手術(shù)獲得性壓力性損傷高危因素分析及護(hù)理對(duì)策研究進(jìn)展

廖嫣姬，劉 燕，唐鳳梅，冉金橋，凌惠蕉，利 娜，黃炳鵬，盤(pán)海燕，韋永鮮

（廣西百色市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 百色 533000）

術(shù)中獲得性壓力性損傷又稱手術(shù)獲得性壓瘡（i n t r aoperatively acquired pressure injury，IAPI）是多因素作用的結(jié)果，是指在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的皮膚損傷，迄今并無(wú)明確或公認(rèn)的定義來(lái)詮釋IAPI[1-2]。隨著麻醉藥物、儀器設(shè)備、監(jiān)護(hù)技術(shù)等條件的進(jìn)步，手術(shù)方式也向高精尖方向發(fā)展，致使手術(shù)獲得性壓瘡的發(fā)生率也隨之增加。2016 年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（National Pressure Ulcer AdvisoryPanel，NPUAP）， 對(duì)壓瘡的定義進(jìn)行更新，稱其為壓力性損傷（pressureinjury），即皮膚/ 皮下軟組織的局部損傷，損傷的發(fā)生是由于較強(qiáng)/ 長(zhǎng)時(shí)間壓力，或壓力聯(lián)合剪切力作用的結(jié)果，并將手術(shù)患者術(shù)中獲得性壓力性損傷定義為“一種術(shù)后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生的組織損傷，與術(shù)中體位相關(guān)”[3]。手術(shù)獲得性壓瘡是外科手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥[4]。

1 手術(shù)獲得性壓瘡危險(xiǎn)因素

1.1 術(shù)前

壓瘡形成是一個(gè)復(fù)雜的綜合過(guò)程，有很多影響因素與其發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。

1.1.1 年齡

壓瘡隨著年齡的增加，老年人運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)活力較低, 感覺(jué)功能衰退, 保護(hù)性反射遲鈍, 皮膚松弛、干燥、缺乏彈性, 皮下組織萎縮變薄, 其發(fā)生率不斷上升，國(guó)外研究表明，70%以上的壓瘡病人來(lái)自70歲以上的老年人，對(duì)12所醫(yī)院的631例壓瘡病人統(tǒng)計(jì)分析得出，高發(fā)年齡依次為＞89歲、80歲～89歲和70歲～79歲。

1.1.2 疾病因素

既往有糖尿病病史的患者 、圍手術(shù)期有嚴(yán)重低蛋白血癥的患者( 白蛋白＜ 3.0g /L) 、營(yíng)養(yǎng)不良已被廣泛認(rèn)可為壓瘡發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，因營(yíng)養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致的低蛋白血癥、貧血、肌肉萎縮等均被視為壓瘡的誘因，圍手術(shù)期伴全身及局部感染性疾病的患者都是手術(shù)獲得性壓瘡的易感人群

1.1.3 體重指數(shù)

BMI 過(guò)高時(shí)可致壓力增加, 壓瘡所承受的壓力是自身體質(zhì)量,患者體質(zhì)量與壓瘡受壓程度成正比[18], 而當(dāng)患者BMI 過(guò)低時(shí)皮下缺少脂肪組織的有效保護(hù), 也易發(fā)生壓瘡，陳曉唯等[19]對(duì)258例手術(shù)壓瘡病人回顧性分析發(fā)現(xiàn)，肥胖或超重病人，在長(zhǎng)期體位保持情況下受壓部位將承受更大壓力，組織壓迫缺氧缺血，損害發(fā)生率更高

1.2 術(shù)中

1.2.1 手術(shù)時(shí)間

手術(shù)時(shí)間是導(dǎo)致術(shù)中壓瘡發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為，當(dāng)手術(shù)時(shí)間大于2.5h是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù)；當(dāng)手術(shù)時(shí)間大于4h，每延長(zhǎng)30min會(huì)使壓瘡增加33%。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)手術(shù)時(shí)間大于6.15h，術(shù)中壓瘡發(fā)生率明顯增高。納入120例手術(shù)患者進(jìn)行隊(duì)列研究，Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)間是IAPI的危險(xiǎn)因素。

