血液透析患者低血壓的護理

李雪蓮

（廣西百色市西林縣人民醫(yī)院，廣西 百色 533599）

血液透析(hemodialysis，HD)是慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一[1]。除此之外，還在不同原因所引起的其他病癥中廣泛應(yīng)用，比如急性多器官功能衰竭、急性壞死性胰腺炎、高鉀血癥、嚴重外傷等。能夠有效地緩解患者癥狀，延續(xù)患者的生命，同時也是搶救腎功能衰竭患者的有效治療方式。出現(xiàn)低血壓是透析患者在進行血液透析中經(jīng)常發(fā)生的的急癥之一。低血壓癥狀出現(xiàn)很快，對患者進行透析的效果有著極大影響，比如使患者透析治療中斷或治療長度上的中斷。透析低血壓是指與透析治療相關(guān)的低血壓，可以出現(xiàn)在血液透析中或者透析治療剛結(jié)束后，并伴有低血壓的癥狀。血液透析低血壓的癥狀，如頭暈、打哈欠、心慌、面色蒼白、出汗、視力迷糊、聲音嘶啞、脈搏加速。嚴重者可出現(xiàn)黑朦、嘔吐、呼吸困難、心絞痛、胸腹痛、肌肉痙攣、意識喪失或者嚴重心律失常。透析低血壓的發(fā)生機制就是血容量一段時間內(nèi)減少，導(dǎo)致的血壓下降。能夠?qū)ρ和肝龌颊叱霈F(xiàn)低血壓的原因和出現(xiàn)癥狀進行正確了解，對病人的治療過程與恢復(fù)效果都有極高的臨床意義。

1 臨床資料

選取2018年10月至2019年10月我院收治的50例透析患者作為觀察對象，男性患者28例，女性患者22例。患者的年齡在13～72歲之間，平均（41.4±4.8）歲?；颊咧刑悄虿∧I病6例，慢性腎炎34例，高血壓腎病2例，狼瘡性腎病1例，梗阻性腎病4例，多囊腎1例，高尿酸腎病2例。每周行規(guī)律性透析為兩到三次，每次3～4.0小時，其中發(fā)生低血壓癥狀患者26例，占患者總?cè)藬?shù)的52%。

2 病癥病因

2.1 有效循環(huán)血容量不足

2.1.1 透析早期低血壓

年老體弱及血流動力學(xué)穩(wěn)定性較差的患者容易出現(xiàn)透析早期低血壓[2]。主要臨床癥狀表現(xiàn)為頭暈、嘔吐、胸悶、惡心、呼吸急促等，病癥嚴重的患者者可能出現(xiàn)一過性昏厥、呼吸困難、二便失禁等。出現(xiàn)透析早期低血壓的原因主要是體外的循環(huán)血流量驟然上升，而患者的血管收縮反應(yīng)性低，因此出現(xiàn)有效循環(huán)的血容量不足。

2.1.2 透析中后期低血壓

長期透析的患者容易出現(xiàn)透析中后期低血壓，在臨床上會出現(xiàn)頭暈、惡心、呼吸急促等等早期癥狀，在這基礎(chǔ)上還會出現(xiàn)腰背乏力、四肢抽搐、劇烈性的腹痛等癥狀，如果搶救不及時，嚴重的會心臟驟停并猝死。這種情況發(fā)生是因為在血液透析過程中所除去的液體來自于血漿，隨后液體從組織間隙進入血管系統(tǒng)，以補充血漿的容量，這個過程會造成血漿滲透壓低于組織間液，血漿再充盈速度變緩[3];如果患者有體重增加的情況，其超濾速度也會相應(yīng)地加快，血漿的再充盈時間也會出現(xiàn)不足，從而使有效血容量減少出現(xiàn)低血壓。

2.1.3 透析液鈉濃度過低

透析液鈉濃度過低是指其鈉濃度低于血漿，從而導(dǎo)致透析回流的血液滲透壓低于周圍組織滲透壓，水分在進入組織后需要維持滲透壓平衡，因而致使有效循環(huán)血量減少出現(xiàn)低血壓。

2.1.4 透析過程中進食

患者在透析過程中如果進食，會使迷走神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致胃腸道血管舒張[4]，消化系統(tǒng)血流量增加，有效循環(huán)血量減少引發(fā)低血壓。

2.1.5 營養(yǎng)不良或貧血

透析所脫離的水分是血管內(nèi)的水分，血管外的水要轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)才能夠脫離，這一過程是需要時間的。如果病人的營養(yǎng)狀況差，營養(yǎng)不良和貧血，血漿蛋白低則會影響水分的轉(zhuǎn)移，在透析的4個小時里血管里的水分相對是不足的也會出現(xiàn)低血壓。

