手術(shù)器械預(yù)處理保濕方式的研究進(jìn)展

陸鳳花

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

關(guān)于手術(shù)器械的清洗中，如器械物品上有機(jī)物變干，則清洗時(shí)很難將有機(jī)物徹底去除。2017年開(kāi)始實(shí)施的的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范中指出：使用者應(yīng)在使用后及時(shí)去除診療器械、器具和物品上的明顯污物，并做保濕處理[1]。近年來(lái)，對(duì)手術(shù)器械的預(yù)處理研究中提出各種不同的方法，并取得了較好的效果，筆者對(duì)目前手術(shù)器械預(yù)處理的保濕方式的研究進(jìn)展綜述如下。

1 手術(shù)器械使用后進(jìn)行預(yù)處理的意義

器械清洗合格是滅菌合格的前提，其中預(yù)處理效果直接影響清洗質(zhì)量，有機(jī)物的殘留會(huì)妨礙微生物與消毒因子的有效接觸，形成保護(hù)膜而影響滅菌效果[2]。因此，正確有效的預(yù)處理及保濕，有利于提高手術(shù)器械清洗質(zhì)量，減少生物模的形成，保證滅菌效果。同時(shí)手術(shù)器械使用后做好預(yù)處理，可減少器械的損耗，減少成本。

2 術(shù)后采取預(yù)處理的時(shí)間

2.1 術(shù)后30min 內(nèi)

劉幼芳[3]等研究表明，術(shù)后0.5 h 內(nèi)及時(shí)采用全效多酶清洗劑進(jìn)行沖洗、浸泡，在蛋白殘留、血液殘留陽(yáng)性率等明顯低于術(shù)后1 h 左右進(jìn)行預(yù)處理保濕。莊若[4]等的研究證實(shí)，腹腔鏡術(shù)后30min 內(nèi)進(jìn)行腔鏡手術(shù)器械預(yù)處理，比30 min 以后再行預(yù)處理，清洗效果更好。

2.2 術(shù)后1-3小時(shí)

花瑞芳[5]等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于手術(shù)吸引管，采用術(shù)后1 h 內(nèi)立即將吸引管插入注射用水，踩動(dòng)腳踏持續(xù)負(fù)壓吸引3 s，卸下吸引管，濕紗布擦拭外表面，最有利于確保清洗效果。

張純英[6]等的研究發(fā)現(xiàn)，將放置3 h 后的重度污染器械回收至消毒供應(yīng)室后，把污染的器械放入配制好多酶溶液的超聲清洗機(jī)清洗5 min;可明顯提高清洗的合格率，省時(shí)、省力，更利于精細(xì)化管理。

2.3 手術(shù)后8小時(shí)以上

陳少霞[7]研究表明 ，對(duì)夜間手術(shù)器械使用后存放大于8小時(shí)的手術(shù)器械，經(jīng)過(guò)堿性清洗劑浸泡保濕、密封保存后再行消毒清洗效果更佳。

2.4 手術(shù)后1-12小時(shí)以上

姚艷華[8]等對(duì)隔夜手術(shù)器械使用不同預(yù)處理方法，放置12 h后的清洗效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)隔夜處理的手術(shù)器械采用流水沖洗+ 噴灑堿性清洗液保濕預(yù)處理，再進(jìn)清洗機(jī)清洗的方法，清洗消毒效果最佳。吳賽萍[9]等的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)未能及時(shí)回收清洗滅菌，被放置1～ 12 h 后的夜間急診手術(shù)器械，采用1∶ 200 全能強(qiáng)效多酶清潔劑稀釋液中浸泡或長(zhǎng)效保濕劑保濕噴灑進(jìn)行清潔預(yù)處理，均能提高手術(shù)器械的清洗質(zhì)量。周珊[10]的研究結(jié)果顯示，使用后2h內(nèi)清洗的手術(shù)器械，不保濕與保濕保存，均能達(dá)到清潔標(biāo)準(zhǔn)；而對(duì)于使用后超過(guò)12h清洗的器械，需要先經(jīng)保濕處理再按正常清洗程序清洗，才能達(dá)到清潔標(biāo)準(zhǔn)。

