試論緊急救治規(guī)則的缺陷與完善

摘 要：現(xiàn)行緊急救治法律規(guī)則使得醫(yī)師履行緊急救治義務(wù)存在諸多困境，如緊急情況的判定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一、近親屬范圍以及順位未明確、醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字制度爭議較大。為讓醫(yī)師在緊急情況下能夠順利履行救治義務(wù)，從而更好地保護(hù)患者的知情同意權(quán)和生命健康權(quán)。有必要對現(xiàn)行緊急救治規(guī)則進(jìn)行完善，對緊急情況的判定標(biāo)準(zhǔn)、對近親屬的范圍和順位等相關(guān)問題加以明確。

關(guān)鍵詞：緊急救治;知情同意權(quán);法律完善

有關(guān)緊急救治的重要規(guī)則主要規(guī)定于《中華人民共和國民法典》（后文簡稱“《民法典》”）、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》中。《侵權(quán)責(zé)任法》第一千二百二十條：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。由此可見，醫(yī)師實施緊急救治義務(wù)的適用條件有三：一是存在生命垂危等緊急情況，二是不能取得患者或者其近親屬意見，三是得到醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。其后，《最高人民法院關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（后文簡稱“《解釋》”）第十八條進(jìn)一步細(xì)化了“不能取得近親屬意見”的情形，羅列了五種具體情形：“（一）近親屬不明的;（二）不能及時聯(lián)系到近親屬的;（三）近親屬拒絕發(fā)表意見的;（四）近親屬達(dá)不成一致意見的;（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形”，為實踐指明方向。但在實踐中仍存在法律法規(guī)適用的爭議問題。第一，緊急情況的表述不統(tǒng)一;第二，近親屬的范圍和順位尚未明確;第三，醫(yī)療負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)制度設(shè)計與緊急救治的目的存在沖突;第四，緊急救治的免責(zé)判斷標(biāo)準(zhǔn)模糊，醫(yī)療機構(gòu)權(quán)益保障機制缺位。

一、緊急情況的界定

i.問題的提出。醫(yī)師實施緊急救治的前提是存在緊急情況。目前我國涉及緊急救治權(quán)的相關(guān)法律法規(guī)中，對緊急情況的表述并不統(tǒng)一?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф俣畻l規(guī)定的緊急情況要求患者達(dá)到生命垂危的危險級別。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條則將緊急情況的級別規(guī)定為急危。[1]而在國家衛(wèi)計委辦公廳頒布的《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》文件中，不僅要求急救人員對急危重傷病人、瀕危病人和危重病人進(jìn)行緊急救治，還在第二章中將嚴(yán)重影響病人自身舒適感的主訴，如具有嚴(yán)重疼痛的病人納入醫(yī)師緊急救治的范圍中。相較于《民法典》規(guī)定的生命垂危等緊急情況而言，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》對緊急情況的范圍劃定，不僅包括對患者生命、健康帶來的損害，還將難以承受之巨大疼痛等情形納入緊急情況的范圍。

ii.國內(nèi)學(xué)說。對緊急情況的判斷主要有以下兩種學(xué)說：第一種學(xué)說主張醫(yī)療緊急情況應(yīng)當(dāng)同時具備“生命的重大危險性”和“時間上的緊迫性”兩個成立要件，即患者的生命面臨重大危險性，醫(yī)師不及時救治患者將會帶了嚴(yán)重的后果。[2]第二種學(xué)說則主張“不利因素比較說”，即通過不利因素的比較來對醫(yī)療緊急狀態(tài)作出認(rèn)定，對救治行為本身的內(nèi)在危險性與患者不立即接受救治產(chǎn)生的危險性進(jìn)行對比。2若前者危險程度明顯低于后者，則該救治行為的危險程度可以忽略不尊重患者意思自治帶來的不合理性，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定屬于醫(yī)療緊急情況。若前者危險程度明顯高于后者，則不屬于醫(yī)療緊急救治情況，醫(yī)師不應(yīng)當(dāng)行使緊急救治權(quán)。

