神經(jīng)肌肉關節(jié)促進法下肢-骨盆模式對腦卒中患者下肢功能的影響

丁江浩 楊衛(wèi)遠 羅鴻波 陳宇鑫 朱妃玲

[摘要] 目的 探討神經(jīng)肌肉關節(jié)促進法中下肢-骨盆模式對腦卒中偏癱患者下肢功能、平衡及步行能力的影響。方法 方便選取2017年1月—2019年6月在該科住院治療的腦卒中患者70例，隨機分成觀察組35例，對照組35例，對照組進行常規(guī)康復治療，觀察組在對照組基礎上增加NJF下肢-骨盆模式訓練，共治療6周。治療前后采用簡式Fugly-Meyer下肢量表（FMA），Holden功能步行分級（FAC）、Berg平衡量表（BBS）進行評定。結果 干預后觀察組FMA（27.69±3.99）分，高于對照組（21.34±5.97）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-5.225，P<0.05），F(xiàn)AC（3.74±0.74）分高于對照組（3.03±0.82）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.818，P<0.05）。 結論 卒中患者在常規(guī)康復治療中加用NJF下肢-骨盆模式治療可提高下肢功能及步行功能。

[關鍵詞] 腦卒中;神經(jīng)肌肉關節(jié)促進法;下肢;運動功能;行走

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）10（b）-0052-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of lower limb-pelvic model in neuromuscular joint promotion on lower limb function， balance and walking ability of stroke patients with hemiplegia. Methods A total of 70 stroke patients who were hospitalized in the department from January 2017 to June 2019 were convenient selected and randomly divided into 35 cases in the observation group and 35 cases in the control group. The control group received conventional rehabilitation treatment， and the observation group was based on the control group， increased NJF lower extremity-pelvic model training for a total of 6 weeks of treatment. The short-form Fugly-Meyer Lower Extremity Scale （FMA）， Holden Functional Walking Classification （FAC）， and Berg Balance Scale （BBS） were used before and after treatment and to evaluate. Results FMA （27.69±3.99） points in the observation group after intervention were higher than the control group （21.34±5.97）points， the difference was statistically significant（t=-5.225， P<0.05）， and FAC （3.74±0.74）points was also higher than the control group （3.03±0.82） points （t=3.818， P<0.05） Conclusion The addition of NJF lower extremity-pelvic treatment to stroke patients can improve lower extremity function and walking function.

[Key words] Stroke; Neuromuscular joint promotion method; Lower limbs; Motor function; Walking

腦卒中是內(nèi)科常見疾病之一，具有發(fā)病率、病死率和致殘率高的特點[1]。我國腦卒中發(fā)病率約為219/1萬，病死率114.8/10萬，70%～80%患者出現(xiàn)程度不一的下肢功能障礙[2]。對患者的生理和心理造成了不良的影響，也延誤了康復治療的有效時機。是康復治療的重難點之一。神經(jīng)肌肉關節(jié)促進法（neuromuscular joint facilitation，NJF）是在本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）和關節(jié)松動術基礎上發(fā)展而來的運動療法，基于被動-主動-抗阻的訓練方式達到改善肢體功能的目的，在腦卒中患者上肢功能的改善中已取得明顯療效[3]，為論證該技術對腦卒中患者下肢功能是否同樣具有較好的療效，對該院2017年1月—2019年6月收治的70例腦卒中患者進行了分組對比研究，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取在該院康復科住院治療的腦卒中患者70例，診斷符合《中國腦血管疾病分類2015》分類標準[4]，并經(jīng)CT或MRI確診。入選標準：①初次發(fā)病;②病程≤6個月;③能理解并配合指令;④能獨立完成站立至少10 min（可扶持），可坐站轉換，患肢負重達到50%體重以上;⑤下肢Brunnstrom分級Ⅱ級以上;⑥知情同意;⑦該研究經(jīng)該院倫理委員會批準。排除標準：①生命征不穩(wěn)定;②嚴重的高血壓、心肺疾病不能完成訓練任務;③嚴重的骨關節(jié)疾病不能負重;④精神障礙、認知障礙、意識障礙等不能配合治療?；颊甙措S機原則分為對照組與觀察組，對照組中男30例，女5例;年齡22～66歲，平均年齡（53.14±9.78）歲;出血10例，梗死25例。觀察組中男27例，女8例;年齡24～71歲，平均年齡（53.49±10.41）歲，出血17例，梗死18例。兩組患者性別、年齡和疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