3 預(yù)處理保濕液

3.1 堿性清洗劑

鄧遠(yuǎn)蘭[11]的研究試驗(yàn)顯示，應(yīng)用堿性清洗劑浸泡污染器械預(yù)處理的清洗質(zhì)量?jī)?yōu)于清水浸泡預(yù)處理的清洗質(zhì)量，而采用時(shí)效12 h 內(nèi)的堿性清洗劑浸泡預(yù)處理后的清洗合格率則更優(yōu)于時(shí)效24 h 內(nèi)、1∶200的堿性清洗劑。陳少霞[E]研究結(jié)果顯示，夜間手術(shù)器械經(jīng)過(guò)堿性清洗劑浸泡保濕、密封保存后再行消毒清洗效果更好。

3.2 保濕凝膠原液

秦潔[12]等研究結(jié)果表明，以選擇STERIS公司生產(chǎn)的PRE—KlenzTM預(yù)浸泡保濕凝膠保濕凝膠原液對(duì)器械作保濕預(yù)處理效果好。由于溶液為凝膠狀，粘附性強(qiáng)，不易蒸發(fā)，流失較少，能均勻地附著在器械的表面和內(nèi)壁，其所含的活性物質(zhì)能快速、有效地分解污染器械上的有機(jī)物，器械表面和管腔內(nèi)壁清洗效果合格率最優(yōu)。

3.3 多酶清洗液

蔡娟[13]的研究發(fā)現(xiàn)，用多酶清洗液進(jìn)行手術(shù)器械的預(yù)處理浸泡，可以提升手術(shù)器械清洗的效果。多酶清洗劑在手術(shù)結(jié)束后第一時(shí)間作用于手術(shù)器械表面，能快速分解蛋白質(zhì)、脂肪、淀粉、糖等有機(jī)污染物，有利于提高清洗質(zhì)量

3.4 滅菌注射用水

叢小麗[14]等的研究顯示，使用滅菌注射用水作為手術(shù)后器械的預(yù)處理，較用生理鹽水清洗效果更好，并能明顯降低器械的銹蝕情況。器械的防銹是因?yàn)楸砻娴你t，可防止鐵和空氣中的氧反應(yīng)出現(xiàn)氧化。器械的生銹最主要來(lái)自有機(jī)物，如血液中含有的血色素是鐵的化合物，還有氯化物，這兩種物質(zhì)對(duì)不銹鋼有強(qiáng)烈的侵蝕作用，一旦與不銹鋼接觸，就開(kāi)始破壞不銹鋼表面的鉻，時(shí)間愈久破壞性愈大。氯離子可使不銹鋼產(chǎn)生孔蝕和應(yīng)力腐蝕破裂，并妨礙金屬鈍化膜的形成，同時(shí)還具有很強(qiáng)的穿透力，能破壞金屬表面保護(hù)膜。由于金屬表面的異物或結(jié)構(gòu)上原因形成縫隙有利于氯離子富集，而產(chǎn)生嚴(yán)重腐蝕；因此少量的氯離子也會(huì)發(fā)生腐蝕，最常見(jiàn)的現(xiàn)象是形成點(diǎn)蝕; 滅菌注射用水電導(dǎo)率為2 以下，不含氯離子，不易造成器械的腐蝕。

4 檢測(cè)方法

4.1 目測(cè)法

目前臨床上日常的檢查方法通常為采用目測(cè)法，或借助帶光源放大鏡對(duì)清洗后的器械進(jìn)行檢查: 通過(guò)肉眼觀察器械的關(guān)節(jié)、齒牙處，表面光潔，無(wú)血漬、污漬、水垢、銹斑等，判定為清洗質(zhì)量合格。

4.2 白通條

花瑞芳[5]等使用無(wú)菌水濕潤(rùn)的白通條對(duì)管腔器械內(nèi)壁進(jìn)行檢查，觀察白通條表面無(wú)血漬、污漬等，視為清洗合格 。