第一種學(xué)說僅將生命面臨重大危險性和時間上的緊迫性作為緊急情況的構(gòu)成要素，強調(diào)對生命造成的重大危險性，忽略了尚未對生命造成重大危險，但不立即實施緊急救治極有可能對患者健康造成其他不利后果的情形，如終身殘疾、嚴(yán)重后遺癥，不利于對生命健康權(quán)的保護(hù)。第二種觀點則賦予醫(yī)師一定自由裁量權(quán)，即醫(yī)師可以根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)靈活判斷患者是否處于緊急情況，是否需要犧牲知情同意權(quán)來保護(hù)生命健康權(quán)。這樣既可以擴大醫(yī)師履行緊急救治義務(wù)的范圍，又可以更好地保護(hù)患者的生命健康權(quán)。兩種學(xué)說都將時間上的急迫性和嚴(yán)重后果視為緊急情況的構(gòu)成要素，而第二種學(xué)說更符合醫(yī)師治病救人的職責(zé)，也更符合緊急救治的立法目的。

iii.擴大緊急情況的范圍?；卺t(yī)療行為的專業(yè)性和復(fù)雜性，法律法規(guī)不可能將所有緊急情況的臨床表現(xiàn)無遺巨細(xì)地羅列出來，只能對緊急情況的構(gòu)成要素進(jìn)行抽象概括。明確將可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾等情況納入緊急情況的概念中，擴大醫(yī)師履行救治義務(wù)的范圍，以達(dá)到治病救人的根本目的。因此，緊急情況下賦予醫(yī)師一定自由裁量權(quán)，對以下兩個特征進(jìn)行判斷：一是時間上的急迫性，二是可能造成不可挽回的嚴(yán)重后果。本文主張將緊急情況界定為：“即一旦錯過治療時間，可、能造成殘疾、嚴(yán)重后遺癥甚至危及生命等無法挽回的嚴(yán)重后果”。

二、近親屬范圍和順位

i.問題的提出。醫(yī)師在實施緊急救治的過程中往往涉及手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等手段?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條中明確規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施”?；颊咴诰o急情況下大多已經(jīng)處于昏迷、休克等不能表達(dá)自己意愿的狀態(tài)中，此時便需要患者近親屬代理患者行使知情同意權(quán)。為此，《解釋》第十八條第一款進(jìn)一步對“不能取得患者近親屬意見”細(xì)化了五種情形，但并未明確近親屬范圍和順位，使得醫(yī)師在緊急情況下履行救治義務(wù)存在一定阻礙。

ii.明確代理患者行使知情同意權(quán)的近親屬范圍和順位。中國社會歷代都是以家庭為社會基本單位，以家族利益至上，家庭成員之間相負(fù)幫助義務(wù)。隨著時間的推移，逐漸從古代社會的大家庭轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代社會規(guī)模較小的家庭。醫(yī)療行為結(jié)束后，患者可能還需住院治療，出院后還可能需要定期復(fù)健才能完全康復(fù)。在整個治療和康復(fù)的過程中，與患者最為親密的家庭成員則需要承擔(dān)起來自經(jīng)濟和精神上的壓力。[3]加之，家庭成員與患者朝夕相處，對其成長歷程、生活習(xí)慣以及價值觀念比較熟悉。相比于其他未生活在一起的近親屬而言，更了解患者本人的經(jīng)濟情況和價值取向。因此，筆者認(rèn)為在緊急情況下，由家庭成員代理患者行使知情同意權(quán)，更符合我國家庭文化和社會現(xiàn)象，也更能有效保障患者的合法權(quán)益。

《民法典》第一千零五十四條第三款明確規(guī)定“配偶、父母、子女和其他共同生活的近親屬為家庭成員”。然而，同一順位參與醫(yī)療決定的主體越多越可能出現(xiàn)意見僵持的局面，明確家庭成員的順位有利于提高醫(yī)療機構(gòu)工作效率。首先，配偶應(yīng)為第一順位代理人。配偶之間享有共同財產(chǎn)和權(quán)利，對彼此負(fù)有法律義務(wù)。相比于其他家庭成員，配偶與患者關(guān)系最為緊密，更能了解患者本人的真實意愿，所以將其列為第一順位。其次，父母和成年子女為第二順位代理人。雖然現(xiàn)在社會以小家庭為生活單位，但是患者與父母和成年子女之間有血緣關(guān)系，在生活中對彼此負(fù)有照看、贍養(yǎng)的義務(wù)，對患者的生活方式和價值取向也有一定程度的了解，應(yīng)將父母和成年子女列為共同第二順位。最后，其他與患者共同生活的近親屬為第三順位代理人。其他與患者共同生活的近親屬與患者共同生活，在住院后可能需承擔(dān)起照顧患者的義務(wù)，但對于前兩個順位的近親屬而言，親密度和承擔(dān)的義務(wù)程度較輕，故為第三順位。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)以患者的真實意愿為基礎(chǔ)，綜合考量患者最大利益原則，建議對家庭成員順序規(guī)定如下：“完全民事行為能力人無事先委托代理人或委托的代理人拒絕代理行使同意權(quán)的，由以下完全民事行為能力人依此代理行使知情同意權(quán)：（一）配偶;（二）父母、子女;（三）其他共同生活的近親屬。無法獲知意見或在合理時間內(nèi)意見無法統(tǒng)一的，順延至下一順位”。