對照組進行常規(guī)康復訓練40 min/d，5次/周;觀察組進行常規(guī)康復訓練30 min/d，NJF訓練10 min。5次/周，共6周。

1.2.1? 常規(guī)康復訓練? 根據(jù)患者情況，采取良肢位擺放、被動運動，翻身、轉移、坐起、平衡、站立、行走等常規(guī)康復訓練。

1.2.2? NJF訓練? 選用NJF[5]中的下肢-骨盆模式的4組動作，依據(jù)患者情況，從被動到主動、抗阻運動，每個動作重復3～5次。

①屈曲-內(nèi)收-外旋-骨盆前傾。

被動模式：患者健側臥位，術者站于患者腹側，左手置于膝關節(jié)內(nèi)側，右手置于髂骨棘處，保持髖伸展-外展-內(nèi)旋的姿勢。在動作開始時，左手讓患側髖做被動屈曲-內(nèi)收-外旋的對角線運動，同時右手將骨盆向前傾方向旋轉。

抗阻模式：擺位同被動模式，動作開始時，先對下肢做快速牽張，再引導患者主動做屈曲-內(nèi)收-外旋的動作，術者在運動過程中，左手進行相反方向的抗阻運動，右手將骨盆后傾對抗。

②伸展-外展-內(nèi)旋-骨盆后傾。

被動模式：患者仰臥位，術者站于患側，右手置于膝關節(jié)內(nèi)側做髖屈曲-內(nèi)收-外旋，左手置于髂前上棘，在動作開始時，右手將患側髖關節(jié)做伸展-外展-內(nèi)旋的對角線運動，同時右手將骨盆向后傾方向旋轉。

抗阻模式：擺位同被動模式，動作開始時，先對下肢做快速牽張，再引導患者主動做伸展-外展-內(nèi)旋的動作，術者在運動過程中，左手進行相反方向的抗阻運動，右手將骨盆前傾對抗。

③屈曲-外展-內(nèi)旋-骨盆前傾。

被動模式：患者仰臥位，術者站于患側，右手環(huán)抱患側小腿，做伸展-內(nèi)收-外旋擺位，左手置于髂后上棘，動作開始時做屈曲-外展-內(nèi)旋的對角線運動，同時右手將骨盆向前傾方向旋轉。

抗阻模式：擺位同被動模式，動作開始時，先對下肢做快速牽張，再引導患者主動做屈曲-外展-內(nèi)旋的動作，術者在運動過程中，右手進行相反方向的抗阻運動，左手將骨盆后傾對抗。

④伸展-內(nèi)收-外旋-骨盆后傾。

被動模式：患者側臥位，術者站在腹側，左手環(huán)抱患側小腿，保持患者右下肢屈曲-外展-內(nèi)旋位，右手置于髂骨棘，動作開始時做伸展-內(nèi)收-外旋的對角線運動，同時右手將骨盆向后傾方向旋轉。

抗阻模式：擺位同被動模式，動作開始時，先對下肢做快速牽張，再引導患者主動做伸展-內(nèi)收-外旋的動作，術者在運動過程中，左手進行相反方向的抗阻運動，右手將骨盆前傾對抗。

1.3? 觀察指標

兩組患者在治療前、治療6周后由同1位對分組情況不知情的治療師進行評定，采用簡式Fugly-Meyer下肢運動量表（fugly-meyer assessment，F(xiàn)MA）[6]評估下肢運動功能，最低0分，最高34分。Holden功能步行分級（functional ambulation classification， FAC）[7]評估行走功能，最低0級，最高5級。Berg平衡量表（berg balance scale， BBS）[7]評估平衡能力，最低0分，最高56分。

1.4? 統(tǒng)計方法

該次研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

治療6周后兩組患者的FMA、FAC、BBS評分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組FMA、FAC優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1、表2、表3。

3? 討論

腦卒中后下肢功能障礙機制涉及神經(jīng)、肌肉、關節(jié)。作為下肢重要的負重結構，長期的制動使關節(jié)缺乏適當?shù)膽Υ碳ぃP節(jié)軟骨細胞凋亡加快，產(chǎn)生退行性改變[8];同時由于肌張力的增高，關節(jié)囊及周圍滑囊組織易發(fā)生纖維化，破壞了關節(jié)和神經(jīng)系統(tǒng)的正?；瑒訖C制[9]，影響了關節(jié)活動范圍。肌肉由于長時間活動減少，神經(jīng)沖動減少，出現(xiàn)失神經(jīng)營養(yǎng)，下肢肌群廢用性萎縮[10];關節(jié)周圍肌力、本體感覺的不平衡進一步導致關節(jié)的不穩(wěn)定，誘發(fā)了疼痛[11]，繼而對肌肉產(chǎn)生抑制，惡性循環(huán)影響下肢的功能。