4.3 ATP熒光檢測(cè)儀檢測(cè)

韓燕[15]、姬小蔓[16]、花瑞芳[5]等使用ATP熒光檢測(cè)儀對(duì)清洗效果進(jìn)行檢測(cè)。ATP 熒光監(jiān)測(cè)技術(shù)[17]，ATP 作為生物體的能量來(lái)源而存在于所有活細(xì)胞（例如細(xì)菌、食物和體液）中，ATP 值既可以反映被測(cè)物體的微生物負(fù)載量，又可以反映其他物質(zhì)的殘留量，檢測(cè)結(jié)果客觀真實(shí)，有量化指標(biāo)，有較高的可重復(fù)性。ATP熒光監(jiān)測(cè)法可用于檢測(cè)醫(yī)療器械的生物殘留，為評(píng)估清潔水平、改善清潔程序提供一種客觀、實(shí)時(shí)的手段[17]。多個(gè)學(xué)者[18]的研究結(jié)果顯示，手術(shù)器械A(chǔ)TP 值在不同醫(yī)院間無(wú)差異，在時(shí)間上相對(duì)穩(wěn)定。ATP生物熒光監(jiān)測(cè)可以作為一種長(zhǎng)期有效、定期的監(jiān)測(cè)手段之一；ATP 生物熒光法也有其缺陷: ① 關(guān)于ATP 的“分界值”目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)試值和不同廠家儀器的靈敏度密切相關(guān)。②干擾因素較多：器械表面上的離子、鹽度、pH 值、游離態(tài)ATP、酶活性以及環(huán)境溫度都會(huì)影響ATP 的發(fā)光測(cè)定。③ ATP生物熒光法只能給出器械表面上的總體細(xì)菌水平，不能具體檢測(cè)出殘留物中存在何種細(xì)菌，也不能檢測(cè)出非細(xì)菌類(lèi)污染物。

4.4 潛血試驗(yàn)

陳小霞[7]等使用潛血試驗(yàn)（OB）檢查方法對(duì)清洗效果進(jìn)行檢測(cè) 。潛血試驗(yàn)檢查部位可包括器械表面、管腔、軸節(jié)以及齒槽。采用OB 檢測(cè)法進(jìn)行檢測(cè)，紫紅色轉(zhuǎn)為紫藍(lán)色則為陽(yáng)性，說(shuō)明清洗不合格。

4.5 試紙測(cè)試

周珊[10]采用杰力試紙法：檢測(cè)殘留血污，在器械關(guān)節(jié)處滴1滴滅菌注射用水，待數(shù)秒后用杰力試紙蘸取，根據(jù)試紙變色情況判斷器械是否殘留血跡。

4.6 殘余蛋白定量法

史玲玲[19]、 王珺[20]等使用殘余蛋白定量法進(jìn)行清洗效果檢查。包括雙縮脲監(jiān)測(cè)法和水合茚三酮法。雙縮脲監(jiān)測(cè)原理是在強(qiáng)堿性溶液中，雙縮脲與CuSO4形成紫色絡(luò)合物，紫色深淺與蛋白質(zhì)濃度成正比，該方法優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，重復(fù)性較好，受消毒劑、高溫的因素干擾較小，缺點(diǎn)是靈敏度較差，檢測(cè)范圍僅為＞3 μg；水合茚三酮法是一種高靈敏度的蛋白質(zhì)檢測(cè)方法，ANSI /AAMI ST15883 - 1 推薦茚三酮法檢測(cè)殘留蛋白作為自動(dòng)清洗消毒機(jī)清洗效果定期監(jiān)測(cè)的手段。該方法測(cè)試原理是茚三酮在弱酸性溶液中與氨基酸共熱，引起氨基酸脫氨、脫羧反應(yīng)，最后與還原茚三酮發(fā)生作用，生成紫色物質(zhì)。通過(guò)顏色變化來(lái)定性地判斷蛋白質(zhì)殘留。有研究發(fā)現(xiàn)水合茚三酮法的靈敏度優(yōu)于隱血試驗(yàn)法、肉眼裸視法和放大鏡觀察法，最高靈敏度可達(dá)到5 μg[8，14]。Lipscomb 比較了雙縮脲法和茚三酮法檢測(cè)蛋白的敏感度，前者敏感度更高[18]。

4.7 其他一些新技術(shù)

