夠從肌肉組織層面治療疼痛類疾患。

研究顯示，太極拳功能鍛煉可以減輕疼痛、僵硬，增加屈伸肌力，擴大關(guān)節(jié)活動范圍，加強平衡度并能夠提高活動力度從而增強KOA患者感覺運動功能[16]。太極拳雖在提高平衡度、肌力、防跌倒等層面仍有異議且國內(nèi)未見相關(guān)依據(jù)，然而國外已把其作為康復(fù)治療手段之一，臨床所見療效顯著。

3 八段錦

八段錦的表面意思是動作個數(shù)及其段、節(jié)，深層含義在于鍛煉的要素和動作本身所具備的獨特療效，二者相互制約、聯(lián)系緊密、行云流暢。八段錦主動運動脊柱、上下肢等諸多關(guān)節(jié)，刺激有關(guān)神經(jīng)和肌肉，加速血液和淋巴液回流，利于減輕關(guān)節(jié)局部炎癥和水腫，解除肌肉痙攣[17]。同樣作為傳統(tǒng)運動項目，與太極拳不同的是八段錦則從一身之上下促進(jìn)循環(huán)。八段錦鍛煉安全簡便，是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中較為適宜KOA的保健療法，臨床意義頗高[18]。劉陽陽[19]將60例KOA患者，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組實施常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上聯(lián)合八段錦特色護理訓(xùn)練。KOA患者使用八段錦特色療法能夠加強肌力，擴大膝關(guān)節(jié)活動范圍，緩解疼痛及僵硬癥狀，改善膝關(guān)節(jié)運動功能，減輕臨床表現(xiàn)并提升滿意程度。八段錦運動簡單而方便快捷，屬于良好的身心鍛煉方式，對于KOA患者癥狀改善及肌力增強相當(dāng)重要。古稱導(dǎo)引術(shù)的八段錦整套動作連貫，可以提高KOA患者軀體本身平衡及穩(wěn)定程度，間接活動脊柱、肢體等處關(guān)節(jié)以達(dá)到刺激神經(jīng)、肌肉的作用，并起到緩解關(guān)節(jié)炎癥程度、減輕疼痛、調(diào)節(jié)血脂的臨床意義，作為緩解癥狀的有效方法，其不含有藥物類治療的副作用。

4 五禽戲

古代名醫(yī)華佗所創(chuàng)立的五禽戲主要模仿虎、熊、鹿、猿、鳥(鶴)等幾類動物的日常行為方式，其可以活動肢體關(guān)節(jié)以助血行，形神一體，動靜相兼從而調(diào)節(jié)人體陰陽之平衡狀態(tài)[20]。屈伸、旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移等膝關(guān)節(jié)運動蘊藏于五禽戲起勢及收勢之中及其中間環(huán)節(jié)。相對于太極拳、八段錦，五禽戲則結(jié)合生物力學(xué)體系，活動更加全面而充分。五禽戲可以增加膝關(guān)節(jié)屈伸肌力量，調(diào)節(jié)女性KOA患者平衡度，對于緩解疼痛并減輕臨床癥狀具有顯著療效[21]。選取接受相同治療的60～70歲KOA患者，將其均分為進(jìn)行五禽戲練習(xí)的實驗組及未進(jìn)行的對照組各20例，另將同齡無此疾病女性20例作為健康組予以對比，研究證實持續(xù)半年的五禽戲練習(xí)可以增強中老年女性KOA患者自身感覺，提高動靜結(jié)合平衡度，降低跌倒風(fēng)險率[22]。五禽戲練習(xí)調(diào)和陰陽、通經(jīng)活絡(luò)，臨床顯示尤其對于女性患者頗為顯效。目前關(guān)于五禽戲?qū)OA患者的報道較少，但有研究顯示此練習(xí)對于提高患者平衡力、核心肌力、自身感覺等療效顯著[23]。注重醫(yī)體結(jié)合、調(diào)理整體的五禽戲健身氣功療法形神兼?zhèn)洌尚螌?dǎo)氣；動靜結(jié)合，練養(yǎng)皆具。講究前俯、后仰、側(cè)屈、梓轉(zhuǎn)等不同體位的軀體運動姿態(tài)，牽引肢體各端關(guān)節(jié)附著處肌肉、韌帶的同時鍛煉較少活動部位的關(guān)節(jié)點。

5 冥想

相對于動態(tài)功能鍛煉，冥想則歸屬于靜態(tài)修養(yǎng)。王瑋[24]研究得出經(jīng)過冥想訓(xùn)練的B組的等長、等動收縮力量較強、高于僅進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練的A組。冥想訓(xùn)練首先仰面平臥，閉上眼睛；將注意力集中在呼吸上，并觀察腹部起伏，感受吸入鼻腔的微冷空氣及排出鼻腔的溫暖空氣，此動作過程貫穿最大限度拉長放松狀態(tài)肱三頭肌的負(fù)重屈肘動作，最終分享探討此動作于受訓(xùn)者[24]。靜態(tài)的冥想訓(xùn)練要求心靜如水、心神互通、動靜結(jié)合，方能達(dá)到理想治療效果。

6 總結(jié)

除上述之外，另有研究證明3～30個月的運動對大多數(shù)KOA老年人是安全的[25]，由此可見運動等功能鍛煉對于KOA有安全療效。長期減輕基線體質(zhì)量的10%～10.9%可獲得最大收益[26]，節(jié)食和鍛煉對超重和肥胖的KOA患者經(jīng)濟有效[27]。上述膝骨關(guān)節(jié)炎雖不能用體重指數(shù)增加解釋，但減輕體質(zhì)量卻對其治療有效，證明壓力負(fù)荷的減小對癥狀的緩解有一定程度作用。此外，瑜伽能夠改善KOA患者的疼痛和身體功能[28]。然而，只有相當(dāng)少的一部分膝關(guān)節(jié)炎患者堅持鍛煉[29]。諸如此類，功能鍛煉對于治療KOA療效確切，值得臨床深入推廣應(yīng)用。

中醫(yī)講究：上藥養(yǎng)神，中藥養(yǎng)性，下藥療病。從治療疾病層面來講，真正達(dá)到治愈而治未病莫過于修身養(yǎng)性、陶冶情操。在未來，我們將繼續(xù)探索心身醫(yī)學(xué)與骨關(guān)節(jié)炎之間神秘而復(fù)雜的相互聯(lián)系?！笆ト瞬恢我巡≈挝床?，不治已亂治未亂”出自于中國古代《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·四氣調(diào)神大論》。在此中醫(yī)思維理論的指導(dǎo)下，以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法為基礎(chǔ)。保持恬淡虛無，真氣從之；精神內(nèi)守，疾病得以療愈。