三、醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字制度

i.問題的提出?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》中對醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字制度進(jìn)行了細(xì)化。[4]在不能取得患者或其近親屬意見的緊急情況下，醫(yī)師只能在通過醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后，才可實施救治行為。不難理解立法者設(shè)置簽字制度的目的是為了減少醫(yī)療機構(gòu)搶救患者的法律風(fēng)險。但緊急救治行為導(dǎo)致患者損害或出現(xiàn)后續(xù)糾紛，醫(yī)療機構(gòu)作為損害結(jié)果的承擔(dān)者，[5]可能在緊急救治行為的批準(zhǔn)上存在一定的利益沖突。并且醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人并非都具備一定醫(yī)療背景，或者其所從事的醫(yī)療專業(yè)可能與緊急情況下處理的疾病專業(yè)不匹配。此類情況下，仍將緊急救治的啟動權(quán)交由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人，可能增加錯誤判斷的風(fēng)險，難免不對批準(zhǔn)程序的專業(yè)性提出質(zhì)疑。因此，在緊急救治的情況下，由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)制度在一定程度上不利于患者合法權(quán)益的保護(hù)，存在弊端。

ii.引入監(jiān)督機構(gòu)。權(quán)利必須受到監(jiān)督，才能保證行使程序的正當(dāng)性。為避免醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)其社會責(zé)任而逃避簽字或拖延簽字，對醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字與否的決定也應(yīng)當(dāng)設(shè)置中立的監(jiān)督機構(gòu)。為確保醫(yī)療機構(gòu)在緊急情況下對應(yīng)當(dāng)簽字搶救的患者施以醫(yī)療行為，履行醫(yī)療機構(gòu)治病救人的職能，也能更好地對患者的生命健康權(quán)進(jìn)行保護(hù)。本文認(rèn)為，該監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)代表、法律代表以及醫(yī)學(xué)倫理委員會組成中立的第三方。一方面，醫(yī)方代表對該院醫(yī)療水平有所了解，可以對緊急情況是否具有處理能力以及能力大小進(jìn)行闡釋。另一方面，法律代表和醫(yī)學(xué)倫理委員會對醫(yī)療機構(gòu)緊急情況簽字搶救與否的法律依據(jù)和倫理依據(jù)進(jìn)行審查，督促醫(yī)療機構(gòu)及時、正確作出反應(yīng)。既是對患者生命健康權(quán)進(jìn)行保護(hù)，又是對醫(yī)療機構(gòu)的一種保護(hù)。

四、結(jié)語

綜上所述，我國《民法典》沿襲了《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)師行使緊急救治的相關(guān)內(nèi)容，但尚未確立緊急情況判斷標(biāo)準(zhǔn)，對近親屬的范圍、順位也未進(jìn)一步予以明確。不僅不利于醫(yī)師履行緊急救治義務(wù)，還可能損害患者重大利益。因此，有必要在現(xiàn)行立法的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加以完善。完善具體意見如下：（1）擴大緊急情況適用標(biāo)準(zhǔn)，將殘疾、嚴(yán)重后遺癥等其他嚴(yán)重情況也納入緊急情況范圍，對患者生命健康權(quán)進(jìn)一步的保護(hù);（2）明確家庭成員再緊急情況下代理患者行使知情同意的權(quán)利，并進(jìn)一步明確順位;（3）引入對醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字制度進(jìn)行完善。

注 釋

[1] 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條 對急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治;不得拒絕急救處置。

[2] 夏蕓.醫(yī)療事故賠償法——來自日本法的啟示[M].北京：法律出版社，2007.39.

[3] 曾言. 醫(yī)療告知中的患者家屬醫(yī)療決定權(quán)探析[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版）， 2009（03）：41-43.

[4] 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施。

[5] 《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

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本文是湖南省教育廳重點項目“醫(yī)療糾紛調(diào)解合意保障機制研究”（18A075）

湖南省社科基金項目“醫(yī)療糾紛調(diào)解自愿合意概念及其形成模式研究”（18JD68）的階段性成果之一。

作者簡介：陳瑩祥（1995-），女，漢族，湖南長沙市人，學(xué)生，全日制研究生，單位：湘潭大學(xué)法學(xué)院法學(xué)理論專業(yè)，研究方向：法學(xué)理論