1.2.2 手術(shù)類型

脊柱手術(shù)、心臟、血管、肝臟、神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)等，由于體位及手術(shù)時(shí)間的關(guān)系，術(shù)中壓瘡發(fā)生率較高。國(guó)內(nèi)研究壓瘡的發(fā)病率具有差異性，其中全科手術(shù)為9． 5%，心臟直視手術(shù)為17． 3%。研究發(fā)現(xiàn)，肝移植患者術(shù)中急性壓瘡為18． 3%。在目前的術(shù)中壓瘡研究中，針對(duì)特殊手術(shù)類型發(fā)生率的橫項(xiàng)參考數(shù)據(jù)不多，應(yīng)進(jìn)行收集與分析，為國(guó)內(nèi)術(shù)中壓瘡安全管理提供可靠的量性數(shù)據(jù)。

1.2.3 手術(shù)體位

手術(shù)體位決定病人的受壓部位，體位擺放及自身體重等因素是壓力、剪切力的來(lái)源。有研究發(fā)現(xiàn)[26]IAPI 高危患者放置特殊體位比非特殊體位（平臥位）壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高2.820倍，術(shù)中體位移動(dòng)者比無(wú)移動(dòng)者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高0.570 倍。手術(shù)體位引起的的壓力性損傷占手術(shù)室安全隱患的第4 位，例如采取側(cè)臥位的手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率占61.54%，當(dāng)俯臥位時(shí)，產(chǎn)生的壓力、剪切力作用于頭面部、胸部、髂前上棘、膝關(guān)節(jié)等部位。側(cè)臥位90 度時(shí)，身體受壓部位的平均壓力峰值可以達(dá)到28.17 kPa。研究發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位開(kāi)胸術(shù)病人采取90°側(cè)臥位，發(fā)生壓瘡最高的部位為腋下側(cè)胸壁置腋墊處，其次為髂前上棘和血壓計(jì)袖帶處。強(qiáng)調(diào)手術(shù)體位的安全擺放對(duì)術(shù)中獲得性壓力性損傷產(chǎn)生的影響，能有效減少壓力性損傷的發(fā)生。正確地安置患者體位對(duì)每個(gè)外科手術(shù)患者都非常重要，尤其是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及術(shù)中涉及多個(gè)手術(shù)部位的患者。國(guó)內(nèi)研究顯示，所有手術(shù)壓瘡均在術(shù)后5d 內(nèi)出現(xiàn)，有18.9%～31%的患者術(shù)后可立即觀察到皮膚壓紅，其中30%～50%發(fā)展成為壓瘡，所有Ⅱ期及以上的壓瘡均由Ⅰ期壓瘡發(fā)展而來(lái)；60.05%～70.6%的壓瘡患者術(shù)后當(dāng)天能觀察到皮膚異常；22%～25%的患者則是在術(shù)后第1天。有研究報(bào)道，維持術(shù)中體位的身體受壓點(diǎn)是壓瘡的高發(fā)部位。

2 小 結(jié)

在手術(shù)全過(guò)程中, 患者的行為和能力受到限制,許多問(wèn)題無(wú)法感知和發(fā)現(xiàn)，需要手術(shù)室護(hù)士去觀察、學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不同的問(wèn)題采取相應(yīng)的護(hù)理措施。筆者認(rèn)為，手術(shù)獲得性壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵點(diǎn)除了尋找適合手術(shù)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表以識(shí)別出高危人群外，如何提高手術(shù)患者皮膚彈性，增強(qiáng)抗壓力的同時(shí)減少摩擦力，以降低手術(shù)獲得性壓瘡發(fā)生率，是我們手術(shù)室護(hù)士可以研究的方向。