NJF結合了PNF和關節(jié)松動術的動作要素，PNF的本體感覺刺激和運動增加了大腦皮層的興奮性，改善運動協(xié)調(diào)性，已在卒中康復中取得良好療效[12];而關節(jié)松動術在減輕關節(jié)疼痛，促進正常關節(jié)囊內(nèi)運動上可彌補PNF的不足，如鄒俊杰等[13]在肩周炎治療中應用PNF結合關節(jié)松動術，治療4周后活動度（35.53±11.92）分，高于單純PNF組（30.33±10.88）分（P<0.05），亦高于單純關節(jié)松動組（30.93±9.74）分（P<0.05），提示PNF和關節(jié)松動術確有互相促進之功。NJF在進行PNF動作同時促進關節(jié)面的滑動，更加貼近關節(jié)的耦合運動學規(guī)律，將神經(jīng)-肌肉-關節(jié)作為一個互相關聯(lián)的整體來看待。故有學者[3]將NJF應用在卒中患者上肢康復中，治療后FMA（40.06±3.32）分、MBI（64.36±4.63）分均高于常規(guī)康復護理組（37.79±3.97）分、（61.72±5.32）分（P<0.05），提示NJF可以提高卒中患者上肢運動功能及ADL能力。該研究將NJF下肢-骨盆模式應用在卒中患者的康復訓練中，干預后觀察組FMA（27.69±3.99）分、FAC（3.74±0.74）分均高于對照組（21.34±5.97）分、（3.03±0.82）分（P<0.05），提示NJF對卒中患者步行能力和下肢功能具有良好療效，其原因可能是下肢-骨盆帶的聯(lián)合訓練增加了核心的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性[14]，并且將訓練技巧延伸到正常行走模式中。但觀察組中平衡功能改善不大，可能是由于該研究中NJF動作均于臥位進行，未能更好地誘發(fā)平衡反應所致，后期可對站立位的NJF動作和具體機制方面進一步研究。

[參考文獻]

[1]? Suwanwela N C， Poungvarin N， Asian Stroke Advisory Panel.Stroke burden and stroke care system in Asia[J].Neurol India，2016，64（Suppl）：S46-S51.

[2]? Wang W， Jiang B， Sun H， et al.Prevalence， incidence， and mortality of stroke in China： results from a nationwide Population-Based survey of 480687 adults[J].Circulation，2017，135（8）：759-771.

[3]? 楊曉靜，趙輝.優(yōu)質(zhì)護理配合NJF療法對腦卒中患者上肢功能康復的影響[J].按摩與康復醫(yī)學，2018，9（19）：72-73.

[4]? 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國腦血管疾病分類2015[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（3）：168-171.

[5]? 霍明，陳立嘉.康復治療技術-神經(jīng)肌肉關節(jié)促進法[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：62-64.

[6]? 靳亞魯，方誠冰，薛娜，等.PNF技術結合立位下健肢抗阻邁步訓練對腦卒中偏癱患者步行功能的影響[J].中國康復，2018，33（1）：11-14.

[7]? 王希瑞，張靜，孫杰，等.可調(diào)節(jié)踝足矯形器配合針灸對腦出血偏癱患者足畸形及步行能力的影響[J].中國康復，2019， 34（10）：518-520.

[8]? 劉富林.手法松解治療肩周炎38例臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2019，13（18）：230-231.

[9]? 付莉莉，蘇標瑞.神經(jīng)松動術結合常規(guī)康復訓練對卒中后不同階段偏癱患者手功能恢復的療效[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2019，14（6）：314-315.

[10]? Holloway TM， McGlory C， McKellar S，et al.A Novel Amino Acid Composition Ameliorates Short-Term Muscle Disuse Atrophy in Healthy Young Men[J].Frontiers in Nutrition，2019， 6：105.

[11]? 袁建，劉華，樊瓊.針灸推拿聯(lián)合軀干本體感覺訓練治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J/OL].當代醫(yī)學，2019（33）：151-152.

[12]? Li Fei，Sun Qi，Shao Xiao-Mei，et al.Electroacupuncture com bined with PNF on proprioception and motor function of lower limbs in stroke patients： a randomized controlled trial[J].Chinese acupuncture & moxibustion，2019，39（10）：1034-1040.

[13]? 鄒俊杰，張偉，孫淋平，等.上肢神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術（PNF）結合關節(jié)松動術治療肩關節(jié)周圍炎的療效觀察[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2018，18（30）：28-29，32.

[14]? 陳鎮(zhèn)城，張新斐，沈威，等.NJF技術對腦卒中后骨盆穩(wěn)定性的影響[J].按摩與康復醫(yī)學，2015，6（2）：18-20.

（收稿日期：2020-07-19）