1例剖宮產術后傷口感染特殊案例手術護理個案

張曉春，何艷霞，陳昌業(yè)，龍德蓉

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)院手術室，廣東 湛江 524001）

多種因素均可導致剖宮產后切口愈合不良，傷口感染也是外科手術常見并發(fā)癥之一，嚴重切口感染不僅降低預后效果，增加治療成本，嚴重可導致感染性疾病發(fā)生甚至器官衰竭[1]。本科收治一二胎剖宮產術后感染患者，常規(guī)抗感染后無法控制，時邀請護理傷口小組、整形外科、手術室等多學科協(xié)作[2]，積極應用VSD負壓引流、外科手術清創(chuàng)、配合圍術期的護理配合處理，才最終得以傷口二期愈合。

1 病歷資料

患者女性，42歲，醫(yī)務工作者。因二胎2019年1月6日，因“停經38+6周，要求入院待產”入院，查體：宮高36cm，腹圍106cm，頭先露，胎心150次/分，律齊，腹部未觸及宮頸，2018-6-11我院B超：宮內妊娠，單活胎，胎兒發(fā)育相當于足月左右，羊水指數(shù)正常，胎兒AC360mm。入院（產科）診斷：①妊娠合并疤痕子宮；②G3P1G38+6周單活胎待產；③高齡經產婦妊娠監(jiān)督；④妊娠合并巨大兒待排。2019年1月7日11:00送手術室于腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中出血200ml，入量1000ml，尿管300ml，娩出一活男嬰，術后留靜脈鎮(zhèn)痛泵。

2 病情進展

患者術后第3d出現(xiàn)切口滲液后感染持續(xù)惡化，至術后第13d切口感染伴組織壞死行首次清創(chuàng)縫合術，術后16d行二次清創(chuàng)術。期間使用利凡諾濕敷，抗生素抗感染，VSD負壓引流方案，至術后23d切口愈合出院。

3 護理方案

3.1 手術護理

術前調整手術室環(huán)境至舒適清潔，嚴格控制不同限制區(qū)人員往來，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，執(zhí)行無菌操作。完善術前準備，規(guī)范術中操作，嚴格控制進出手術間人員頻率，積極保護傷口，及時清除術中傷口的膿液及分泌物。術后合理使用抗生素預防感染。要求相關護理人員充分掌握各類抗生素的適應癥、禁忌癥以及安全用藥劑量等，能夠根據(jù)致病菌的種類，遵醫(yī)囑對癥用藥、給藥；同時，密切觀察患者傷口愈合情況，能夠及時預見其傷口感染的發(fā)生，并適時給予干預措施。

3.2 負壓引流護理

責任護士嚴密觀察管道固定與通暢情況，預防堵管脫管，壓力400mmHg。引流管固定妥善，保持通暢，經常擠壓管道，防止堵塞，可經常變換體位，利于引流。觀察切口薄膜是否凹陷良好，凹陷則表明正常，如變硬則需及時處理。謹慎檢查確保中心負壓源及壓力表處于正常狀態(tài)，注意是否引流管漏氣。5天更換一次吸引裝置，標記好時間。嚴格執(zhí)行無菌操作，避免醫(yī)源性感染。

3.3 營養(yǎng)支持

根據(jù)產婦飲食習慣、家庭經濟狀況等，制定個性化的飲食護理方案，指導進食高維生素、優(yōu)質蛋白類易消化食物，避免辛辣、刺激、牛羊肉、海鮮等。

3.4 康復訓練

指導鼓勵患者及早下床活動，避免下肢血栓的形成?；颊邘е搲貉b置離床活動時，注意保持引流管固定通暢，勿扭曲，打則，可使用止血鉗暫時夾閉[8]。帶著負壓裝置進行腐乳時翻向對側時注意動作輕柔，妥善固定引流管，避免過度牽拉管道，注意引流管有無脫落、擠壓或者扭曲，觀察吸引是否通暢。

4 討 論

隨著國家二胎政策的施行，高齡產婦比例也越來越高，隨之而來的妊娠

并發(fā)癥：高血壓，糖尿病等都可以影響剖宮產手術傷口的愈合，甚至引發(fā)傷口感染。本例患者妊娠期無妊僧并發(fā)癥，但術后傷口感染發(fā)展迅速，術后7天就發(fā)生組織壞死的情況，產科醫(yī)生按常規(guī)傷口處理并不能阻斷感染的進展！后經多學科醫(yī)護聯(lián)合協(xié)作的介入，運用VSD引流裝置的床邊吸引，整形外科的手術清創(chuàng)治療，最后才得以控制傷口感染，使傷口二期愈合。回顧整個事例，事后醫(yī)療護理團隊的討論，認為從本事件中需要吸取以下建議：

(1)醫(yī)療決議應該由醫(yī)療團隊根據(jù)疾病發(fā)生的本身情況作出正確的決策。在本例中由于患者是醫(yī)務工作者，很多關鍵時間段的決策都由其本人決定。如：傷口感染初期，當管床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傷口感染不受控制要求更換抗菌藥物時，病人堅持等待“藥敏試驗”，從而失去控制感染的最佳機會。而手術后病人不愿遵醫(yī)囑早期下床活動，導致下肢輕度下肢靜脈血栓形成，影響傷口的愈合。

(2)本病例中雖然多次從傷口取分泌物送細菌培養(yǎng)，但最后的結果沒有明顯的致病菌群，也導致醫(yī)生遲遲沒有找到感染的罪恢禍首，但如果在二次、三次手術中可以取出更多感染組織送病理檢查或其他專業(yè)實驗室檢查，會不會有深層次的發(fā)現(xiàn)？也給病人一個最科學的診斷。

(3)手術后手術切口出現(xiàn)快速感染，外科醫(yī)生、患者家屬往往會第一時間質疑手術室的院感控制手段。手術室的管理者更應該在日常工作管理中嚴格執(zhí)行術前、術中、術后院感控制原則，有無懼各方的監(jiān)督檢查的能力！

(4)多學科協(xié)作是近年來逐漸被推廣的一種醫(yī)學診療模式，旨在集中各學科的力量，為病患提供全方位、多方面的綜合性治療與護理，借此提升整體醫(yī)療水平。本病例正是及時啟動醫(yī)院的多學科協(xié)作，結合了產科、護理傷口?？菩〗M、整形外科及手術室的多學科努力，才將病情發(fā)展迅速地感染傷口及時控制并處理。