2.2 心功能減退

患者由于水鈉潴留、高血壓、貧血及尿毒癥毒素等的作用，經(jīng)常會出現(xiàn)左室肥大的現(xiàn)象，這會導(dǎo)致患者左室舒張功能不良，舒張期充盈減少，舒張容積下降，心輸出量減少[5]，出現(xiàn)低血壓。還有的患者血管功能出現(xiàn)失調(diào)，特別是老年患者、糖尿病患者等，會出現(xiàn)血管收縮障礙。而在透析除水過程中血容量會減少，此時如果血管收縮障礙，就會引發(fā)低血壓。

2.3 自主神經(jīng)功能絮亂

血液透析患者非常容易發(fā)生自主神經(jīng)功能絮亂。其原因主要是超濾后期交感神經(jīng)張力降低從而引起血管反應(yīng)性降低，超濾過快會引發(fā)低血壓。

2.4 降壓藥物應(yīng)用不當

有些患者在進行血液透析期間沒有對其血壓進行嚴密的監(jiān)測，當患者高血壓已經(jīng)得到降低后醫(yī)生沒有對其用藥的量，用藥方式進行適當調(diào)整，患者在透析之前正常服藥就會降低血容量減少時血管的收縮性減小，因而在透析過程中出現(xiàn)低血壓，此外在透析之后還可能出現(xiàn)直立性低血壓。

2.5 其他因素

患者在透析前身體狀況差，比如睡眠不足，飲食攝入量不足等會導(dǎo)致低血壓，除此之外精神緊張使得神經(jīng)反射減弱也會導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓。另外在進行血液透析過程中，如果血液回路連接處漏血等情況導(dǎo)致患者出血[6]，也會引發(fā)低血壓。

3 處理方式

3.1 緊急處理

在透析過程中，血壓低于90/60mmHg和血壓下降幅度大于30mmHg，就稱為透析低血壓?；颊咴谘和肝鲞^程中出現(xiàn)低血壓后，應(yīng)及時進行吸氧治療，必要時可以補充10%氯化鈉10ml和50%葡萄糖40ml靜推，也可以給予生理鹽水100ml至200ml靜脈點滴。若癥狀不改善，降低超濾速度，減少脫水量。甚至停止透析脫水，必要時下機。需要注意的是，低血壓癥狀持續(xù)時間短的患者可以使用加強劑維持血壓;而低血壓癥狀嚴重，持續(xù)時間長的患者，應(yīng)當立即中斷治療。

3.2 常規(guī)處理

在血液透析期間，醫(yī)護人員要嚴格管理患者攝入水量。因為脫水是血液透析中的關(guān)鍵問題，低血壓常發(fā)生在透析超濾量設(shè)置過多，見于透析間期攝水過多或干體重設(shè)置過低，這種情況通過控水、上調(diào)干體重、增加透析次數(shù)來減少超濾量，就可以糾正透析過程中低血壓。醫(yī)護人員需要結(jié)合患者自身情況，為患者制定飲食計劃和生活計劃，幫助患者控制體重，并實施合理的護理方式。

4 護理方式

4.1 一般護理

4.1.1 改善心功能

改善心臟功能就是保證患者的營養(yǎng)素有良好的狀態(tài)，并及時對其因相關(guān)病癥所引起的高血壓進行治療，比如冠心病、心包炎等病癥所引起的高血壓[6]，這樣能夠幫助醫(yī)護人員掌控患者病情并實施相應(yīng)的應(yīng)對措施。常規(guī)的做法是先進性簡單的超濾，隨后進行血液透析。

4.1.2 選擇透析器材

選擇透析器材是要結(jié)合患者自身情況進行使用的。透析器的透析膜需要具有所需的生物兼容性，例如：血仿膜、聚砜膜等[7]。有的患者會對透析器的消毒劑過敏，這時候就要選擇其他的消毒劑代替。還有的患者有低鈣血癥，就應(yīng)當選用高鈣透析液進行血液透析，一方面能夠滿足正常透析需求，另一方面還可調(diào)整患者血鈣，使其達到正常標準。此外還要根據(jù)患者血壓進行透析器的調(diào)整。

4.1.3 提高透析液鈉濃度

有一些患者心功能不穩(wěn)定或是基礎(chǔ)血壓低，在進行血液透析時要選用高納透析液，并在患者透析前兩到三個小時將鈉離子調(diào)到140～160mmol/L，隨后在透析結(jié)束前一小時調(diào)到正常水平，從而防止患者在透析期間因為口渴而增加水分的攝入，導(dǎo)致體重增加。

4.2 飲食護理

患者飲食不合理，生活習慣差是血液透析引發(fā)低血壓癥狀的原因之一，因此護理人員對患者要做好宣教工作，指導(dǎo)患者在生活中要規(guī)律作息，健康飲食。此外醫(yī)護人員可以根據(jù)患者病情為其制定飲食計劃和作息，鍛煉方案，幫助患者保持身體狀態(tài)，以避免在血液透析過程中出現(xiàn)低血壓的情況。

