強(qiáng)直性脊柱炎的藥物治療

夏金兵 張群群 劉妍

【摘要】強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病，具體原因不明，主要侵犯脊柱并可累及周?chē)P(guān)節(jié)，隨著疾病進(jìn)展，后期可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。雖然疾病本身為無(wú)法治愈性疾病，但是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可以有效預(yù)防后期出現(xiàn)的脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。本文對(duì)AS目前的治療現(xiàn)狀及藥物及進(jìn)行分析綜述。

【關(guān)鍵詞】強(qiáng)直性脊柱炎;依從性;藥物治療;治療現(xiàn)狀

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）11-0286-01

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種目前無(wú)法根治的慢性自身免疫性疾病，骶髂關(guān)節(jié)通常為最早累及的關(guān)節(jié)，臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛及僵硬，早期可不被重視，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)腫脹疼痛及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生關(guān)節(jié)脊柱的強(qiáng)直和畸形。早診斷、早治療可以有效的改善預(yù)后，預(yù)防關(guān)節(jié)及脊柱畸形，減少致殘率，提高患者的日常生活質(zhì)量。本文綜述了AS的治療進(jìn)展及患者對(duì)治療藥物的依從性。

1 非甾體抗炎藥（NSAIDs）

NSAIDs是一類(lèi)不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，是目前治療AS的首選一線藥物，可迅速改善患者的關(guān)節(jié)和脊柱疼痛、緩解晨僵以及改善脊柱功能，減少關(guān)節(jié)疼痛及腫脹。非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥可分為非選擇性的環(huán)氧化物酶1（COX-1）抑制劑和選擇性的環(huán)氧化物酶2（COX-2）抑制劑。目前全世界總?cè)藬?shù)中每天大約有三千萬(wàn)人在使用NSAIDs。在用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整[1]。同時(shí)隨著這類(lèi)藥物使用的增多，他們?cè)谥委熯^(guò)程中的用藥安全問(wèn)題也越來(lái)越受到臨床上藥師、醫(yī)師、患者及政府部門(mén)的很多關(guān)注，引起全社會(huì)的重視。長(zhǎng)期口服這類(lèi)藥物的患者中，大約有0.1～0.25的病人發(fā)生胃腸道潰瘍，其中有小部分的患者能夠出現(xiàn)嚴(yán)重的比如出血或穿孔等并發(fā)癥。

NSAIDs能明顯干擾血壓，使平均血壓上升。另有報(bào)道，服用羅非昔布18個(gè)月后，患者發(fā)生心腦血管事件，如腦中風(fēng)及心臟病發(fā)作的相對(duì)危險(xiǎn)性增加了。其他還可出現(xiàn)肝臟、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等相關(guān)副作用。特別是默沙東公司于6年前的10月宣布主動(dòng)從全球市場(chǎng)撤回羅非昔布（商品名：萬(wàn)絡(luò)），NSAIDs不良反應(yīng)也收到越拉越多的關(guān)注。

2 慢作用抗風(fēng)濕藥物

慢作用藥也稱(chēng)改善病情及病程藥（DMADs），西方國(guó)家已將慢作用藥廣泛用于治療AS，慢作用藥的療效被國(guó)內(nèi)及國(guó)外各國(guó)風(fēng)濕病學(xué)專(zhuān)家的認(rèn)可。其中柳氮磺吡啶被用作治療AS的首選慢作用藥物，通常需與激素、NSAIDs等聯(lián)合應(yīng)用，雖然在應(yīng)用中可取得一定療效，但常常能引起較嚴(yán)重毒副作用，如胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、胃痛及肝腎功能受損，也常出現(xiàn)皮疹、脫發(fā)、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，并且價(jià)格相對(duì)昂貴，也不符合中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的當(dāng)前國(guó)情，所以在臨床上一定程度上限制該藥物的長(zhǎng)期使用。