有文獻(xiàn)[18]報(bào)道，Hesp 將一種熱穩(wěn)定的腺核苷酸激酶( tKA)制成人工污染物，涂刷在待洗物體表面，清洗后監(jiān)測(cè)殘留的tKA活性，其指標(biāo)即可反映清洗效果情況；Lipscomb采用熒光試劑SYPRO Ruby 對(duì)器械進(jìn)行染色，在反射微分干涉差顯微鏡下對(duì)器械表面熒光顯影，通過(guò)觀察器械表面的三維立體結(jié)構(gòu)監(jiān)測(cè)污染物。

5 手術(shù)器械的種類(lèi)

5.1 管腔類(lèi)器械

花瑞芳[5]等主要是針對(duì)手術(shù)吸引管的清洗效果的研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)吸引管使用后立即將吸引管插入注射用水，踩動(dòng)腳踏持續(xù)負(fù)壓吸引3 s，卸下吸引管，濕紗布擦拭外表面，最有利于確保清洗效果。楊秋月[21]等宮腔吸引頭的清洗效果進(jìn)行研究，結(jié)果顯示采用醫(yī)療器械保濕劑可有效幫助宮腔吸引管內(nèi)壁干涸污漬的去除，改善管腔類(lèi)器械的清洗質(zhì)量。

5.2 婦產(chǎn)科器械

王珺[20]等 針對(duì)婦產(chǎn)科器械 包括：普通器械、吸引管、窺器、卵圓鉗、宮頸鉗、平鑷、刮匙等 進(jìn)行研究。

5.3 硬式內(nèi)鏡器械

秦潔[12]等選擇對(duì)婦科手術(shù)使用后的國(guó)產(chǎn)有管腔、可拆卸硬式內(nèi)鏡器械，包括分離鉗、抓鉗、持針器、三通吸引器、穿刺器等清洗效果進(jìn)行研究。

6 討 論

近年來(lái)，在建設(shè)健康中國(guó)的歷史背景下，為保障醫(yī)療安全，手術(shù)器械的預(yù)處理越來(lái)越受到醫(yī)院管理層及同行們的關(guān)注。 手術(shù)器械清洗效果受器械污染程度、清洗劑、清洗及時(shí)性、清洗方法、清洗用水、清洗設(shè)備等多種因素影響。手術(shù)結(jié)束后直接送消毒供應(yīng)中心( CSSD)處理是最佳建議。但在實(shí)際工作中，因手術(shù)室和CSSD之間沒(méi)有直達(dá)通道，或夜間供應(yīng)室無(wú)法完成手術(shù)器械的處理時(shí)，如何做好手術(shù)器械的預(yù)處理就顯得尤為重要。美國(guó)CDC 在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒滅菌指南》中曾指出，為防止外科器材上的血跡變干，應(yīng)該預(yù)先浸泡或稍作沖洗，這樣能避免血跡變干而有利于清除[22]。 手供一體化的管理模式已逐漸成為趨勢(shì)，被越來(lái)越多的醫(yī)院所應(yīng)用。王寶琴[23]等研究結(jié)果顯示，建立手供一體的管理模式，可為保障手術(shù)器械的預(yù)處理提供有力保證，提高清洗質(zhì)量。

目前對(duì)于手術(shù)器械經(jīng)預(yù)處理后的清洗效果的研究還有很多。如吳旻雯[24]通過(guò)使用加溫碘伏預(yù)處理方法對(duì)膀胱鏡器械石蠟油殘留具有較好的清洗效果。于偉[25]等的研究顯示，應(yīng)選擇保濕劑對(duì)污染器械實(shí)施預(yù)處理干預(yù) 可有效降低手術(shù)器械的生銹風(fēng)險(xiǎn)。梁辰[26]等復(fù)用手術(shù)器械使用后內(nèi)毒素污染較為嚴(yán)重，尤其是夜間急癥手術(shù)器械;清洗消毒可有效去除部分內(nèi)毒素，但無(wú)法徹底清除，滅菌后仍有部分手術(shù)器械上殘留內(nèi)毒素，存在較大感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視。隨著對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理工作不為斷開(kāi)展和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，用于器械清洗效果的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系將會(huì)更系統(tǒng)、全面和科學(xué)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。