在透析期間，醫(yī)護人員要指導(dǎo)患者調(diào)整自身身體狀態(tài)，保證身體吸收足夠的營養(yǎng)。有貧血癥狀的患者需要多攝入優(yōu)質(zhì)的動物蛋白質(zhì)，結(jié)合促紅細胞生成素能夠有效地減少貧血癥狀。在透析的過程中需要使用白蛋白、血漿和濃縮紅細胞[8]，能夠幫助患者增加血漿的滲透壓。對于長期進行血液透析的患者，必要時l靜脈滴注5%GS250ml＋參附注射液40ml[9]。有些透析患者經(jīng)濟困難，不能進行充分的血液透析。對于這類患者護理人員要監(jiān)督控制其水分和鹽分的攝入，防止在透析過程中出現(xiàn)脫水量過多的情況，對于在透析期間體重增加幅度大的患者需要增加其透析時間和次數(shù)。

4.3 心理護理

進行血液透析的患者因為長時間的患病，病情反復(fù)發(fā)作等狀況，會產(chǎn)生焦慮、悲觀等情緒。護理人員應(yīng)根據(jù)患者的情況進行相應(yīng)的心理護理?；颊咴谶M行透析過程中時，經(jīng)常會產(chǎn)生焦躁不安，害怕的情緒，這時候護理人員要對患者的心理狀況進行及時了解、掌握。針對患者自身的情緒對其身心進行開導(dǎo)，安慰患者不要害怕，緩解患者緊張情緒。此外，針對患者的恐懼心理，護理人員要及時為患者解惑答疑，將透析的原理及注意事項向患者說明。護理人員要耐心解答患者問題，并對其進行肯定和鼓勵。

進行血液透析的患者病情較為嚴重，經(jīng)常會出現(xiàn)心理壓力大，負擔重，精神狀況不好等情況。護理人員要增加對患者的陪護時間，減少患者心理負擔。此外護理人員在開導(dǎo)患者時需要結(jié)合患者的狀態(tài)，對于悲觀情緒嚴重的患者要順應(yīng)其心思進行開導(dǎo)，告知患者不配合治療的情況的嚴重后果，并注意態(tài)度的把控。醫(yī)院需要為患者保持溫馨、安靜的環(huán)境，減少患者的心理壓力給患者安靜的休息環(huán)境，護理人員要主動與患者交流，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解其不良情緒。

一些患者由于長期的透析治療，悲觀情緒嚴重，護理人員要多用言語去迎合患者的想法，使其心態(tài)能夠積極起來。此外要與患者家屬進行溝通，建議家屬多與患者進行交流，給予患者關(guān)愛，防止患者因為情緒影響引產(chǎn)效果。對其消極悲觀的負性心理以親切的言語和友善的態(tài)度進行安慰，從而加強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，或應(yīng)用疏泄方法使患者傾訴其不良情緒，從而解脫于焦慮的困境。護理人員應(yīng)通過適當?shù)姆绞阶尰颊呒覍倭私饣颊叩牟∏榧靶睦頎顟B(tài)，并鼓勵其家屬采用各種有效方式對患者表達關(guān)懷、愛意及支持，進而穩(wěn)定患者情緒，使其安心治療，從而將親情在心理護理中的重要作用發(fā)揮至最大。

4.4 用藥護理

對于在透析前就有低血壓的患者，護理人員需要減少其減壓藥的服用量，盡量避免服用；對于高血壓的患者要嚴格遵循醫(yī)囑給藥，并密切監(jiān)測患者的血壓情況，在這個基礎(chǔ)上配合低溫透析，增加患者心血管的穩(wěn)定程度[10]。

4.5 后期護理

護理人員在血液透析的過程中要注意對患者病情進行監(jiān)測，做好檢查工作并定期對其生命體征進行觀察。如果出現(xiàn)低血壓等異常情況要及時采取相應(yīng)措施，防止病情惡化。如果患者出現(xiàn)低血壓的先兆癥狀，如打哈欠、視線模糊、抽搐等，要及時采取預(yù)防措施。對于透析器材，護理人員要嚴格進行檢查，防止在透析過程中出現(xiàn)出血情況，在透析結(jié)束后要讓患者先靜坐，隨后緩慢地起身，以防出現(xiàn)直立性低血壓。

5 討 論

低血壓是血液透析中常見的副作用之一，發(fā)生率為25～50%，當前醫(yī)學(xué)上無法完全進行消除。為了減少低血壓發(fā)生，避免因為低血壓而造成的透析血流量不足、腎臟血流量減少、透析中斷等后果，需要做好護理措施。本次研究的50例患者透析時低血壓發(fā)生率在52%，略高于平均值。接受合理的護理治療后患者的低血壓癥狀有大幅度的緩解，效果明顯。本院也將繼續(xù)加強相關(guān)方面的研究，給患者帶來更好的治療效果。