來(lái)氟米特（LEF）在臨床上也為常用的藥物，屬于免疫抑制劑，具有抗細(xì)胞的增殖活性作用，也具有較好的控制關(guān)節(jié)炎的作用，藥效持續(xù)穩(wěn)定[2]，能夠有效的抑制淋巴細(xì)胞的嘧啶合成及二氫乳氫酸脫氫酶的相應(yīng)活性，從而影響淋巴細(xì)胞的嘧啶合成途徑，因此能起到特異性的免疫調(diào)節(jié)作用，具有較強(qiáng)的特異性，可以對(duì)炎性細(xì)胞及中性粒細(xì)胞產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的抑制作用，因而其藥效穩(wěn)定持久[3]將影響關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞的合成、釋放，從而減少基質(zhì)降解;并且該藥物能明顯抑制蛋白酪酸酶活性作用，從而使T細(xì)胞增殖阻斷，在AS治療中，采用LEF和SASP聯(lián)合方案，可以使疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)肌腱的癥狀得到有效緩解，但主要是對(duì)外周關(guān)節(jié)明顯，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)及中軸關(guān)節(jié)的功能改善不顯著。

沙利度胺具有雙重免疫調(diào)節(jié)性的作用，也屬于慢作用免疫抑制劑，可使炎癥細(xì)胞因子作用有效抑制，調(diào)節(jié)免疫功能，作用機(jī)制有：①鎮(zhèn)靜止痛。②免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用。一項(xiàng)研究的表明[4]，沙利度胺能夠有效抑制腫瘤壞死因子-α生成，選擇性的發(fā)揮免疫抑制劑刺激作用，同時(shí)促進(jìn)免疫應(yīng)答，刺激T淋巴細(xì)胞并降低黏附因子活性，對(duì)難治性AS患者能夠有顯著的治療效果。但有嗜睡及外周神經(jīng)的副作用。陳靜等的一項(xiàng)研究結(jié)果[5]提示，與空白對(duì)照組相比，沙利度胺能使活動(dòng)性AS的臨床緩解率顯著提高，但對(duì)于改善BASDAI、BASFI和相對(duì)的次要結(jié)局指標(biāo)方面，沙利度胺不能發(fā)揮出明顯的效益。并且在安全性指標(biāo)方面的研究發(fā)現(xiàn)，沙利度胺因不良反應(yīng)和總體退出試驗(yàn)的發(fā)生率明顯較高。

3 正清風(fēng)痛寧

正清風(fēng)痛寧具有活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕和消腫止痛的作用，它的主要成分是鹽酸青藤堿，目前有注射液及其緩釋片兩種劑型。研究顯示，正清風(fēng)痛寧具有抗炎和免疫抑制的作用[6]。李照霞[7]觀察了49例正清風(fēng)痛寧治療AS的效果，顯示在傳統(tǒng)的甲氨蝶玲、柳氮磺吡啶的治療基礎(chǔ)上加用正清風(fēng)痛寧緩釋片能有效緩解AS患者的臨床特征，藥物安全性較其它藥物要高，并能提高患者的生活及生存質(zhì)量。

4 抗腫瘤壞死因子α（TNF-α）治療

目前在我國(guó)批準(zhǔn)上市的用于治療AS的TNF-α拮抗劑主要包括：英夫利西單抗（infliximab）、依那西普（etanercept）和阿達(dá)木單抗（adalimumab）。此類(lèi)藥物可有效緩解患者的疼痛，延緩影像學(xué)進(jìn)展。依那西普能與TNF-α結(jié)合，并且兩者的結(jié)合具有可逆性，可以競(jìng)爭(zhēng)性的抑制TNF受體位點(diǎn)與TNF-α的結(jié)合，推薦用法為：25mg，皮下注射，每周2次;或50mg，皮下注射，每周1次，兩種治療方法對(duì)AS的療效相近。英夫利西單抗是人-鼠嵌合的單克隆抗體，其治療AS的推薦用法為單克隆抗體：5mg/kg，首次注射后的第2周和第6周重復(fù)注射相同劑量，此后相同劑量的注射在每6周進(jìn)行，阿達(dá)木單抗也是抗TNF-α抗體，是全人源化的特異性單克隆抗體，用法為皮下注射，推薦劑量為40mg，每2周1次。

此類(lèi)藥物的安全性較好，不良反應(yīng)較少，尤其是對(duì)于盡早使用和長(zhǎng)期維持的患者來(lái)說(shuō)保護(hù)效應(yīng)更佳。由于療效顯著，此類(lèi)藥物被越來(lái)越多的患者使用，但是由于價(jià)格較高，仍不能廣泛普及并長(zhǎng)期應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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